民用航空维修中的人为因素维修管理人员人素培训

民用航空维修中的人为因素维修管理人员人素培训第1页/共218页模块42“

我们在谈到飞行事故中遇难的飞行员时，应记住这样一个事实。他们对自己做出的判断有充足的信心，以致于他们能将自己的性命和机上乘客的生命作为赌注。但如果他们的判断是错误的，这将是一个悲剧。今天我们在座的许多人都曾有机会影响飞行员的判断，只是我们并没有真正这样做。”第2页/共218页模块43

民用航空维修中的人为因素介绍以下三部分内容：－人为因素基本概念－人为因素基本理论－人为因素在航空维修中应用第3页/共218页模块44第一章人为因素基本概念.第一节背景人类在5000年前开始制造工具，提高工效率，这是人类工程学的早期应用。人为因素成为一门现代学科仅有一百年的历史。第4页/共218页模块45航空事故原因020％40％60%90%

机械原因1903至今人的因素10％30％50％70%80%100%年第5页/共218页模块46

1940年首次提出有3/4的航空事故是由“人的错误”造成的。35年后国际航空运输协会证实了这一数据的正确性。背景第6页/共218页模块47背景国际民航组织在下列指导文件中增加了人为因素要求：

—

附件1《人员执照的颁发》（1989年）

要求应具有“与航空器维修执照持有人职

责有关的人为表现和限制”

的知识。第7页/共218页模块48背景

—

附件6《航空器的运行》（1995年）

“运营人维修方案的设计与应用必须遵循人为因素原理”。

“维修机构编写的维修方案必须包括人为表

现（包括与其他维修人员及飞行机组的配合）有关的知识与技能训练”。第8页/共218页模块49背景

—

附件13《航空器事故和事故征候调查》1994

建议建立自愿性事故征候报告系统

-便于收集强制性事故征候报告系统可能收集不到的资料

-自愿性报告系统须是非惩罚性的并应对资料来源提供保护注：非惩罚性的环境是自愿性报告系统的关键鼓励各国通过在必要时调整其适用的法律、规章和政策，以方便和提倡自愿报告那些可能有害航空安全的事件第9页/共218页模块410背景在CCAR—145《民用航空器维修单位合格审定规定》中要求相关维修人员要经过“……维修人为因素知识的培训”；

“充分考虑维修人为因素对维修工作的影响，避免对维修人员提出正常能力范围以外的要求。”

第10页/共218页模块411背景从1992年开始，适航系统对航空器维修中的人为差错事件进行统计和研究民航总局将人为因素研究列为重要科研项目

2000年4月3日，民航总局颁发了“关于开展人为因素研究的通知”第11页/共218页模块412课题办公室航空公司飞行部门航空公司和独立维修部门航空器维修空管部门空中交通管制民航总局人为因素研究领导小组人为因素课题研究组织机构图机组资源管理第12页/共218页模块413第二节人为因素的含义人为因素英文是HumanFactors在我国翻译成中文时有两种表述方法：

——

人为因素；

——

人的因素。第13页/共218页模块414人为因素的含义一、人为因素的定义通常指与人有关的任何因素。一些国家认为人机工程学就是人为因素，两者可互换使用。有些国家将人机工程学严格用于人－机系统设计问题的研究。第14页/共218页模块415人为因素的含义爱德华兹教授提出“人为因素是通过系统应用人的科学，在系统工程框架中优化人与其活动的关系”。第15页/共218页模块416美国最近研制的综合人为因素分析和分类系统(HFACS)的解释。航空医学问题人类工程学机组资源管理飞行员

差错组织因素第16页/共218页模块417人为因素的含义

国际民航组织给出的定义是：人为因素是有关人的科学：关于工作和生活环境中的人，人与设备、程序及周围环境之间的关系，人与其他人的关系；人的因素涉及航空系统中人的所有特征；它经常利用系统工程学框架，通过系统地应用人的科学，优化人的表现。其两个相互关联的目标是安全和效率。第17页/共218页模块418人为因素的含义人为因素含义的基本要点

—

人的科学是研究人的机体和本性，人的机能和限制以及人在单独工作、与团队一起工作时的行为；

—

人为因素研究内容包括生命件与硬件、生命件与软件、生命件与环境、生命件与生命件（含班组、团队、组织）之间的关系界面；第18页/共218页模块419人为因素的含义

—

人是民用航空系统中的核心，是最关键的要素其他要素必须与人的特征相匹配；

—

利用系统工程的观点、方法，对系统中存在的安全隐患进行定性、定量的分析和评估，有针对性地采取措施，优化人与系统的界面，预防事故发生；

—

民用航空系统中，研究和应用人为因素的主要目的是保障安全和提高效率。第19页/共218页模块420人为因素的含义二、人为因素的学科性质

—

多学科性

—

有很强的实践性

第20页/共218页模块421人为因素的含义三、人为因素基本要素及其相互关系

—

人为因素概念模型

—

人的特征第21页/共218页模块422人为因素的含义（一）人为因素概念模型SHEL模型(该名称是由元素－软件Software、硬件Hardware、环境Environment和生命件Liveware的字头组成)。

—SHEL模型是人为因素概念模型

—

采用简化方法来认识复杂系统第22页/共218页模块423人为因素的含义第23页/共218页模块424人为因素的含义要点：

—

人为因素不是单独的研究生命件、硬件、软件和环境，而是研究生命件与软件、生命件与硬件、生命件与环境和生命件与生命件之间的界面。界面间不匹配就可能成为人为差错的根源。

—

硬件与软件、硬件与环境之间的界面，不属于人为因素研究的范畴。第24页/共218页模块425人为因素的含义

—

生命件与其它要素的界面不是简单平直的

—

模型的中心是人，他是系统最关键、最灵活的元素。

—

人的表现受多方面影响和限制。第25页/共218页模块426人为因素的含义（二）人的重要特征

—

人体尺寸和形状

—

人体需求

—

输入特性

—

信息处理（大脑）

—

输出特性

—

环境耐受力第26页/共218页模块427第三节人为因素的目的基于以下两个方面，两者互相影响：系统有效性

—

安全

—

效率运行人员状态良好第27页/共218页模块428人为因素的目的一、系统有效性（一）安全

1959年，运输类航空事故是每百万次起落就有30

次涉及人员死亡事故。现在，全世界喷气类航空器数量是过去的6倍，起落次数是过去的8倍，而事故率却降低至每百万次起落只有3次。航空安全水平达到了公众可接受的水平。第28页/共218页模块429人为因素的目的1.航空维修是飞行事故值得关注的原因

(1)航空器维修排在第二位一家大型航空器制造厂对世界范围发生的220起飞行事故统计：

—

飞行机组未遵守程序70起

—

维修差错34起

—

设计缺陷33起第29页/共218页模块430人为因素的目的

导致大型航空器事故、不幸事件所占比例

—

维修和检查差错原因导致大型航空器事故占12%；

—

维修和检查差错原因导致大型航空器上不幸事件占15%。第30页/共218页模块431人为因素的目的主要航空维修原因导致的飞行事故案例

—1979年，美利坚航空公司在芝加哥发生的

DC－10由于发动机更换程序（程序未经批准）不当造成的飞行事故。

—1985年，日本航空公司一架波音747飞机后压力隔框由于修理不当导致的空难。

第31页/共218页模块432人为因素的目的

—

1988年1月，我国原西南航空公司一架依尔18

飞机由于4发右起动发电机电枢绕组对地短路，导致发动机失火，飞机坠毁。

—1988年4月，阿洛哈航空公司一架波音737飞机由于维修不合理（隐患）使得结构腐蚀未被检测出来。导致飞行中上机身结构损坏。第32页/共218页模块433第33页/共218页模块434人为因素的目的

—1994年6月，我国原西北航空公司一架图154

飞机，由于维修人员在更换AБCY安装架时将щ7、щ8插头互相插错，导致飞行事故。第34页/共218页模块435人为因素的目的（2）与维修有关的飞行事故呈上升趋势根据一家飞机制造厂统计

—

由于机组原因下降了3.3％；

—

空管原因下降了1.2％；

—

航空器维修有关的事故由原来的3.4％上升至6％。

第35页/共218页模块436事故数目主要因素合计最近十年机组飞机维修和检查天气机场/ATC其它3495016232018105159758已查明原因事故总计476145说明：

说明：

5356107073.310.53.401020304050607080已查明原因大事故所占百分比-1959年－1997年1988年－1997年第36页/共218页模块437人为因素的目的我国运输飞行事故中维修所占的比例情况如下：

1949－1998年为7.9%；

1989－1998年为16.7%。上述资料表明：如果我们不能从这些事故中吸取经验教训，采取有效对策，与维修相关的安全问题将会持续发生。第37页/共218页模块438人为因素的目的百分比〔％）中国民航运输飞行事故统计第38页/共218页模块439人为因素的目的2.航空安全令人忧虑的原因令人困惑不解的是在解决人为因素问题时凭直觉采取敷衍的态度，等到出事才去找措施。第39页/共218页模块440图1.5预计的运输量增长和事故率来自飞行安全基金会到2015年每年事故达52次，每周1次1955196019651970197519801985199019952000200520102015年05101520253035离场(百万)次数010203040506070事故事故运输量的增长事故率1231根据当前的事故率2根据工业界的估计3根据当前的事故率商业喷气航空器数量、

事故率以及运输量的增长-过去,现在和未来第40页/共218页模块441人为因素的目的飞行安全基金会预测，世界航空运输量在未来10-15年中可望成倍增长。到2015年，保持现在的事故率不变，年事故将达到52次，这种状况对于公众无疑是难以接受的。

第41页/共218页模块442组织问题不安全的监督前提

不安全行为我们应该从何处入手解决安全问题?运行环境第42页/共218页模块443人为因素的目的3.航空界面对挑战的抉择

—

采取措施，进一步降低事故率；

—

事故预防措施必须将重点放在事故的主要原因―人为因素上。第43页/共218页模块444人为因素的目的(二)效率

1.应用人为因素知识对效率的影响

—

系统寿命周期支出的80％环境中，有50％的支出花在人身上。

—

在软件运行的系统中，人的界面需求占软件开发费用的50％。

—

我国航空公司总成本中维修成本占15％左右。第44页/共218页模块445人为因素的目的—

根据一家飞机制造厂调查，全世界有50％发动机工作不正常是因为维修不良造成的。这种维修不良将给航空公司造成很大经济损失：

-每次空中停车损失50万美元；

-每延误1小时损失1万美元；

-每次取消损失5万美元。第45页/共218页模块446人为因素的目的2.提高效率的方法和途径

—

有动机的人工作效率高于没有动机的人；

—

厂房、车间、驾驶舱显示器、控制器合布局；

—

经过充分训练和受到监督的运行人员更能提高工作效率；

—

标准运行程序提供最有效的运行方法；

—

发挥团队互作用，更能提高效率。第46页/共218页模块447人为因素的目的二、运行人员良好状态（一）影响运行人员良好状态三个主要因素

—

疲劳；

—

生物钟紊乱；

—

缺少睡眠与睡眠紊乱。第47页/共218页模块448人为因素的目的1.疲劳人感觉能量不足、疲倦，发生差错事故概率增加。疲劳分为：

—

短期疲劳；

—

长期疲劳。第48页/共218页模块449人为因素的目的疲劳的影响

—

导致差错、事故的重要因素（世界上发生的灾难事故）；

—

效率；

—

人的表现降级。第49页/共218页模块450人为因素的目的疲劳的诱发因素

—

工作强度；

—

环境因素；

—

工作节奏；

—

睡眠；

—

身体素质。第50页/共218页模块451人为因素的目的疲劳的预防

—

维修单位制定相关政策

-工作时间限制和工作量

-改善工作环境

-合理排班

—

保证充足睡眠

—

提高身体素质第51页/共218页模块452人为因素的目的2.生物节律紊乱人体节律是一天或24小时规律。生物节律影响因素：

—

光亮与黑暗；

—

饮食；

—

变换排班计划；

—

体力活动；

—

社会活动。第52页/共218页模块453人为因素的目的生物节律紊乱的征兆

—

睡眠紊乱、干扰进食、放弃习惯；

—

厌倦、焦虑、易怒和精神沮丧；

—

反映迟钝、决策时间长；

—

记忆力降低；

—

计算错误；

—

接受更低工作表现标准。第53页/共218页模块454人为因素的目的克服生物节律紊乱的措施：

—

合理排班；

—

提高自控能力，合理安排作息时间；第54页/共218页模块455人为因素的目的3.睡眠睡眠是人类一种主要昼夜生物节律现象。缺少睡眠和睡眠紊乱的危害：

—

降低警觉性；

—

影响人的注意力；

—

与安全具有显著相关性。第55页/共218页模块456人为因素的目的解决睡眠紊乱和缺少睡眠的方法：

—

合理排班；

—

理解就餐时间的重要性；

—

优化睡眠环境；

—

认识酒精、药物的负面影响；

—

学会休息技巧。第56页/共218页模块457

4.健康与表现

—

身体健康状态的改进可减少紧张和焦虑并增强信心；

—

保持情绪良好从而增强动机，提高对疲劳的忍耐力。人为因素的目的第57页/共218页模块458人为因素的目的影响身体健康的因素（预防优于病后治疗）

—

饮食；

—

锻炼；

—

压力；

—

烟、酒或药物的使用。第58页/共218页模块459人为因素的目的其他工作场所的危害

—

有毒物质；

—

射线；

—

高温、高压气体和液体；

—

粉尘；

—

高空作业等。第59页/共218页模块460人为因素的目的工作场所的安全防护

—

安全知识培训；

—

改善维修环境；

—

制定并落实安全防护政策；

—

加强个人安全防护。第60页/共218页模块461第四节维修差错及其预防一、人为差错的定义当人的行为与客观定义的标准行为发生偏差时，称之为差错。人的差错一般包含以下几种情况：

—

未执行分配的职能；

—

错误地执行职能；

—

执行了未赋予的职能；

—

按错误的程序或错误的时间执行职能；

—

执行职能不全面。第61页/共218页模块462维修差错及其预防

犯错误（差错）是人的天性

—

尽管每个人都不愿意出差错，然而我们不得不接受这样一个观点，即差错是由人的本性所决定的。这就意味着要指望一个人（不管他是谁）从不犯错误是绝对不可能的。

—

差错是我们大脑优越性能所付出的必然代价。

第62页/共218页模块463维修差错及其预防二、对人为差错认识的改变（一）承认差错是不可避免的这是迈向理性的第一步，开始摒弃民用航空“禁止”人为差错的观念，不再试图彻底消灭所有差错。

第63页/共218页模块464维修差错及其预防（二）如何区别差错本身和它的影响在传统的差错事故调查中，通常将一线操作者的失误作为主要原因。按照J.Reason理论，导致操作者发生差错，通常有其前提条件，事故根源可追溯到系统监督管理缺陷和组织因素。第64页/共218页模块465维修差错及其预防（三）开始以科学的方式理解差错尽可能消除人的感情因素和法律、道义上的“谴责”和“责任”。我们必须改变将人为差错看成是一种纯粹失败的思维方式。差错对于增进人的可靠性是至关重要的。例如客舱材料阻燃、16g座椅。从别人的错误中学习，来保持或增进安全。第65页/共218页模块466维修差错及其预防三、人为差错的本质

—

具有很大个体差异

—

差错的起源和周期根本不同

—

差错后果不同第66页/共218页模块467维修差错及其预防四、如何寻找人为差错的原因

—

模型界面中的差错

—

人的自身因素（国际民航组织列出三种检查单）第67页/共218页模块468维修差错及其预防五、墨菲定律1942年,美国航空工程师墨菲(MURPHY)提出一条著名定律,说明人们做某件事情,如果存在一种错误做法,迟早会有人按照这种做法去做。在n重贝努里试验中，当试验次数n趋向无穷大时，事件A一次也不发生的概率趋于零；事件A至少发生一次的概率为1。第68页/共218页模块469维修差错及其预防六、海因法则（事故金山）学者海因利希统计了美国50万件事故之后，得出一个规律，即：重伤亡、轻伤、无伤亡事故的比例分别为1：29：300。

第69页/共218页模块470“差错冰山”事故

140

报告的重要事件未报告的事件运行重要事件（空中停车、中止起飞、设备损害、航班取消、飞机返航、人员受伤）等600第70页/共218页模块471维修差错及其预防七、民用航空器维修差错类型和特征

（一）维修中人为差错的两种基本形式

—

实施维修过程中由于人的差错导致航空器偏差；

—

未检测出航空器上已存在的故障缺陷。

第71页/共218页模块472维修差错及其预防（二）航空器维修中人为差错的特征

—

具有‘潜在性’；

—

人的差错通常是通过飞机系统工作不正常反映出来。

第72页/共218页模块473维修差错及其预防八、控制人为差错维修差错是可以控制的，方法有下述三种：

—

减少差错

—

捕获差错

—

包容差错（容错）

第73页/共218页模块474维修差错及其预防（一）减少差错减少差错策略旨在直接介入差错源本身。减少差错策略是查找并纠正下述界面缺陷：

—

生命件与硬件；

—

生命件与软件；

—

生命件与环境；

—

生命件与生命件。第74页/共218页模块475维修差错及其预防（二）捕获差错捕获差错是指差错已经发生。它试图在航空器离场前发现差错。捕获差错策略的例子包括：任务中的交叉检查、检验,复查以及事后验证功能与操作测试。

第75页/共218页模块476维修差错及其预防（三）包容差错（容错）容错是指系统有能力接受差错而不会产生灾难性（或十分严重）后果。容错不仅指航空器设计还包括维修系统的设计。第76页/共218页模块477

第二章基本理论

使航空界的每一个人，特别是管理者和决策者了解，当今世界有关人为因素新的理念；组织和管理者在航空安全上采取行动或不采取行动可能造成的影响。第77页/共218页模块478基本理论

主要内容包括：

—

航空安全管理发展进程

—

管理和组织

—

组织的要素及其对安全的影响

—

管理人员对安全的影响第78页/共218页模块479

社会技术系统

航空器（硬件）

操作者（个人）组织（系统）（大规模高技术）航空安全管理发展进程第一节航空安全管理发展的三个阶段基本理论第79页/共218页模块480

一、改进航空器（技术改进）

—

在航空发展初期，由航空器原因导致的事故占整个航空事故的3/4。

—

采取工程方法和操作方法解决危险情况。

—

到90年代降低至20％。航空安全管理发展的三个阶段

第80页/共218页模块481机械缺陷-灾难性事故不常发生-由干预大纲有效，当缺陷发生时,其后果通常不是很严重或者危害不大.基于数据的

研究事故

调查-高度复杂的技术和程序-信息是客观的可量化的-有效确定缺陷发生的原因数据库分析-明确的传统分析方法容易执行.-频率分析有助于识别具有共性的机械和工程安全问题.事故减轻预防有效的

干预和预防大纲-围绕传统类型设计-合理定义变量并具因果关联-组织机构能方便地访问和使用

事故数据库反馈研究发起人-国家,制造厂家、航空公司研究项目是根据需要提出因此基于数据的干预是非常有效的.第81页/共218页模块482

二、从个人方面解决航空安全问题

—

提高个人操作能力；

—

通过先进技术减少人的差错。航空安全管理发展的三个阶段第82页/共218页模块483组织因素不安全的监督前提

不安全行为飞机为何坠毁？第83页/共218页模块484航空安全管理发展的三个阶段如果只是简单的将事故归于运行人员的差错就如同告诉病人他们“生病”了一样。安全专业人员仍保持现状，凭兴趣、时尚开展研究，导致干预（预防）措施过于追求事故原因边缘问题，而对减少总体事故率几乎没有作用。从近二十年统计表明，事故率并没有明显减少。

第84页/共218页模块485定期航空承运人事故（1959-1997）来源:波音公司010203040501960197019801990___----美国和加拿大的营运人世界其它营运人第85页/共218页模块486反馈人为差错

-差错发生频繁并且是事故的主要原因.-有效预防这些差错后果的安全大纲几乎没有.研究发起人-国家,制造厂和航空公司.-研究大纲主要基于兴趣和直觉..基于兴趣的研究减轻预防无效

的

干预和预防大纲事故调查-复杂程度更高的技术程序-信息是定性的说明性的-关注发生“什么”而不是“为何”发生事故数据库-没有围绕任何特殊人为差错框架进行设计-变量的定义通常不合理-组织机构难以理解事故数据库分析-传统人为因素分析变量数据库结构定义不合理-几乎没有进行确认潜在人为因素安全问题的分析.第86页/共218页模块487航空安全管理发展的三个阶段三、从个人到组织的转移社会技术系统的确立1.运行人员不是孤立工作的。2.组织机构的要素人和技术相互作用，单从技术方面或只从行为科学方面寻找安全缺陷或事故发生的原因，其范围太窄，具有局限性。第87页/共218页模块4883.关键在于集中解决决策层问题由于技术的不断进步，主要设备故障或操作人员差错很少成为系统安全防线崩溃的根本原因。相反，它很可能是决策者、规章管理人员和在时间和空间上远离事件的其他人员孕育的。安全防线崩溃主要是由于管理阶层的人决策失误造成的。

航空安全管理发展的三个阶段

第88页/共218页模块489一、安全管理理论和方法的发展1.系统安全理论的提出1965年，美国南加里福尼亚大学C.O.Miller就发表了《先进安全管理和系统安全因素》，论述了事故预防中的管理因素。

第二节组织和管理第89页/共218页模块490

组织和管理2.SHEL模型

—SHEL模型有助于人们对人为因素概念的理解；

—SHEL模型有助于数据收集任务的完成。3.REASON模型

1990年JamesReason通过对世界上发生的重大事故调查分析后，提出一种引人关注的人的差错起源（原因）分析方法，即“瑞士奶酪”人为差错模型。第90页/共218页模块491潜在缺陷潜在缺陷潜在缺陷防线被突破或缺少防线组织因素输入不安全的监督不安全行为的前提不安全行为事故与损伤撞山显性差错Reason将系统缺陷分为四级，每一级影响下一级。第91页/共218页模块492二、人为因素准则

1.系统安全的方法

—

不是孤立地看问题；

—

有助于确认事故的潜在原因；

—

便于理解系统要素之间如何相互作用影响安全；

—

将注意力放在系统中可管理的要素上；

—

提高整个系统的安全标准和整体裕度。

组织和管理第92页/共218页模块4932.差错是不可避免的

—

人是会出差错的；

—

努力方向是减少差错。

组织和管理

第93页/共218页模块4943.理性地看待运行人员的表现

—

谴责运行人员的差错如同谴责航空器出现的机械故障一样；

—

运行人员的差错是系统隐患的表征。

组织和管理第94页/共218页模块4954.事故是由互相关联的多重因素造成的根据1982年—1991年解体事故统计：平均每个事故有4.39个原因链环。

—

骨牌理论；

—

事件链理论。

组织和管理第95页/共218页模块496事件链第96页/共218页模块4975.事故调查与差错预防并重

—

事故调查不是为了分配责任，也不是为差错找借口，而是找系统隐患；

—

我们的目标是预防而不是处罚。

组织和管理第97页/共218页模块498组织中影响安全的重要因素

—

企业文化

—

组织机构

—

规章符合性

—

资源分配

第三节组织的基本要素及其对安全的影响第98页/共218页模块499一、企业安全文化1991年国际原子能机构（IAEA）的国际核安全咨询组（INSAG）出版了《安全文化》一书。（一）企业文化对安全的影响

—

文化深刻地影响组织行为；

—

突出地表现在企业安全文化会加速或防止违规的发生。

组织的基本要素及其对安全的影响第99页/共218页模块4100

举例1987年3月4日，一架CASAC－212－C在美国密歇根州底特律市政机场21号右跑道入口处坠毁。事故原因是机长故意使用螺旋桨的反推方式（beta方式）进行下降，以便在进近时快速减速着陆，但他在试图从低速不对称推力状态下改出时未能控制住飞机。这种程序在航空器飞行手册和公司运行程序中都是严格禁止的。事故调查还发现该机长（一位众人称赞的、飞行技术好的航空人员）并不是第一次使用这种程序。

组织的基本要素及其对安全的影响第100页/共218页模块4101

组织的基本要素及其对安全的影响由此引发的问题有：

—

公司程序明确禁止使用该程序，为何该机长没有遵守？

—

是什么妨碍了其他看到该机长违规的飞行员未将事实向公司汇报？

—

飞行手册中禁止使用beta方式，为何飞行机组能够进行这种操作？

—

为何该机长忽视公司程序和航空器飞行手册的事实没能在事故发生前暴露？第101页/共218页模块4102—

如果公司知道该机长的飞行习惯，公司能够并且将对此采取任何措施吗？在解释这起事故中表现出的机长违规行为时，应从存在的企业文化中寻找原因，该企业对违规表现出宽容的态度，缺少对违规进行惩罚的规范。最有力的证据是周围看到机长偏离标准程序的人对此保持的沉默。

组织的基本要素及其对安全的影响第102页/共218页模块4103忽视组织政策或规章标准的态度所涉及的个人因素问题超出了驾驶舱范围。因为这种态度不是一夜间形成的。快速、省时、“高效”进近（尽力采取必需的手段实现它们）毫无疑问早已成为组织次文化所接受的规范。组织未对观察到的违规明确表示不赞成。时间长了，这种违规有风险的行为就会在组织机构中形成这样一种态度：飞行员渐渐将这种态度和行为视作标准程序，并按照该程序进行操作。

组织的基本要素及其对安全的影响第103页/共218页模块4104

—

民航50年发生二等以上飞行事故131起，违规有94起，占全部飞行事故的72％。

—2002年，我们编写了一本《航空器维修差错案例集》。共收集1990年以来维修差错事件335件，其中包含违规原因的有152件，所占比例为45％，排在维修差错原因的首位。组织的基本要素及其对安全的影响第104页/共218页模块4105（二）安全文化的特征

—

高级主管特别强调安全是控制风险的战略组成部分；

—

决策者和运行人员对组织行为中所涉及的短期和长期危险持现实的观点；

—

意识到在组织机构（组织内部和外部）各层人员间交流相关安全信息的重要性；

—

促使与危险、安全和隐患相关的合理、现实和可用的规则在组织中得到支持和认可；

组织的基本要素及其对安全的影响第105页/共218页模块4106

—

促使人员得到良好训练和教育，完全理解不安全行为的后果；

—

最高层主管不要利用自身的影响来强调自己的观点或避免评论安全问题；

—

最高层主管采取措施控制已查明的安全缺陷的后果；

—

最高层主管提倡这样一种风气，即对来自组织下层的批评、意见和反馈采取积极态度。

组织的基本要素及其对安全的影响第106页/共218页模块4107二、组织机构（一）组织结构设置对安全的影响

—

不必要的复杂结构会淡化责任和使人缺乏责任感，影响人的表现；

—

影响组织达到其目标；

—

部门间沟通的滞后会降低安全裕度和导致安全崩溃。

组织的基本要素及其对安全的影响第107页/共218页模块4108

民航飞行事故高发期恰好是管理体制变革时期：

1956－1958年，民航局实施政企合一分区管理之后，民航局由国务院直属局改为交通部直属局；

1970－1977年，民航总局改为军队建制；

1985－1993年，民航总局实行政企分开。组织的基本要素及其对安全的影响第108页/共218页模块4109第109页/共218页模块4110（二）决策者在结构设置时需要考虑的要素

—

复杂性

—

标准化

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集中化

—

环境适用性

组织的基本要素及其对安全的影响第110页/共218页模块4111

组织的基本要素及其对安全的影响（三）安全组织机构的特征

—

将安全作为组织的主要目标之一，成为取得生产目标的主要因素；

—

已制定风险管理机构，保持生产管理与风险管理的平衡；

—

具有开放、良好和健康的安全企业文化；

—

机构设置具有适当的复杂性、标准化程序和集中的决策，它们与组织目标和周围环境特征相一致；第111页/共218页模块4112

组织的基本要素及其对安全的影响

—

安全目标的实现取决于内部责任感而不是仅依靠遵守规章来实现；

—

对观察到的安全缺陷作出反应，以长期措施解决隐患，以短期措施解决显性差错。第112页/共218页模块4113三、规章符合性规章不能涵盖航空领域所有风险。规章通常代表最低的安全符合性水平。在安全方面的内部责任没有明确化，组织机构就会倾向于过分依赖外部资源来承担这些责任。安全目标的实现取决于内部责任感而不是仅依靠遵守规章来实现。

组织的基本要素及其对安全的影响第113页/共218页模块4114四、资源的分配（一）资源分配的目标社会技术系统中的组织按照生产和安全两个不同目标分配资源。从长远观点来看，这两个目标是一致的；在资源有限的情况下，很可能会出现短期的利益冲突。安全与生产的权衡是有风险的。

组织的基本要素及其对安全的影响第114页/共218页模块4115高层决策错误的因素第115页/共218页模块4116

组织的基本要素及其对安全的影响

（二）资源分配的现状1.各国对事故的容忍率以及为保障安全而分配资源方面的看法有很大差异；2.某一国家发生的事故数量大体反映该国公众准备容忍的事故率；3.机制不完善的组织可能强调生产而不是安全。第116页/共218页模块4117一、管理人员为什么应在安全方面采取行动

—

道德(人员伤亡和财产保护)；

—

经济。安全标准降低到预先确定的组织目标最低标准以下，安全的组织机构应不允许它们存在。发生事故所付出的代价是保险支出的2－3倍。

第四节管理人员对安全的影响第117页/共218页模块4118二、管理人员采取哪些行动推动安全对安全的关心与危险的工作实践可以同时并存；管理人员反复强调安全的重要性，但未付诸行动，其效果与根本未关注安全一样；决策者必须采取行动推动安全。

管理人员对安全的影响第118页/共218页模块4119

管理人员推动安全的四个主要方面：

—

资源的分配

—

安全方案和安全反馈系统

—

标准运行程序

—

风险管理管理人员对安全的影响第119页/共218页模块4120

管理人员对安全的影响（一）资源分配管理人员对安全最明显的影响是分配充足和必要的资源，以便安全达到组织的生产目标。从实用观点看，通过资源分配可以知道管理人员所追求的目标。第120页/共218页模块4121（二）安全方案和安全反馈系统

—

对公司的安全方案予以支持，对安全系统实施独立管理；

—

负责查找公司缺陷而不是针对个人差错；

—

信息畅通，安全管理人员需要来自公司和航空界不同方面的信息：内部审计、事件报告系统、事件调查、参加国际相关会议。以信息为基础，及时采取行动。

管理人员对安全的影响第121页/共218页模块4122内部反馈和趋势监视系统

内部反馈和趋势监视系统合理环路一环路二环路三第122页/共218页模块4123

决策者推动安全有三个层次可选措施：

—

消除危险防止将来发生事故；

—

增加人为差错的包容度；

—

承认不能消除或不能控制，教会运行人员在这些危险下如何生存。管理人员对安全的影响第123页/共218页模块4124管理人员对安全的影响及时采取纠正措施才能保证安全

—

否定措施（否定行为Denialactions)：即开除“肇事者”或观察；

—

补救措施(修理行为Repair)：即惩罚或重新安排“肇事者”工作，更换有问题的设备；

—

改造措施(改进行为Reform)：深入重新评估系统，对系统进行全局性改造。第124页/共218页模块4125（三）标准运行程序

—

程序是管理人员影响安全的主要途径。

—

程序是以“运行的四个P”概念为基础的：准则、政策、程序、实践。

—

程序是实施预定行动的规范。

—

程序规定行为的进程，协助运行人员以符合逻辑的有效方式，特别重要的是以防错的方式完成任务。

管理人员对安全的影响

第125页/共218页模块4126（四）风险管理1.风险管理基本概念管理人员用以评估运行中所包含的风险水平，从而确定采取行动的逻辑方法。2.此理论所依据的条件

—

风险总是存在的；

—

风险管理决策遵循一定的逻辑。

管理人员对安全的影响

第126页/共218页模块41273.风险评估的步骤

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第一步危险评估；

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第二步风险评估；

—

第三步消除危险；

—

第四步减轻危险。ICAO文件9422－AN/923《事故预防手册》

管理人员对安全的影响第127页/共218页模块4128风险管理逻辑第128页/共218页模块4129第三章人为因素在航空维修中应用人为因素在航空维修应用的基本内容：

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人为因素训练

—

人类工程学审查

—

维修差错管理第129页/共218页模块4130

典型的人为因素大纲模式

人为因素维修资源管理需要改进的特殊认知训练训练人为因素问题训练

差错改进策略

维修差错调查差错起作用因素•

（改进方法、改进程

分析序、差错审查等）

人类工程学人类工程学改进审查第130页/共218页模块4131第一节人为因素训练一、人为因素训练的目的

—

熟悉人为因素原理，提高认识，转变观念；

—

增强人员沟通和团队精神；

—

减少维修差错，增进安全。二、人为因素训练内容

—

认知训练

—

维修资源管理（MRM）

—

需要改善范围的特殊的人为因素训练第131页/共218页模块4132

人为因素训练（一）认知训练基本内容

—

熟悉人为因素的概念和原理；

—

如何影响人的行为。第132页/共218页模块4133人为因素训练（二）维修资源管理训练（MRM）

—

交流技能；

—

建立团队；

—

工作量管理；

—

决策；

—

处境意识。第133页/共218页模块4134人为因素训练（三）需要改善范围的特殊的人为因素训练维修差错调查确定需要改善的问题，应该集中训练。第134页/共218页模块4135第二节人类工程学审查一、人类工程学的定义适应工作目标或工作条件，增强工作者表现的应用科学。人类工程学主要集中在承认人们具有身体上和心理上的特征，如果人们要有效地进行工作，必须考虑这些特征。第135页/共218页模块4136人类工程学审查二、人类工程学干预应当考虑的基本因素

—

减少与伤害和危险有关的工作；

—

减少肌肉骨骼危险因素；

—

在设计辅助设备和任务时加强安全性；

—

采用以人为本的设计原则；

—

在工作站设计时应考虑人体测量学因素；

—

应考虑主要感官（视觉、听觉、味觉、有触觉的嗅觉）。第136页/共218页模块4137人类工程学审查三、人类工程学审查方法

—SHEL模型软件——硬件——环境——生命件

—PEAR模型人——环境——措施——资源第137页/共218页模块4138人类工程学审查四、视觉系统（一）视觉系统的基本功能视觉是人类与外部世界发生联系的最重要的感觉通道，其80％信息来自视觉系统。（二）视觉系统的组成视觉系统包括眼睛、传入神经和脑皮层视区等部分。（三）视觉的空间特性

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视野

—

敏视度第138页/共218页模块4139人类工程学审查（四）影响视觉的因素内部因素－视力、调节力和聚光性，对光和黑暗的适应性，对颜色判断力等。外部因素－任务、目标和环境特征等各种变量，如灯光强度、对比度、大小、位置、移动和颜色。所有这些因素相互作用，确定人的视觉性能的准确度和速度。第139页/共218页模块4140人类工程学审查（五）照明对视觉及功效的影响

—

减少视觉疲劳；

—

提高工作效率；

—

减少差错事故（美国对某企业调查16.5%）。第140页/共218页模块4141人类工程学审查1983年12月，一架奖状飞机从330高度层下降，准备在英国的斯托诺韦机场进行夜间目视着陆。从雷达显示观察到飞机是稳定下降到海平面，距机场10英里处，雷达跟踪失去目标。当时天特别黑，在1000至3000英尺之间分布云层。雷达记录显示，大约在3000英尺时，飞行员减小进近速度，放下襟翼和起落架，快速下降。所有机上人员都是溺水而死，这表明飞机没有与海面发生强烈冲击。从飞机残骸中也未发现机身和发动机故障的证据。在黑暗的海上向光亮的区域进近会使人产生错觉。第141页/共218页模块4142人类工程学审查（六）视力保护

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遇有粉尘、碎屑、有害液态飞溅、喷漆、电焊要求戴护目镜、头盔或面罩；

—

在光线不足的地方作业应有相应的照明；

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避免眩光和视觉疲劳；

—

尽可能采用自然光照明；

—

定期检查视力及是否有色盲。第142页/共218页模块4143人类工程学审查五、听觉系统（一）听觉系统的基本功能听觉是人类与外部世界进行沟通的重要通道。听觉系统感受声音信号和语音，并将其传递给大脑处理。（二）听觉系统的组成听觉系统由耳、传入神经和大脑听觉中枢等构成。第143页/共218页模块4144人类工程学审查（三）听觉的基本特性

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听觉的强度特性

—

听觉的时间特性

—

听觉的空间特性

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听觉的隐蔽效应第144页/共218页模块4145人类工程学审查（四）噪声的危害

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噪声性耳聋；

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影响神经系统和心血管系统；

—

影响人们的沟通；

—

影响工作效率和表现。第145页/共218页模块4146人类工程学审查特内里费空难证明：语言中丢失的内容越多，隐藏的风险越大。荷兰皇家航空公司（KLM）副驾驶复诵一段话急促而不清“我们现在－嗯－起飞”

“我们现在在起飞”。随后，管制员说：好（停顿）等待起飞，我将叫你”。在KLM4805的舱音记录器上，“好”后面的信息被高频尖叫声覆盖。泛美航空公司A1736副驾驶讲“我们仍在滑出跑道。”这一信息发送干扰了KLM4805对管制员等待起飞指令的接收。使其在PA1736未脱离跑道的情况下起飞，造成两机相撞。第146页/共218页模块4147人类工程学审查（五）噪声控制

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声源控制；

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传声途径控制；

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噪声接受者的防护（工作场所噪声超过80分贝，宜配备个人保护设备，尽量减少暴露在噪声环境的时间）。

第147页/共218页模块4148人类工程学审查六、信息处理（一）信息感受和处理人具有丰富和有力的系统来感受和处理周围世界的信息。如下图所示，信息感受和处理分几个阶段。刺激形成信息被人的感官接收，传到大脑处理，对收到信息本质和含义得出结论。第148页/共218页模块4149人的信息处理系统模型人的信息处理系统模型

人类工程学审查第149页/共218页模块4150人类工程学审查（二）导致错误决策因素

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训练或过去的经验不充分/不适当；

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情绪或商业方面考虑；

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疲劳、疾病、动机；

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生理或心理状况。第150页/共218页模块4151人类工程学审查1989年1月，一架B737－400飞机坠毁在英国莱斯特的凯格沃斯附近的东米兰兹机场的跑道外。在爬升到巡航高度的过程中，1发的压气机由于结构失效导致喘振，引起机身抖动，驾驶舱出现烟雾，1发指示参数波动。当收2发油门后，由1发喘振引起的抖动消失，这使机组相信他们对紧急情况的处理是正确的。随后机组关断2发，改航并准备着陆。在距跑道2.4英里时，1发功率突然减小并出现火警，飞机坠毁。第151页/共218页模块4152人类工程学审查生命件与硬件不匹配

1972年12月，一架L1011飞机在迈阿密附近的大沼泽地坠毁。原因是当机组更换前起落架指示灯泡时，无意中断开了自动驾驶仪，飞机下降直至坠毁。前起落架指示灯装置的两个灯泡之间没有阴影分离器。此架飞机一个灯泡不工作已飞行了多个航段，当飞机接近迈阿密时第二个灯泡故障。因此，缺乏阴影分离器是导致事故发生的事故链中的因素之一。第152页/共218页模块4153人类工程学审查1993年4月6日，一架MD－11飞机执行北京至洛杉机航班，由于襟翼缝翼手柄设计不当，使该机在阿拉斯加上空巡航飞行时发生手柄无意移出（收上）位置，前缘缝翼放出，加之飞行员缺乏飞机在高空失稳状态改出和对失速警告反应训练，操作修正过急，导致飞机猛烈俯仰振荡，失去高度5000英尺，后飞机备降谢米亚空军基地。旅客亡2人，重伤53人，轻伤96人，机组重伤7人。第153页/共218页模块4154人类工程学审查生命件与软件不匹配

1983年12月，一架空客A300B4飞机在仪表飞行气象条件下进近时，坠毁在吉隆坡机场的跑道外。对事故进行分析时，发现飞机是从另一航空公司租赁的，它的控制器与该承租公司的A300飞机有些不同。在移交时没有把一些设备改装的详细资料放入这架事故飞机的手册里。第154页/共218页模块4155人类工程学审查1969年11月15日，一架执行航班任务的依尔14飞机在云层间断能见条件下，飞机尚未飞越航图标高508米（实际标高841米）的太平山，塔台允许飞机下降到600米，造成撞山机毁人亡事故。飞行机组所使用的航图（软件）标高错误是导致事故原因之一。第155页/共218页模块4156人类工程学审查生命件－生命件人与人之间的界面。以往传统的考虑是：一个小组的每一个成员技术是熟练的，则认为整个小组是熟练和有效的。事实并非如此，人们逐步转向团队、组织工作的好坏上。波音公司调查机组事故问题。第156页/共218页模块4157第三节维修差错管理一、维修差错管理的基本内容

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维修差错报告和调查；

—

差错和起作用因素数据分析；

—

执行和确认基于调查结果的差错预防策略。第157页/共218页模块4158维修差错管理二、维修差错调查

—

自己报告；

—

单一的调查员；

—

一个调查组（或委员会）。第158页/共218页模块4159维修差错管理三、维修差错管理的基本模式

—CAA模式

—CATA人为差错12个“陷阱”

—

波音公司的维修差错辅助决策（MEDA）

—FAA的人为因素分析与分类系统（HFACS）

—CAAC的航空维修人员的维修差错管理第159页/共218页模块4160维修差错管理（一）CAA的维修差错列表

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部件安装不正确；

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装错零件；

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电线布线不符合规定；

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将物件遗失在航空器中；

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润滑不够；

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整流罩、检查口盖未紧固；

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燃/滑油箱盖和燃油箱盖板未紧固；

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在离场前未取下起落架销。第160页/共218页模块4161维修差错管理（二）加拿大运输部的人为差错“陷阱”（DirtyDozen）

1、沟通不良；7、资源不足；

2、自满大意；8、工作压力；

3、缺乏专业知识；9、缺乏主见；

4、分心；10、紧张；

5、缺乏团队精神；11、缺乏警觉；

6、疲劳；12、积非成是。第161页/共218页模块4162第162页/共218页模块4163维修差错管理（三）波音公司的维修差错辅助决策（MEDA）

MEDA是一种调查工具的形式。一个调查员按照波音制定的大纲经过训练，被指派调查一个确定的事件。MEDA为调查员提供一个考虑起作用因素以及评定他们相关联差错的标准化格式。第163页/共218页模块4164维修差错管理1.MEDA的指导思想

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维修人员并非故意出差错；

—

维修差错的发生是一系列诱因导致的；

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大部分诱因在维修单位的程序控制下的，因此能够通过管理解决；

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从低级别事件入手有助于预防更严重的事件发生；

—

通过维修系统改进减少以后差错的发生。第164页/共218页模块4165维修差错管理传统维修差错调查方法

事件发生事件是由维修差错导致找出谁犯的错处罚机械员第165页/共218页模块4166

MEDA差错分析

取消飞行照明不良安装不正确空中停车技能不足修理不正确设备损坏不易接近排故不正确原因差错事件维修差错管理第166页/共218页模块4167维修差错管理2.MEDA维修差错调查方法事件发生事件是由维修差错导致找出谁犯的错

-与相关人员面谈继续查找其他加入到维修

-找出原因诱因及相关信息差错数据库

-获取改进建议

实施改进措施将信息通告有关员工

-基于此事件

-基于多事件数据分析第167页/共218页模块4168维修差错管理3.维修差错管理过程

—

证实或描述差错；

—

在调查和确定差错起作用因素阶段，要分析所获得的客观凭证；

—

辨别针对差错起作用因素的计划纠正措施；

—

执行的时间表，包括在适当地点执行纠正措施的期限；

—

确认个人或部门执行纠正措施的责任；

—

跟踪落实状况。第168页/共218页模块4169维修差错管理（四）FAA的人为因素分析与分类系统（HFACS）1.HFACS介绍HFACS是按照REASON模型编制的差错事故调查分析工具。第169页/共218页模块4170Errors认知差错技能差错不安全行为差错决策差错偶然习惯性的违规监督不充分运行计划不适当没有纠正问题监督违规不安全的监督SubstandardConditionsofOperatorsPRECONDITIONSFORUNSAFEACTS操纵者低于标准的条件不安全行为的前提生理状态差身体/精神限制AdverseMentalStates精神状态差个人的准备状态维修资源管理不善操纵者低于标准的做法资源管理组织氛围组织过程组织因素第170页/共218页模块4171维修差错管理2.案例分析丢失工具引发的一起特别重大地面维修事故事件综述2000年9月4日，左发起动过程中，地面观察员听到发动机有异常响声。同时，EGT上升自动停车。试车人员向值班工程师报告试车起动失败，但是未提及发动机有响声。值班工程师按手册中排故程序的规定，决定更换放气活门。第171页/共218页模块4172维修差错管理事件综述（续）次日，起动发动机时放炮，人工关车，孔探检查压气机3级以后叶片严重损坏，送厂分解检查证实是被1/4英寸偏心十字螺刀头打坏。直接经济损失约1000万元。构成特别重大航空地面事故。经调查该螺刀头是由于维修人员在做2.5级放气带操纵机构注油后恢复工作时，不慎将偏心螺刀头掉入发动机。第172页/共218页模块4173螺刀头前半段掉入发动机内的螺刀头第173页/共218页模块4174打坏的发动机叶片第174页/共218页模块4175维修差错管理人为因素分析偏心螺刀头打坏发动机的事故为何会发生？不安全行为差错技能差错－由于疏忽不慎将偏心螺刀头掉入发动机。第175页/共218页模块4176违规偶然性的习惯性的认知差错决策差错不安全行为差错技能差错技能差错

注意力差错-目视扫视失败-操作疏忽

记忆差错-遗漏工作项目-遗漏程序中的步骤基本工作技能不安全行为第176页/共218页模块4177维修差错管理

不安全行为的前提条件操作者低于标准的做法维修资源管理不善－工具设备使用无编号的十字螺刀头，并且，不慎遗失，在工作的区域找到一个，但无法确定是否是丢失的那一个。第177页/共218页模块4178不安全行为的前提不安全行为个人的准备状态生理状态差身体/精神限制精神状态差操纵者低于标准的条件不安全行为的前提操纵者低于标准的做法维修资源管理不善维修资源管理不善

维修班组配合环境设施

工具设备器材信息与沟通文件第178页/共218页模块4179维修差错管理

不安全的监督监督者违规－代理主任没有向值班经理报告；－组织非孔探人员进行孔探查找，由于缺乏专业技术和经验，没有找到掉入发动机内的工具。第179页/共218页模块4180监督违规监督违规监督不充分运行计划不适当没有纠正问题不安全的监督不安全的监督不安全行为的前提不安全行为授权不必要的危险做法未强制执行规则和规章授权不具资格的人员签署、放行或操作第180页/共218页模块4181维修差错管理不安全的监督（续）没有纠正问题－工具箱里有无编号工具，并且被操作者拿去使用。当螺刀头丢失后从接油盘里找到一个，因无编号误认为已找到（该工具箱有26件无编号工具）。第181页/共218页模块4182监督不充分运行计划不适当监督违规不安全的监督没有纠正问题没有纠正问题

未纠正文件错误未纠正不恰当的行为

未采取纠正措施未报告不安全趋势不安全的监督不安全行为的前提不安全行为第182页/共218页模块4183维修差错管理

组织因素运行过程－程序工具管理程序涵盖不住公司所有部门（如车间）缺乏归口统一管理。－缺乏有效监督检查，没有及时纠正问题。第183页/共218页模块4184组织氛围资源管理组织影响运行过程运行过程

运行－节奏、压