止血与凝血障碍检查111

止血与凝血障碍检查111第1页/共90页生理状态下

血管中流动的血液为什么不凝固

破损的血管为什么能止血抗凝血凝血纤溶纤溶抑制亢进减弱减弱亢进

血栓形成

出血不止动态平衡第2页/共90页正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系统（coagulationsystem）抗凝及纤溶系统（anticoagulationandfibrinolytic）凝血与抗凝机制的病理生理基础第3页/共90页止血与凝血简要机理1.血管壁：血管收缩、血流减慢2.血小板:粘附、聚集、释放、促凝、收缩、血小板栓(白色栓子)3.凝血系统：内源和外源激活.（红色栓子）4.纤溶激活：血块自溶，血管修复第4页/共90页第一节止血、凝血和纤溶机制（一）血管壁的止血作用

1.血管壁的完整性

是防止出血的重要保证血管内皮细胞之间及内皮下胶原与Vitc有关血小板参与血管壁的完整性和维持通透性第5页/共90页血管壁完整性破坏的出血机制当Vitc缺乏或plt减少时，管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增大脆性、通透性增加RBC及血液成分外溢出血第6页/共90页良好的弹力纤维---保持血管壁的柔韧性健全的神经纤维---维持血管壁的舒缩性带负电荷的胶原纤维---启动凝血过程（Ⅻ）2.血管内皮下层第7页/共90页3.血管内皮细胞产生VonWillebrandFactorvWF(vW因子)FibronectinFn(纤维结合蛋白)TissueFactorTF(组织因子FIII)EndouthelinET(内皮素)第8页/共90页当血管壁受损后的一系列变化Ⅰ.神经反射管腔收缩血流变慢出血/停止Ⅱ.内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附Ⅲ.释放FIII启动外源性凝血途径Ⅳ.暴露内皮下胶原促进血小板粘附启动内源性凝血途径第9页/共90页（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成前列环素(PGI2)扩张血管、抑制plt聚集纤溶酶原激活物(PA)

激活纤溶酶、清除小凝块血栓调节素(thrombomodulinTM)

参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质具有多种抗凝活性第10页/共90页创伤、炎症中毒、缺氧管壁抗凝作用病理性血栓形成第11页/共90页

血小板来自骨髓成熟的巨核细胞（一）静态下血小板形态

蛋白质glycoproteinGP

如：GPIaIbIIbⅢaⅨ①代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2

磷脂(TXA2)、血小板活化因子等②提供催化表面（PF3）

二、血小板在止血机能中的作用①包膜第12页/共90页（一）静态下血小板形态②膜下：微管与微丝框架变形活化③胞浆：血栓收缩蛋白血凝块缩小、加固三种特殊颗粒：

-颗粒、致密颗粒、溶酶体第13页/共90页

1.粘附功能（adhesionfunction）

指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力

需要物质GPIb-ⅨvWF

III型胶原纤维结合蛋白（Fn）（二）血小板功能第14页/共90页

指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性参加因素GPIIb/IIIa纤维蛋白原钙离子聚集诱导剂：

ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸2.聚集功能（aggregationfunction）IIbIIb第15页/共90页粘附与聚集的结果血小板大量聚集、粘附于血管破损处形成白色血栓暂时止血第16页/共90页3．释放功能：(releasereaction)

指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应-颗粒·

致密颗粒·

溶酶体与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关第17页/共90页4．血块收缩功能血凝块血小板血栓收缩蛋白纤维蛋白网收缩血清被挤出血块缩小加固第18页/共90页PF3提供凝血因子催化表面

5．血小板促凝活性

第19页/共90页血小板止血功能①维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性。②粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓。③释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩。④促进凝血过程。⑤血块收缩，形成稳固血栓。第20页/共90页三、凝血因子与凝血过程

血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程第21页/共90页

分为三个阶段，两个途径

（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶原激活物形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成第22页/共90页目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)。大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子。正常情况下，所有因子都处于无活性状态。第23页/共90页

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaV——————————————VaCa2+正常凝血过程（瀑布学说）PF3

磷脂

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白

[内源性途径]胶原等带负电荷表面PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途径]组织损伤释放组织因子（III）XIXIaIIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa参加因子：所需时间：X

Xa（凝血旁路）VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3、磷脂3~8min第24页/共90页四、正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制单核-巨噬细胞吞噬清除凝血过程有关物质和产物第25页/共90页（二）体液抗凝机制

血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统

1．抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III）

AT-III灭活IIa、Ⅶa、IXa、Xa、

XIIa、激肽释放酶肝素第26页/共90页

2.组织因子途径抑制物

(tissuefactorpathwayinhibitorTFPI)

ⅦaⅩaTFPI灭活Ⅶa、TF、Ⅹa

TF

Ⅶa第27页/共90页3.蛋白C系统蛋白C（ProteinC,PC）血栓调节素（thrombomodulin,TM）活化蛋白C抑制物(activatedproteinCinhibitor,APCI)第28页/共90页血管内皮细胞蛋白C蛋白Ca

凝血酶血栓调节素APCI灭活Va、Ⅷa激活纤溶系统血管内皮细胞蛋白C系统抗凝机制第29页/共90页4．其它①肝素辅因子-Ⅱ（HC-Ⅱ）抗凝谱同AT-Ⅲ活性仅AT-Ⅲ的1/3在肝素协同下作用可扩大1000倍②肝素（heparin）生理状态下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是增强AT-Ⅲ和HC-Ⅱ效应第30页/共90页（三）纤维蛋白溶解系

（fibrinolysis，纤溶系统）

主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅最重要的生理性抗凝系统XIIaPK纤溶酶原纤溶酶u-PAt-PA＋＋第31页/共90页纤维蛋白原纤维蛋白单体稳固纤维蛋白

纤溶酶纤溶酶纤溶酶

Bβ1-42Bβ15-42

D二聚体、多聚体A、B、C、HA、B、C、HX、Y、D、EX’、Y’、D’、E’X’、Y’、D’、E’

被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP第32页/共90页

凝血因子

纤溶系统血小板抗凝系统血管内皮细胞第33页/共90页筛检试验一、毛细血管抵抗力试验

(capillaryresistanceTest,CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验

毛细血管壁完整性vWF血小板质与量异常脆性通透性压力易出血[原理]第二节血管壁检测第34页/共90页

[方法]血压计袖带上臂加压8min

在前臂直径5cm圆圈内计数出血点(收缩压+舒张压)÷2第35页/共90页

[参考值]男性0-5个女性、儿童0-10个

>10个为异常

[意义]本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用1.异常提示：毛细血管脆性、通透性2.常见于：①血管壁结构和功能缺陷,如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、vitc缺乏。②血小板的量和质异常,如原发性和继发性血小板减少症、血小板增多症、先天性和获得性血小板功能缺陷症;③血管性血友病(vonWillebranddisease,vWD)等。临床价值有限第36页/共90页

二、出血时间（bleedingtime,BT）[原理]

测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用。第37页/共90页[方法]

用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2--3mm深，观察出血自然停止的时间。[参考值]

Duke法1-3min>4min为延长

Ivy法2-6min>7min为延长

BT测定器法6.9±2.1min>9min为延长第38页/共90页[意义]1.BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响

第39页/共90页[意义]2.BT延长①血小板明显减少：如原发性或继发性血小板减少性紫癜;②血小板功能异常：如血小板无力症和巨大血小板综合征

③严重缺乏血浆某些凝血因子：如vWD、DIC；④血管异常：如遗传性出血性毛细血管扩张症;⑤药物干扰：如服用阿司匹林、肝素、rt-PA等。临床价值有限第40页/共90页[意义]3．BT缩短①

某些严重高凝状态或血栓性疾病②心梗、脑梗、DIC高凝期第41页/共90页诊断试验

一、血管性血友病因子抗原测定（VWF：Ag）【参考值】94.1%±32.5%。【临床意义】①减低:见于vWD,是诊断vWD及其分型的指标之一。②增高:见于血栓性疾病及血栓性前状态,如心肌梗塞、心绞痛、脑血管病变、糖尿病等。

VWF↓——VWD

第42页/共90页第三节血小板检测第43页/共90页血凝块血小板血栓收缩蛋白纤维蛋白网收缩血清被挤出血块缩小加固[原理]筛检试验

血块退缩试验

（clotretractiontest,CRT）第44页/共90页[方法]

全血标本注入试管中，加入Ca2+和凝血酶，静置，观察析出的血清占原有全血量的百分比。

表示血块退缩的程度第45页/共90页第46页/共90页[参考值]

2h开始退缩

18h-24h完全退缩

退缩完全：血块收缩率=〔血清(ml)/全血(ml)×(100%-Hct%)〕×100%

参考值为65.8士11.0%。第47页/共90页[意义]主要用于血小板功能测定的初筛试验1.减低见于ITP、血小板增多症、☆血小板无力症、红细胞增多症、低(无)纤维蛋白原血症、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。2.增高见于先天性和获得性因子ⅩⅢ缺乏症等。第48页/共90页诊断试验

一、血小板相关免疫球蛋白测定【参考值】PAIgG为0～78.8ng/107血小板;PAIgM为0～7.0ng/107血小板;PAIgA为0～2.Ong/107血小板。【临床意义】ITP（90%PAIgG阳性，联合100%）1.PAIg增高见于:ITP、同种免疫性血小板减少性紫癜、输血后紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、慢性活动性肝炎等。灵敏度高，特异性不强。2.观察病情经治疗后，ITP患者的PAIg水平下降；复发后则又可升高。第49页/共90页【临床意义】1.PAdT增高见于血栓前状态和血栓性疾病,如心肌梗塞、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、DVT、妊高征、肾小球肾炎、肺栓塞、口服避孕药等。2.PAdT减低见于vWD、巨大血小板综合征、血小板无力症、尿毒症、肝硬化、异常蛋白血症、骨髓增生异常综合征(MDS)、急性白血病、服用抗血小板药物等。二、血小板粘附试验

【参考值】62.5%±8.61%第50页/共90页三、血小板聚集试验1.PAgT增高反映血小板聚集功能增强,见于血栓前状态和血栓性疾病,如心肌梗塞、心绞痛、糖尿病、脑血管病变、妊高征、DVT

2.PAgT减低反映血小板聚集功能减低,见于血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP等血小板粘附、聚集试验是血小板功能和激活的初筛试验☆第51页/共90页四、血浆β-血小板球蛋白和血小板第4因子测定

血浆β-血小板球蛋白（β-TG）和血小板第4因子（PF４）为血小板激活由α颗粒释放入血。☆血小板激活及释放反应亢进的指标。

【参考值】β-TG16.4±9.8μg/LPF3.2±2.3μg/L

【临床意义】

1.增高见于血栓前状态和血栓性疾病如心梗、脑梗塞、尿毒症、妊高症、DIC、糖尿病等。

2.降低见于血小板α颗粒缺乏症。第52页/共90页四、血小板P-选择素测定

血小板α颗粒膜蛋白-140(GMP-140)测定

GMP-140是存在于血小板α颗粒膜的标志蛋白分子，当血小板激活时，GMP-140与血小板质膜融合，并大量表达于膜表面，形成质膜表面的一个新抗原。GMP-140阳性血小板比例增高。

1.是血小板被激活的一个最有意义的特异性分子标志物。

2.增高见于急性心肌梗塞、心绞痛、高血压、糖尿病、脑血栓形成、动脉硬化等。第53页/共90页

六、血浆血栓烷B2(TXB2)测定

血小板激活后，膜磷脂花生四烯酸(AA)代谢亢进，生成TXA2，其不稳定，并很快转化为TXB2，测定血浆中含量可反映AA代谢水平，从而反映血小板是否被激活。

【参考值】(76.3±48.1)ng/L

【临床意义】

TXA2促血管收缩，促血小板聚集。增高：见于血栓性疾病、动脉硬化、糖尿病、恶性肿瘤等。

降低：见于先天性花生四烯酸代谢障碍性疾病或服用阿司匹林类药物等。第54页/共90页第四节凝血因子检测筛检试验诊断试验第55页/共90页

[原理]

XII因子活化剂

Ca2+、磷脂（替代PF3）血浆

[参考值]

31-43秒（或与正常对照相差5秒以内）

>正常对照10s以上者延长

<正常对照5s以上者缩短一、活化部分凝血活酶时间

（activatedpartialthromboplastintime,APTT）筛检试验

[原理]

XII因子活化剂

Ca2+、磷脂（替代PF3）血浆

[参考值]

31-43秒（或与正常对照相差5秒以内）

>正常对照10s以上者延长

<正常对照5s以上者缩短

[原理]

XII因子活化剂

Ca2+、磷脂（替代PF3）血浆

[参考值]

31-43秒（或与正常对照相差5秒以内）

>正常对照10s以上者延长

<正常对照5s以上者缩短第56页/共90页延长：

1.主要检测内源性途径的凝血因子缺陷（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）

2.其次检测第二、三阶段因子，如凝血酶原、纤维蛋白原

3.严重肝病、DIC.4.循环中抗凝物质增多

5．普通肝素应用的首选监测指标

[意义]第57页/共90页

缩短：高凝状态(hypercoagulationstate)（脑血栓、心梗、DIC高凝期）第58页/共90页二、凝血时间（clottingtime,CT）[原理]

观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间血液从血管中抽出与带负电荷表面接触内源性凝血途径启动纤维蛋白形成（血液凝固）XIIXIIa

[参考值]

4-12min（试管法）第59页/共90页[意义]同APTT

内源性途径因子测定的初筛试验延长：

1.因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ严重减少，如血友病

2.凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸

3.纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏缩短:

高凝状态（hypercoagulationstate）如血栓性疾病第60页/共90页

三、血浆凝血酶原

（Prothrombintime,PT）[原理]

组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液)Ca2+

血浆为外源性途径的筛选试验

第61页/共90页

三、血浆凝血酶原时间测定(PT)【参考值】☆1.凝血酶原时间11～13秒。测定值超过正常对照值3秒以上为异常。2.凝血酶原比值(prothrombinratio,PTR)

被检血浆的凝血酶原时间(S)/正常血浆的凝血酶原时间(S),参考值为1.0±0.05。3.国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR)即PTRISI,参考值为1.0±0.1。

ISI(internationalsensitivityindex)为国际敏感度指数,ISI越小(小于2.0),组织凝血活酶的敏感性越高。第62页/共90页【临床意义】1.PT延长见于①先天性凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ缺乏:②后天性凝血因子缺乏,如严重肝病、维生素K

缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、异常凝血酶原增加等。2.PT缩短：见于血液高凝状态如DIC早期、心肌梗塞、脑血栓形成、DVT、多发性骨髓瘤等。3.PT是监测口服抗凝剂首选试验.正常值1.5~2.0倍

INR是监测口服抗凝剂的首选指标,

INR2.O～2.5为宜☆

PTR1.5~2.0最佳第63页/共90页一、血浆凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ

促凝活性测定【参考值】FⅧ:C103%±25.7%；

FⅨ:C981%±30.4%；FⅪ:C100%±18.4%；FⅫ:C92.4%±20.7%

【临床意义】

1.增高血栓前状态和血栓性疾病。DVT等

2.降低①血友病A、血友病B、和因子Ⅺ缺乏症②肝脏疾病，维生素K缺乏、DIC等。诊断试验第64页/共90页二、血浆因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ

促凝活性测定【参考值】FⅡ:C97.7%±16.7%；

FⅤ:C102.4%±30.9%；

FⅦ:C103%±17.3%FⅩ:C103%±19%

【临床意义】

1.增高血栓前状态和血栓性疾病。

2.降低见于先天性Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子缺乏、肝脏疾病，维生素K缺乏，DIC等。第65页/共90页三、血浆纤维蛋白原定量[参考值]

双缩脲法：2-4g/L

<2g/L或>4g/L为异常[意义]

减少：

1．先天性纤维蛋白原缺乏症

2．DIC（消耗过多）

3．严重肝病增高：

1．高凝状态：血栓性疾病，急性炎症手术创伤、恶性肿瘤等

2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期第66页/共90页五.可溶性纤维蛋白单体复合物测定(

sFMC)

【参考值】

凝集法：阴性酶免分析法：48.5+15.6mg/ml.

放射免疫分析法：50.5+26.1mg/ml【参考意义】sFMC是凝血酶的标志物，反映凝血酶的活性。血栓前状态和血栓性疾病如急性心肌梗塞、肺梗塞、脑梗塞、DVT、DIC和糖尿病等患者增高。第67页/共90页内源凝血系统试验：CT.APTT外源凝血系统试验：PTFⅧ：C减低：血友病A（分型)FⅨ：C减低：血友病BVitK依赖因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ第68页/共90页筛检试验一、凝血酶凝固时间

（thrombinclottingtime,TT）[原理]

标准凝血酶

血浆

[参考值]

16-18s

超过正常对照3s为延长第五节抗凝血功能检测第69页/共90页[意义]

主要检测凝血过程第三阶段TT延长见于：

1．纤维蛋白原质与量异常

2．FDP增多，如纤溶亢进

3．循环中抗凝物质增多，如AT-Ⅲ、肝素样物质第70页/共90页生理性抗凝因子检测一、血浆抗凝血酶III活性测定【参考值】108.5%±5.3%【临床意义】1.增高见于血友病、白血病、再障等急性出血期、口服抗凝药物治疗过程中。

2.减低见于先天性和获得性AT-Ⅲ缺乏症,后者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏疾病等。第71页/共90页二、血浆蛋白C活性测定PC是一种依赖于维生素K的天然抗凝因子。【参考值】100.2%士13.18%【临床意义】PC:A减低:见于先天性或获得性PC缺乏症,后者见于DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征。第72页/共90页四、血浆凝血酶·抗凝血酶复合物测定(TAT）【参考值】1.45士0.4μg/L【临床意义】

反应凝血酶活性

TAT增高:见于急性心肌梗塞、不稳定型心绞痛、DIC、DVT、脑梗塞、急性白血病等。第73页/共90页第六节纤维蛋白溶解检测

一、优球蛋白溶解时间（ELT）

【参考值】加钙法＞120mim；加酶法为123士24min。

【临床意义】1.纤维蛋白凝块在70min内完全溶解,表明纤溶活性增强,见于原发性纤溶和继发性纤溶,如手术、创伤、休克、羊水栓塞、急性白血病和晚期肝硬化等。

2.纤维蛋白凝块完全溶解时间超过120分钟,表明纤溶活性减低,见于血栓前状态、血栓性疾病和应用抗纤溶药等筛检试验第74页/共90页二、血浆D-二聚体测定

DD是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异分子标记物

【参考值】胶乳凝集法阴性;ELISA法<200μg/L。

【临床意义】

1.继发性纤溶症(如DIC)为阳性或增高;

2.原发性纤溶症为阴性或不升高,此是两者鉴别的重

要指标。

3.观察溶栓疗效。

第75页/共90页三、血浆纤维蛋白(原)降解产物测定（FDP）

【参考值】小于5mg/L。

【临床意义】

增高见于原发纤溶症和继发纤溶（DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗塞、DVT、肝肾疾病、排斥反应、溶栓治疗等）。

第76页/共90页诊断试验

一、血浆组织型纤溶酶原激活物活性测定

t-PA

【参考值】0.3～0.6Iu/ml

【临床意义】

1.增高表明纤溶活性亢进,见于原发性纤溶症、继发性纤溶症如DIC等。

2.减低表明纤溶活性减弱,见于血栓前状态和血栓性疾病,如动脉血栓形成等。

第77页/共90页

三、血浆纤溶酶原激活抑制物-1活性测定

【参考值】0.1～1.0抑制单位/毫升

【临床意义】

1.增高表明纤溶活性减弱,见于血栓前状态和血栓性疾病。

2.减低表明纤溶活性亢进,见于原发性和继发性纤溶症。第78页/共90页四、血浆鱼精蛋白副凝试验[原理]

纤溶过程中FDP↑鱼精蛋白十游离纤维蛋白单体凝集[参考值]

正常人阴性（plasmaprotamineparacoagulation

testPPPT,3P试验）第79页/共90页[意义]阳性：

1．提示血中FDP增多，见于DIC/纤溶亢进

2．溶栓治疗后

3．假阳性：大出血（创伤、手术、咯血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等阴性：

1．正常人

2．原发性纤溶

3．DIC晚期第80页/共90页初筛试验筛选试验

确诊试验实验项目的选择NNNN凝血因子异常可能+延长N不良血小板功能异常、vWD+N/↑