残角子宫妊娠

残角子宫妊娠第1页/共23页残角子宫妊娠第2页/共23页病例患者，陆**，29岁，199385已婚未育，0-0-1-0，2013年早孕人流既往史：无特殊月经史：6/30天，量中，无明显痛经史LMP:2014.5.2，无腹痛无阴道出血因“停经62天”就诊第3页/共23页病例7.3B超（停经62天）：子宫前位，56*43*36mm，EN:10mm，宫腔内未见胚囊，双侧卵巢正常大小，宫体左侧紧贴混合回声，57*55*59mm，边界尚清晰，内见两个胚胎反射，胚芽20/17mm，见心管搏动，盆腔内未见游离无回声区。急诊拟“异位妊娠”入院。第4页/共23页病例妇检：外阴：已婚式；阴道：畅宫颈：轻糜，举痛（-）宫体：前位，略大，压痛（-）附件：子宫左上方及一5cm包块，界欠清，压痛（+/-)第5页/共23页病例入院后即刻行腹腔镜检查，术中见右侧单角子宫约5*4*4cm大小，左侧残角子宫增大约6*5*5cm，表面血管怒张，呈紫红色。残角子宫与单角子宫间肌性相连。双侧附件外观正常。术后诊断：残角子宫（II型）妊娠。第6页/共23页病例术中行腹腔镜下残角子宫切除术+左侧输卵管切除术。术后患者恢复佳，血HCG下降明显，按期出院。第7页/共23页残角子宫残角子宫：子宫先天发育畸形，为一侧副中肾管发育不全所致，发育侧子宫旁有一个小子宫及其附件。临床症状不明显，无症状的残角子宫易误诊为子宫肌瘤。残角子宫发生腔内出血，易误诊为卵巢子宫内膜异位症。第8页/共23页残角子宫分型（II型苗勒管异常）I型为残角子宫发育不良，无宫颈有宫腔，宫腔与发育侧单角子宫宫腔相通，Ⅱ型为残角子宫发育不良，无宫颈有宫腔，宫腔与发育侧单角子宫宫腔不相通，Ⅲ型为残角子宫发育不良的实体始基子宫，无宫腔无宫颈，以纤维束与发育侧子宫相连，其中以Ⅱ型多见。第9页/共23页残角子宫妊娠残角子宫妊娠是精子或受精卵经对侧输卵管外游到患侧输卵管（精子与卵子结合）而进入残角着床发育，多发生于初产妇，属于一种罕见异位妊娠发病率为1/10万-1/140万极易误诊，术前确诊率仅5%I、II型可发生残角子宫妊娠，但各型均可发生输卵管妊娠第10页/共23页受精方式残角子宫与单角子宫有一较细管腔相通，可通过它受精并着床于残角子宫内精子可进入对侧输卵管，经腹腔游走，在患侧输卵管内与卵子结合受精卵经对侧输卵管外游到患侧输卵管而进入残角子宫内着床第11页/共23页临床表现妊娠早期残角子宫妊娠：停经后腹痛，小部分合并阴道出血；妊娠中期:多数为残角子宫破裂合并内出血所致腹痛。由于残角子宫子宫壁发育不全，常在妊娠3-5月出现自然破裂。仅少数可继续妊娠，但以后发展为胎死宫内，而即使能妊娠至足月，胎儿存活者极少。当残角子宫破裂时有近似输卵管间质部妊娠的临床表现，出现内出血症状和体征，能妊娠至晚期者，会出现微弱宫缩和假临产现象。第12页/共23页辅助检查B超（三维）（超声医师技术水平，盆腔结构熟悉程度等）HSGMRI腹腔镜或剖腹探查第13页/共23页诊断术中见：以圆韧带为界，胎囊位于圆韧带附着点内侧的为残角子宫妊娠，位于圆韧带附着点外侧的为输卵管妊娠。第14页/共23页鉴别诊断输卵管间质部妊娠（破裂时间，不孕史，临床表现）宫角妊娠第15页/共23页鉴别诊断残角子宫妊娠宫角妊娠子宫发育异常，有两个宫腔或伴有一个始基子宫子宫发育正常孕前无特殊表现常有多次人流史、炎症、子宫解剖位置改变等子宫正常大小，宫旁可及囊实性肿物，与子宫关系不密切子宫不对称增大妊娠囊位于圆韧带以内，但圆韧带不会外移妊娠囊位于圆韧带以内，伴有圆韧带外移第16页/共23页处理处理原则：治疗以手术切除残角子宫为原则。妊娠早中期：以残角子宫切除，同时切除同侧输卵管为宜，以防止日后发生同侧输卵管妊娠，将圆韧带固定于发育侧子宫角，防止子宫偏位，保留单角子宫、对侧输卵管和双侧卵巢。妊娠晚期：如妊娠已至足月，且胎儿存活者应先剖宫产抢救胎儿，然后切除残角子宫及同侧输卵管。第17页/共23页误诊原因（1）对本病认识不足，残角子宫较罕见，对停经时间较长的妊娠期腹痛不够重视，不考虑本病。临床资料分析欠全面，询问病史不够详细，妇科检查不细致，残角子宫妊娠未破裂前，妇科检查可触及子宫旁有类似妊娠子宫的包块。第18页/共23页误诊原因（2）过分依赖B超检查，B超的正确诊断受操作者的技术水平、观察是否仔细、盆腔解剖、熟悉程度等诸多因素影响，尤其妊娠中、晚期，往往注重胎儿及附属物情况，而忽略子宫肌壁厚薄、完整性及于子宫颈的关系。第19页/共23页经验（1）对于早孕期的患者进行详细的体检：残角子宫患者阴道、宫颈均正常，非孕期残角子宫小，行单纯的双合诊很难查出。但在妊娠状态下，可在正常大小或略大的子宫一侧扪及与孕周大小相符的残角子宫。对于B超提示有子宫畸形（如单角子宫、双子宫等）的患者应仔细排查。第20页/共23页经验（2）早孕期应行B超检查，若B超显示宫内无妊娠征象，在子宫外可见妊娠囊，周围有肌壁回声，则残角子宫妊娠的可能性大。人流术中未见绒毛，宫腔探查与停经月份不符。引产失败或宫腔操作困难第2