水电解质平衡失常及其治疗

水电解质平衡失常及其治疗第1页/共56页体液平衡：

1、水、电解质出入量及分布的平衡

2、体液阳离子和阴离子的平衡

3、细胞外液与细胞内液的渗透平衡

4、体液的酸碱平衡第2页/共56页一、正常的水电平衡

(一)、水的平衡

1、水的含量细胞内液40%

细胞外液20%

占体重60%血浆5%组织间隙15%第3页/共56页2、每日正常人水的出入量水的入量(ml/24h) 水的出量(ml/24h)

食物1000 呼吸蒸发350

饮料 1200 皮肤蒸发500

代谢水 300 粪便排水150

尿排水 1500 2500 2500第4页/共56页(二)、电解质的平衡

1、钠平衡体内钠总量40~44mmol

（1g左右）/kg体重

NaCl需要量4.5~9.0g

多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿粪汗排出）

2、钾平衡体内钾总量49~54mmol

（2g左右）/kg体重

K＋需要量2.5g

多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿粪汗排出）第5页/共56页(三)、水电平衡的调节

1、抗利尿激素（ADH）cAMP

远曲小管对钠重吸收（1）丘脑下部视前区渗透压感受器（渗透压高）（2）左心房处容量感受器（容量低）（3）颈动脉窦主动脉弓压力感受器（压力低）

丘脑下部视上核ADH垂体束垂体第6页/共56页2、醛固酮血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II

3、神经系统及肾脏的调节转变酶肾上腺皮质球状带醛固酮保钠排钾Na+/K+肾素球旁体细胞入球容量低第7页/共56页二、水平衡紊乱（一）、总体水过多

A水肿－－体液在组织间隙积聚过多

B积水－－体液在浆膜腔积聚过多（胸、腹、心包积液）

C细胞水肿（水中毒）－－细胞内液增多，使细胞肿胀同时细胞外液亦增多总体水过多的可靠标志－－血浆钠低第8页/共56页1、症状与体征－－血浆钠浓度及其降低的速率而异

水潴留使血浆Na+<120mmol/L中枢神经症状水潴留使血浆Na+<110mmol/L抽搐和昏迷水潴留使血浆Na+<100mmol/L严重心律失常脑水肿、高颅压反应2、治疗：①高渗盐水或甘露醇

1ml3%NaCl可增加钠浓度1mmol/L

如70kg病人使血浆钠浓度从130上升至140mmol/L，大约需3%盐水1×（140-130）×70×0.6＝420ml

②严重时可用血液透析第9页/共56页3、麻醉管理

①查找体水过多的原因（肾、心、肝疾患）

②低钠所致心脏兴奋性及收缩不良－－负性心力药物应小心

③增加对非去极化肌松药的敏感性－－监测肌松情况第10页/共56页（二）总体水缺乏

脱水类型水盐丢失比例血浆毫渗量/升血浆钠mmol/L

正常280-310

142（130-150）等渗性脱水水和盐等比例丢失280-310

142（130-150）高渗性脱水失水＞失盐＞310＞150低渗性脱水失盐＞失水＜280＜130脱水类型第11页/共56页1、高渗性脱水（1）机理

血压不低尿钠不低醛固酮不高（2）表现与分度轻度：缺水量为体重的2%，口渴中度：缺水量为体重的6%，口渴＋三少一高（唾液、汗液、尿液少；尿比重高)

重度：缺水量为体重的10%，上述症状＋脱水热＋脑细胞脱水＋代酸＋氮质血症细胞外液减少不显外内ADH

细胞内液减少明显口渴脱水热神经细胞脱水少尿第12页/共56页（3）处理：以补5%葡萄糖液为主补液：①轻、中、重分别按体重2%、6%、10%补充②按体重减少量算③按血清钠算：尿钠正常，血中钠总量不变正常体液量×正常血液钠现在血钠补液量=正常体液量－现在体液量现在体液量＝第13页/共56页2、低渗性脱水（1）机理

（2）表现与分度轻度：失钠0.5g/kg体重；头晕、软弱无力、直立性晕倒、恶心、呕吐-----------------------------------一般症状中度：失钠0.5-0.75g/kg体重；除上述症状外，有静脉萎陷、皮肤弹性差、脉压低------------细胞间液减少重度：失钠0.75g/kg体重，除上述症状外，有血压明显下降、脉细弱等休克症状-------------------血容量减少细胞内液减少不显内外ADH

细胞外液减少明显组织间液血容量血压低、静脉萎陷少尿不显眼窝凹陷、皮肤弹性差醛固酮尿钠第14页/共56页（3）处理:轻中度补等渗盐水，重度补一定的高渗盐水①轻中重按失钠0.5、0.6、0.7g/kg（缺1g钠补110ml生理盐水）②按丢失体重的公斤数（1kg补1000ml）③按血清钠算补钠量（毫摩尔）＝（142－测定血钠值）

×公斤体重×60%1gNaCl＝17mmolNa+第15页/共56页3、等渗性脱水细胞内外液均减少，兼有上述两者症状与体征补液法－－等渗盐水或平衡液无休克按体重5%计算有休克按体重10%计算第16页/共56页三、电解质平衡的紊乱（一）、钾紊乱

1、低钾血症[K＋]

<3.5mmol/L

（1）低钾对机体的影响

a.神经肌肉－－抑制（骨骼肌、呼吸肌、胃肠道）

[Na+]+[K+][Ca2+]+[Mg2+]+[H+]b.心肌－－兴奋(心率加快、心律失常)[Na+]+[Ca2+][K+]+[Mg2+]+[H+]

ECG：ST－T波低平倒置，U波出现，Q－T间期延长神经肌肉的应激性∝心肌应激性∝第17页/共56页（2）低血钾在临床麻醉中的意义①使非去极化肌松药作用明显延长②硬膜外麻醉运动神经阻滞增强，易导致呼吸抑制③胃肠道麻痹，易引起返流误吸④最大的危险易引起室性心律失常⑤低钾碱中毒使氧离曲线左移，易造成组织缺氧⑥低钾中枢抑制，易造成苏醒延迟c.中枢抑制d.肾脏－－低浓度尿，肾性尿崩症e.代碱第18页/共56页（3）手术中促进低钾的因素①稀释：输液过多②过度通气导致呼碱③麻醉药物：γ－OH、冬眠灵、硫妥、氯胺酮、安定均可降低血钾④肾上腺素：应激时肾上腺素分泌增多，通过β2受体，促进K+转移至细胞内第19页/共56页（4）治疗口服钾1~2g

3/日

KCl（1g=13.4mmol）胃肠道刺激大枸橼酸钾（1g=9mmol）常用静滴KCl：量：预防3~4g/日，治疗性4~6g/日法：5%GS500ml+10%KCl10~20ml

速：<20mmol/hr（1g滴30~40分钟）第20页/共56页★补钾的注意事项：①尿量>30ml/hr②浓度<80mmol/L③速度<20mmol/hr④低钙则应补钙⑤酸中毒血Cl－高，肝功差时常用谷氨酸钾（500mlGS＋6.3g/支＝34mmol⑥历时数日，勿操之过急⑦大量补钾要注意勤查ECG第21页/共56页2、高钾血症[K＋]＞5.5mmol/L（1）对机体影响①神经肌肉兴奋②心肌抑制③代酸（2）高血钾在临床麻醉中的意义①对抗非去极化肌松药，肌松药量加大②最大危险使心脏阻滞、心缩无力甚至停搏③增强布比卡因及利多卡因对心脏的毒性作用④易导致呼吸肌麻痹，呼吸困难第22页/共56页（3）术中促发高血钾的因素术中促发高血钾的最危险的因素是用琥珀胆硷。尤其在烧伤、创伤、破伤风、截瘫、偏瘫、多发性硬化症、肌营养不良、脑病、闭合性脑外伤、帕金森病、外周神经损伤后机体麻痹、肾衰时使用琥珀胆硷尤为危险。第23页/共56页（4）治疗①钙剂：10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙10~20ml②高渗碱性钠盐1M乳酸钠、5%NaHCO3分别60ml和100mla.补充血容量－－稀释K＋

b.纠正酸中毒

c.K＋转移至细胞内

d.Na＋对抗K＋对心肌作用③25%~50%GS100~200ml＋胰岛素（4g糖＋1uRI）④阿托品⑤排钾:1.若无肾功能衰竭－－盐皮质激素＋利尿剂

2.有肾功能衰竭－－透析第24页/共56页（二）镁紊乱

1、低镁血症：[Mg2+]

＜0.8mmol/L

⑴低镁在临床麻醉中的意义①低镁使神经肌肉和中枢神经系统应激性增高，局部麻醉药易中毒、惊厥②易引起心动过速、室性早搏、室速（低镁常伴低钾）低镁－－心肌梗塞相似的ECG

低钾－－ST下移，P波低平，U波③促发肾上腺素类药物引起的心律失常

⑵处理①MgSO41.0~2.5g+GS20~40mliv②MgSO42.5g+GS500mlivgt第25页/共56页2、高镁血症高镁血症在临床麻醉中的意义①神经肌肉应激性降低②中枢抑制③心血管功能低下④与麻醉药及肌松药有协同，应减少麻醉药及肌松药的用量第26页/共56页3、镁剂在临床麻醉中的应用①产科作用：控制妊高症②嗜铬细胞瘤：对抗儿茶酚胺引起的心律失常③心血管手术麻醉：心肌缺血再灌注损害有保护作用顽固性室速和房速有效④心肌梗塞、破伤风患者用MgSO4防止心律失常⑤休克病人应用MgSO4、ATP第27页/共56页（三）钙平衡紊乱正常2.1~2.5mmol/L

1、低钙一般发生在大量快速输液过程中，主要危害减弱心肌传导及收缩性，可缓慢静注葡萄糖酸钙纠正。

2、高血钙

＞4.2mmol/L危险致命高血钙常见于甲旁亢、骨软化症、代谢性骨瘤、肾疾患、妊娠哺乳妇女，主要危害肌肉应激性减低、心动过缓与不齐，用扩容利尿及肾上腺皮质激素对抗。第28页/共56页（四）钠平衡紊乱

1、低血钠①低血钠主要危害为中枢神经系统抑制甚至发生脑水肿②低钠必然会引起水排出过多及进入细胞水引起低血容量性休克③低钠引起心脏抑制，处理中应用平衡液或高渗盐水

2、高血钠①高血钠常见于肾病综合症、肾上腺皮质功能亢进、蛛网膜下腔出血、脑瘤、继发性醛固酮增多症等情况②血钠增高引起细胞外液增加，导致高血压、浮肿、肺水肿、麻醉中应特别注意插管应激③血管扩张药、禁盐、利尿第29页/共56页四、体液疗法重点：1.缺水量的判断

2.补液的原则（一）体液疗法的总原则

1.从三个方面估计体液的损失量（1）病人入院前的累积损失量（2）每日继续损失量（3）每日生理需要量第30页/共56页2.分二个阶段执行输液计划抢救阶段（8~12小时):

补累积损失量为主维持阶段（后12~16小时):

补继续损失量及生理需要量为主3.首先满足有效循环容量，其次纠正并维持功能性细胞外液4.要建立体液疗法的监测第31页/共56页（二）体液疗法的实施

1.累积损失量的补充（1）定脱水的性质（2）定脱水的程度（3）定补液种类与速度

2.继续损失量与生理需要量的补充（1）补充继续损失量①原有病理性损失未能立刻停止，如呕吐、腹泻、渗出等②新的病理性丢失，如胃肠道、腹腔或胸腔引流等一般入院后即应记出入量常在补给累积损失量后6小时开始补给根据丢失液体的成分选择不同的液体补给第32页/共56页（2）正常需要量的补充

不显性失水800ml

尿量1500ml

去除内生水300mlNaCl75mmolKCl40mmol

葡萄糖150g

10%GS1500ml生理盐水(0.9%NaCl)500ml10%KCl30ml2030ml300Cal/L，Na+38，K+20，Cl－58mmol/L第33页/共56页小结：1.病人入院24小时的补液计划①累积损失量的1/2~2/3（8~12h内输入）②继续损失量（6h开始补给）③正常需要量（6~8h后开始补给）

10%GS1500ml

生理盐水

500ml

10%KCl30ml

2.入院后第2个24h补液计划①累积损失量的1/3~1/4（液体种类同第一日）②继续损失量（按第一日出量记录调整）③正常需要量（按尿量记录调整）根据丢失液体的性质而异2030ml24h内均匀输入第34页/共56页（三）体液疗法的临床监测

根据监测的结果不断调整输液方案

a.判断累积损失量难免不够准确

b.病情是不断变化的

c.液体疗法与心、肾、肺、的功能密切相关

1.体重：短期内体重的增减反映液体量的增减

2.出入量记录①尿量、各种引流量（胃肠减压，胆道引流）②呕吐与腹泻③创口渗出或引流量（敷料称量）④呼吸与出汗———干燥10ml/kg微汗11~17ml/kg

深快适当增加中汗17~35ml/kg大汗＞35ml/kg第35页/共56页3.尿检验：尿量、尿比重、尿pH、尿Cl－4.血液检验①电解质Na+、K+、Cl－、

Ca2+

、Mg2+

、AG－②酸碱度HCO3－、BE、SB、

AB、PaCO2及pH等③血球比积Hct第36页/共56页5.血流动力学监测中心静脉压（CVP）、动脉压改变与输液的关系CVP动脉压临床判断可采取的措施低低血容量不足快速补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全限制入量及速度、强心药或扩血管药高正常外周血管阻力增加限制入量与速度、用扩血管药正常低心功能不全限制入量与速度、强心药、考虑应用缩血管药物肺循环阻力增加外周循环阻力下降第37页/共56页6.血管外肺水测定（EVLW）

EVLW输液量减慢方法欠准确第38页/共56页血液稀释的临床应用第39页/共56页术中急性血液稀释急性等容量血液稀释(AcuteNormovolaemicHaemodilution,ANH)急性高容量血液稀释(AcuteHypervolaemicHaemodilution,AHH)急性非等容量血液稀释(AcuteUnnormo-volaemicHaemodilution,AUH)第40页/共56页急性超容量血液稀释的定义短时间内（通常在1小时内）以高于正常的补液量（>20ml/kg)和速度输入晶体和胶体液使循环血容量处于超过正常生理水平，同时伴有血液稀释，粘稠度下降第41页/共56页AHHD的作用补充禁食水导致的生理性失水补充麻醉后因血管扩张引起的相对血容量不足为手术失血提供代偿贮备为建立理想麻醉状态提供基础第42页/共56页AHHD的目的和优点维持麻醉后的有效循环血容量和组织灌注减少术中血液的损失减少各种输血反应和输血传染疾病减少对库血的需求优点：操作简便，节约时间和费用第43页/共56页AHHD的实施方法Mielke等从外周静脉用快速输液泵以每分钟100ml的速度输入15mlkg-1的羟乙基淀粉溶液，并用异氟醚扩张血管Fukusaki等通过一次性输入1000ml6%HES完成AHHD，并用PGE1扩张血管第44页/共56页AHHD的实施方法Singbartl等在整个手术过程中，通过容量扩张20％(估测血容量)实现AHHDWysocki等在10～15分钟内经静脉输注1000ml生理盐水达到血液稀释的目的VanDaele等的方法是分三步，每一步均在10分钟内输入右旋糖酐和RL各500ml第45页/共56页AHHD的相对禁忌证心脏疾患：如不稳定型心绞痛，严重充血性心衰，未控制的高血压，严重主动脉瓣狭窄以及多支严重冠状动脉病变其他重要脏器(肺脏、肝脏、肾脏等)功能严重不全Hb<100g/L，Hct<30％,白蛋白<25g/L,

脓毒症,凝血障碍,颅内高压第46页/共56页急性高容量血液稀释的弱点扩容效力有限血管固有容量有限静水压增高，体液渗至组织间隙容量负荷过重麻醉深度不够充分，血管未充分扩张短时间快速补充大量液体，心脏前负荷迅速增加，可能造成心血管系统异常第47页/共