胸部体格检查(新)

学习目的与要求一、掌握视、触、叩、听诊四种基本方法在胸廓与肺部体格检查中的应用。二、熟悉肺部异常体征的特点与临床意义。第一页，共136页。解剖及生理一、前胸廓

二、后胸廓

三、胸腔

四、气道及肺

五、气体传导通路

第二页，共136页。胸骨柄胸骨剑突十二对肋骨前胸廓胸骨角第三页，共136页。12对肋骨锁骨肩胛骨后胸廓第四页，共136页。气管主支气管支气管主动脉弓心脏胸膜腔胸腔第五页，共136页。气道及肺第六页，共136页。气管主支气管支气管终末支气管呼吸性支气管肺泡管肺泡囊肺泡壁腺泡气体传导通路第七页，共136页。体表标志第八页，共136页。体表标志四角四窝三区七线第九页，共136页。胸骨角louisangle1.相当于气管分叉处2.主动脉弓和第四胸椎的水平3.与第2肋软骨相接4.计算肋骨的重要标志

第十页，共136页。1.成人为70-110°2.矮胖-钝角

3.瘦高-锐角

腹上角costalangle

第十一页，共136页。1.可作为第7、8肋骨水平的标志。2.或相当于第8胸椎水平3.作为后肋骨计算标志肩胛下角第十二页，共136页。计算胸椎的标志其下为胸椎的起点第七颈椎棘突第十三页，共136页。腋窝（左右）-上肢内侧与胸壁相连的凹陷部胸骨上窝-气管居中锁骨上窝（左右）-相当于双肺尖部上部锁骨下窝（左右）-相当于双肺上叶肺尖的下部四陷窝第十四页，共136页。1.肩胛上区（左右）：肩胛岗以上的区域，上叶肺尖的下部2.肩胛下区（左右）：肩胛下角的连线与第十二胸椎水平线之间的区域3.肩胛间区（左右）：两肩胛骨内缘之间的区域三区第十五页，共136页。

1.前正中线

2.锁骨中线（左右）七线第十六页，共136页。3.腋前线（左右）4.腋中线（左右）5.腋后线（左右）七线第十七页，共136页。6.后正中线7.肩胛线七线第十八页，共136页。视诊(Inspection)第十九页，共136页。内容

（一）

胸廓

胸壁

乳房第二十页，共136页。第二十一页，共136页。

胸骨压痛检查法第二十二页，共136页。大致对称前后径小于左右径比率1：1.5

正常胸廓

(NormalShape)

第二十三页，共136页。

胸廓前后径明显小于左右径前后径小于1/2左右径瘦长体型者，见于慢性消耗性疾病、肺结核

扁平胸

Flatchest第二十四页，共136页。第二十五页，共136页。(BarrelChest)胸廓前后径加大与左右径比为1:1前后径增大≈左右径，肋间隙增宽COPD、支气管哮喘发作部分老年、矮胖体型

桶状胸第二十六页，共136页。Pigeonchest

胸廓前后径略大于左右径上下径较短胸骨下端前突胸廓前侧壁凹陷见于佝偻病鸡胸第二十七页，共136页。Funnelchest胸骨剑突下明显凹陷漏斗胸见于佝偻病第二十八页，共136页。

异常前后径

脊柱后凸

Kyphosis

驼背第二十九页，共136页。Lateralcurvatureofspine脊柱侧弯1、胸廓两侧不对称2、肋间隙增宽或变窄3、常见于脊柱结核第三十页，共136页。乳房男性，消瘦病人：乳头平第四肋锁骨中线上女性呈半球形，一、视诊：1、对称性两侧乳房基本对称。一侧乳房明显增大----先天性畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤。一侧乳房明显缩小----发育不全。第三十一页，共136页。2、表观情况皮肤有否红、肿、热、痛？乳房皮肤红肿---乳房的化脓性炎症，乳癌充血水肿应警惕是否特殊型乳癌，即炎性乳癌的可能癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引起癌性栓塞，可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈现“桔皮样”或“猪皮样”改变。3、乳头乳头回缩：自幼发生---发育异常，近期发生---乳癌乳头有分泌物：乳腺导管有病变，出血---导管内良性乳突状瘤，清变绿、紫或黄色---慢性囊性乳腺炎，第三十二页，共136页。4、皮肤颜色“橘皮样”多为乳癌，炎症单侧，恶性肿瘤5、腋窝和锁骨上窝是淋巴结引流的重要区域，必须仔细观察有无红肿、包块、溃疡、瘘管和瘢痕。第三十三页，共136页。腋窝淋巴结的检查检查腋窝淋巴结群时，医生面对病人，以右手扪查患者左腋，以左手扪查患者右腋。先嘱患者举起检查侧上肢，检查者手伸入腋窝至最高位，即腋淋巴尖群，手指掌侧面对着患者胸壁，再让病人放下上肢，搁置在检查者的前臂上，依次扪查腋顶、腋前壁、腋后壁、背阔肌前内侧。锁骨下及锁骨上有无肿大的淋巴结。第三十四页，共136页。第三十五页，共136页。（二）、肺和胸膜----视诊1、呼吸运动：正常：胸式呼吸—青年人、妇女腹式呼吸—儿童、成年男子混合性呼吸病理性：胸式↓，腹式↑：肺和胸膜疾患、肋间神经炎腹式↓，胸式↑：膈肌运动受限、腹膜炎、腹水、巨大腹（卵巢囊肿、肝脾极度肿大）第三十六页，共136页。12--24次/分，R：P为1：4T↑1℃，R增加4次/分2、呼吸频率第三十七页，共136页。

呼吸增快

>24次/分

见于发热、贫血、甲亢、心衰、疼痛等呼吸过缓

<12次/分

见于镇静剂过量，颅内压升高、深睡等异常第三十八页，共136页。变浅--呼吸中枢抑制呼吸肌麻痹

呼吸深度变深---（1）生理：剧烈运动，情绪紧张（2）病理：严重代酸，如尿毒症、

糖尿病酮症酸中毒——Kussmaul库斯莫尔呼吸第三十九页，共136页。

3、节律第四十页，共136页。特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前间停呼吸：Biots（比奥）呼吸第四十一页，共136页。特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现浅慢→深快→浅慢→停呼吸中枢兴奋性降低常见：中枢系统疾病（脑炎、脑膜炎、颅内高压）,某些中毒，心衰、缺氧、脑干损伤

潮式呼吸：陈施式呼吸Cheyne-stokes第四十二页，共136页。正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性叹息样呼吸第四十三页，共136页。触诊第四十四页，共136页。（一）、乳房触诊触诊的要点：是了解乳房有无肿块及肿块的性质；区域淋巴结有无肿大。乳房的界限：上界第2、3肋骨，下界第6、7肋骨，内界起自胸骨缘，外界止于腋前线。触诊乳房时：被检查者取坐位，先两臂下垂，然后双臂高举超过头顶或双手叉腰在行检查。或嘱患者平卧，肩下垫一小枕抬高肩部，使乳房较对称的位于胸壁上。第四十五页，共136页。（二）触诊

正确的触诊手法：以乳头为中心作一垂直线，将乳房分为4个象限，分别为1（外上）、

2（外下）、3（内下）、

4（内上）先健侧，后患侧是以手指或手掌平放在乳房上，应用指腹，以旋转或来回滑动，第四十六页，共136页。检查左侧乳房时有外上象限开始，顺时针方向由浅入深，依次是尾部、外上、外下、内下、内上、中央（乳头、乳晕）循序轻轻扪按乳房。检查右侧乳房时有外上象限开始，逆时针方向由浅入深，依次是尾部、外上、外下、内下、内上、中央（乳头、乳晕）循序轻轻扪按乳房。忌用手指抓捏乳房，以免误把正常腺体组织认为乳房肿块。1234第四十七页，共136页。乳房的检查方法第四十八页，共136页。触诊时必须注意下列物理征象：硬度和弹性：皮下组织被炎症或新生物所浸润。压痛：有炎症包块：部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度。如：左乳4点位距乳头2cm处发现2X3cm的包块，外形规则，质硬，边界清楚，无压痛，可移动。第四十九页，共136页。常见病变：急性乳腺炎：单侧乳房长大，红、肿、热、痛乳腺肿瘤：恶性：无炎症表现、单发、与皮下组织粘连、皮肤呈桔皮样、乳头回缩，多见于中老年妇女、常有腋窝淋巴结转移。

良性：质软、界限清楚、可活动、常有乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤。男性乳房增生：内分泌紊乱，如使用雄激素、肾上腺皮质功能亢进、肝硬化等。第五十页，共136页。第五十一页，共136页。第五十二页，共136页。第五十三页，共136页。第五十四页，共136页。乳腺癌根治术后第五十五页，共136页。乳腺癌根治术后第五十六页，共136页。第五十七页，共136页。胸廓扩张度语颤胸膜摩擦感（二）、肺及胸膜触诊内容第五十八页，共136页。两手置胸廓下份前侧胸壁拇指沿肋缘指向剑突观察两手动度是否一致前胸廓扩张度Thoracicexpansion第五十九页，共136页。第六十页，共136页。两手置背部约第十肋水平拇指与中线平行，向脊柱方向推挤皮肤起皱（呼气末），展开（吸气）。后胸廓扩张度第六十一页，共136页。语颤

Tactlefremitus发音：Yi，声带振动

机制：声波→气管→支气管→肺泡→胸壁与发音强弱、大小、胸壁厚薄有关正常：成＞儿，瘦＞胖，右上＞左上，右胸下＞上第六十二页，共136页。语颤检查方法第六十三页，共136页。方法：1.手掌腹侧

2.手掌尺侧语颤

Tactlefremitus第六十四页，共136页。顺序

上下内外语颤左右对比第六十五页，共136页。语颤↑：1.肺实变如大叶肺炎。

2.肺内浅在大空洞如肺结核、肺脓肿语颤↓：1.支气管阻塞：肺不张

2.胸腔积液、积气

3.肺泡内含气量过多:肺气肿，哮喘

4.胸膜增厚、粘连

5.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）语颤的病理变化第六十六页，共136页。胸膜：壁层、脏层在肺根部互相反折延续，围成左右两个完全封闭的胸膜腔。机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼吸时脏壁层发生摩擦引起的震动，如皮革相互摩擦特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显病因：胸膜炎（干性）胸膜摩擦感第六十七页，共136页。谢谢！第六十八页，共136页。

叩诊第六十九页，共136页。叩诊的方法叩诊音肺界肺下界活动度叩诊第七十页，共136页。直接叩诊：1、拳头

2、指掌、手指并拢以指尖叩诊手法第七十一页，共136页。板指(叩诊板)：中指第一、二指关节叩指（叩诊锤）：中指指端板指与肋骨平行间接叩诊第七十二页，共136页。

上下内外顺序第七十三页，共136页。

清音浊音实音过清音鼓音叩诊音分类第七十四页，共136页。清音（Resonance）：肺（Lung）实音（Flat）:（MusclesandBones）浊音（Dull）:（overHeartandLiver）

鼓音（Tympanic）:（overStomach）正常叩诊音分布-前胸第七十五页，共136页。清音（Resonance）:肺（Lung）实音（Flat）:肾（Kidney）正常叩诊音分布-背部第七十六页，共136页。肺界的叩诊一、肺上界（Kroing峡）方法：斜方肌中央（清音）---外侧（清变浊）---内侧（清变浊）---肺尖（又称Kroing峡）宽度：5cm异常：窄---肺结核肺尖浸润、肺萎缩宽---肺气肿

第七十七页，共136页。第七十八页，共136页。二、肺下界位置：锁骨中线上：第6肋间，腋中线上：第8肋间肩胛线上：第10肋间意义：降低：肺气肿、内脏下垂

上升：肺不张、腹内压增高（腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔巨大肿瘤）第七十九页，共136页。三、肺下界移动度1、方法：在肩胛线上叩平静呼吸，叩出肺下界，深吸气屏住呼吸，向下叩，由清变浊，肺下界最低点。平静呼吸，叩出肺下界，深呼气屏住呼吸，向上叩，由浊变清，肺下界最高点。肺下界最高点至最低点的距离，即为肺下界移动度第八十页，共136页。肺底活动度第八十一页，共136页。

测量记号之间的距离正常值：6-8cm肺底活动度第八十二页，共136页。2、意义：减弱：肺组织弹性消失，如肺气肿；肺组织萎缩，肺不张、肺纤维化肺组织炎症、水肿消失：胸腔大量积液、积气、广泛胸膜增厚、膈肌麻痹。第八十三页，共136页。特点：呈中低音调，具有良好的持久性上>下，右上>左上清音异常叩诊音第八十四页，共136页。特点:

叩诊音较短，高调而不响亮病因：1.肺组织含气量减少的病变--肺炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维化、肺不张等

2.肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿

3.胸壁的病变-水肿、肿瘤等浊音第八十五页，共136页。

浊音的极端表现胸腔积液实音第八十六页，共136页。空气封闭于空腔中音调较清音为高，强度中等而响亮病因：气胸靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿鼓音第八十七页，共136页。

较清音音调为低，有较深的回响，声音相对较强，极易听见，持久性良好近似叩空盒子的声响见于肺气肿过清音第八十八页，共136页。听诊第八十九页，共136页。呼吸音啰音语音共振胸膜摩擦音

听诊内容正常异常第九十页，共136页。Right听诊部位及方法第九十一页，共136页。注意事项检查者取坐位或卧位顺序：从肺尖开始，自上而下，分别检查前胸、侧胸和背部。听诊前胸：沿锁骨中线、腋前线听诊侧胸：沿腋中线、腋后线听诊背部：沿肩胛线作上下、左右对比张口呼吸第九十二页，共136页。支气管呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音正常呼吸音第九十三页，共136页。

支气管呼吸音：气管处支气管肺泡呼吸音：

主支气管处肺泡呼吸音：

小支气管﹑细支气管及肺叶处前胸正常呼吸音的听诊位置第九十四页，共136页。后部

支气管呼吸音：气管处支气管肺泡呼吸音：

主支气管处肺泡呼吸音：

小支气管﹑细支气管及肺叶处正常呼吸音的分布第九十五页，共136页。第九十六页，共136页。机制：吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时，肺泡由紧张变为松弛，这种肺泡的弹性变化和气流的振动是呼吸音形成的主要因素。特点：柔和吹风样的“夫”声（如：上齿咬下唇，吸气），吸气时音响较强，音调较高，时相较长呼气时音调较低，音响较弱，时相较短4.听诊部位：除支气管、支气管肺泡呼吸音之外肺泡呼吸音第九十七页，共136页。产生机制及原因：

进入肺泡的空气流量减少或流速减慢、呼吸音传导障碍胸廓活动受限：胸痛、肋软骨骨化呼吸肌疾病：重症肌无力、膈肌瘫痪支气管阻塞：阻塞性肺气肿、支气管狭窄压迫性肺膨胀不全：胸腔积液或气胸腹部疾病：大量腹水、腹部巨大肿瘤1、肺泡呼吸音减弱或消失

第九十八页，共136页。（1）异常肺泡呼吸音1）肺泡呼吸音减弱或消失胸腔积液、气胸腹部疾病支气管阻塞胸廓活动受限

第九十九页，共136页。2）肺泡呼吸音增强一侧或局部肺泡呼吸音增强一侧肺或胸腔病变双侧肺泡呼吸音增强发热、贫血、酸中毒第一百页，共136页。机体需氧量增加：如运动后、发热、新陈代谢亢进时缺氧时兴奋呼吸中枢：如贫血、哮喘等酸中毒2、肺泡呼吸音增强第一百零一页，共136页。

胸水气胸3、一侧肺泡呼吸音减弱或消失第一百零二页，共136页。机制：吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。特点：抬舌经口呼气发出的“哈！”音，呼气音调高，响些，比吸气相长。

3.听诊部位：“哈”音何处寻，喉部、胸骨上，颈部颈6、7，下接胸1、2。支气管呼吸音第一百零三页，共136页。病理性：在正常肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音---为异常支气管呼吸音或称为管样呼吸音。肺组织实变：通过较致密的肺实变部分，传到体表。如：大叶性肺炎实变期压迫性肺不张：胸腔积液时，肺组织压缩，致密，有利于支气管音的传导。肺内大空腔：肺内大空洞与支气管相通，产生共鸣，如肺脓肿或空洞型肺结核第一百零四页，共136页。肺组织实变第一百零五页，共136页。肺内大空洞第一百零六页，共136页。压迫性肺不张第一百零七页，共136页。支气管肺炎肺结核大叶性肺炎第一百零八页，共136页。支气管肺泡呼吸音（混合性）机制：是支气管呼吸音和肺泡呼吸音的混合音特点：呼气相与吸气相时间相等，如哈—夫听诊部位：胸骨角两侧，肩胛间区第3、4胸椎水平第一百零九页，共136页。病理：机制：正常的肺泡呼吸音区域听到支气管肺泡呼吸音，因肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂并存时深部实变区被正常肺组织遮盖时见于大叶肺炎初期、支气管肺炎、肺结核初期第一百一十页，共136页。定义:呼吸音以外的附加音分类:干啰音(Rhonchi)湿啰音(Crackles,Rale)

啰音第一百一十一页，共136页。第一百一十二页，共136页。机制:

气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。干啰音(哮鸣音)病理基础：炎症、粘膜肿胀、充血、分泌物增多支气管平滑肌痉挛管腔内肿瘤或异物阻塞管壁被肿大的淋巴结压迫而狭窄第一百一十三页，共136页。第一百一十四页，共136页。持续时间较长带乐音的呼吸附加音，音调较高主要在呼气时明显部位不固定，易变性强，其性质、部位、数量易发生变化。主要发生在主支气管以上的大气道干啰音特点第一百一十五页，共136页。

哨笛音(Wheeze)鼾音(Sonorous)

音调高低性质乐音性鼾声部位较小的支气管气管或主支气管或细支气管干啰音的分类第一百一十六页，共136页。双侧性:慢性支气管炎支气管哮喘心源性哮喘

局限性:支气管内膜结核肿瘤

临床意义第一百一十七页，共136页。机制：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂而产生的声音由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音湿罗音（又称水泡音）第一百一十八页，共136页。断续而短暂，一次即连续多个出现吸气时或吸气终末时较为明显部位比较固定，性质不易变大、中、小水泡音可同时存在咳嗽或排痰后可减轻或消失

湿啰音的特点第一百一十九页，共136页。按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:捻发音细湿啰音：吸气晚期3.中湿啰音：吸气中期4.粗湿啰音（大水泡音）吸气早期湿啰音的分类第一百二十页，共136页。大水泡音产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等第一百二十一页，共136页。中水泡音发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎第一百二十二页，共136页。小水泡音

发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管肺炎第一百二十三页，共136页。捻发音极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指捻发的声音特征:音调高，大小一致，深吸气末听、咳嗽后不消失生理性：老年人，长期卧床的病人病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎第一百二十四页，共136页。

细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音捻发音的机制第一百二十五页，共136页。满布双肺--急性肺水肿，严重支气管肺炎两侧肺底湿鸣--心衰所致肺淤血、支气管