欧洲肠系膜缺血指南解读徐自强

欧洲肠系膜缺血指南解读徐自强第1页/共35页一、概述第2页/共35页1、定义

突然发生的肠系膜动脉或静脉闭塞，或血液循环压力降低导致肠系膜循环流量不足以满足代谢的需要，就称为急性肠系膜缺血（acutemesentericischaemia，AMI）。第3页/共35页2、流行病学

在欧美国家，急性肠缺血（AMI）大约占急性住院病人的比例为1∶1000

在日本，由于血管

病变发病率低，故AMI估计为1∶10,000。英国总发病率为0.63/100,000人/年，

瑞典对病人进行尸解后估计高达他们的20倍，为12.90/100,000人/年。

在尸解中65%的病人被诊断为肠系膜上动脉栓塞。

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3、临床分类按病因分类，AMI分成四种1、肠系膜动脉栓塞（EAMI）；2、肠系膜血栓形成（TAMI）；3、肠系膜静脉血栓形成（VAMI）；4、非阻塞性肠系膜缺血（NOMI）。第5页/共35页二、临床表现第6页/共35页1、临床症状主要症状：腹痛。其它最常见的症状：

恶心（93%）、

呕吐（80%）、

腹泻（48%）。第7页/共35页2、腹痛的特点不定位的局部性腹痛；但当缺血发展到梗死，呈弥漫性腹痛；当发展到透壁性梗死时，就会出现发热、血性腹泻和休克。临床特点：症状重，体征轻。症状与体征不相符。第8页/共35页三、诊断（问与答）第9页/共35页1问：在急性腹痛的患者中，那些临床因素提示怀疑AMI?

答：大多数病人出血突发性腹痛。AMI早期的特点是临床表现与体征不相符，即症状重，体征轻。在病程的早期患者出现恶心、呕吐，肠道排空的症状，多样的局部性腹痛，但当缺血发展到梗死，呈弥漫性腹痛。但发展到透壁性梗死，就会出现发热、血性腹泻和休克。第10页/共35页2问：有如何区分四种AMI的临床特征？

答：EAMI:突发性腹痛，常伴有房颤。TAMI:缓慢起病，常出现餐后腹痛，体重减轻（体重减轻提示有慢性肠系膜缺血。动脉粥样硬化是主要因素）。VAMI:年轻患者多见（40岁以上），腹痛症状较轻，可维持数天。常伴有高凝状态，例如，肝硬化、重度胰腺炎、腹部创伤和恶性肿瘤。NOMI:表现为隐匿性，多见于危重病和需要机械通气的病人。第11页/共35页EAMI的临床三联征

1、突发腹痛；2、自发地肠道排空（呕吐和腹泻），而又没有明显的体征，3、潜在的栓子来源（如房颤）。

这就是“临床三联征”，大约40-80%的病人能够见到这种“临床三联征”。第12页/共35页NOMI的诊断标准

在危重病人中出现如下3项：1、肠梗阻或腹痛；2、需要儿茶酚胺类血管活性药物；3、突发低血压或转氨酶增高。第13页/共35页指南建议

1、房颤的病人突发腹痛，应考虑肠系膜动脉栓塞引起的AMI（EAMI）；2、有动脉粥样硬化的病人，尤其伴有餐后综合征者(餐后出现腹痛）应怀疑肠系膜动脉血栓形成引起的AMI（TAMI）；3、高凝状态的病人出现腹痛，应想到静脉血栓形成引起的AMI(VAMI)；4、危重病人如果出现意想不到的病情恶化，则要考虑非阻塞性肠系膜缺血（NOMI）。第14页/共35页3问：有早期诊断AMI的检验吗？

敏感性和特异性怎样？

答：常规应用于早期诊断AMI的实验室检验

的敏感性和特异性均差。最有前景的血浆标志物是脂肪酸结合蛋白（I-FABP）和α-谷胱甘肽S-转换酶（GST）

以及乳酸。D-二聚体不能区分AMI与非急性肠系膜缺血。第15页/共35页指南建议

乳酸水平正常，不能排除AMI，乳酸水平也不能用于诊断MAI。

常规实验室检查（血常规、肌酸激酶等）可以反映出疾病的进展，但不能用作AMI的诊断。第16页/共35页4问：最有敏感性和特异性的检查是什么？

答：最具有敏感性和特异性的诊断工具是双期多层螺旋计算机断层扫描（MDCT）增强检查。

依据：MDCT具有较高的特异性和敏感性。MDCT的汇总敏感度是：93.3%，（95%CI82.8,97,6%）

汇总特异度是：95.9%（95%CI91.2,98,2%）。

在确诊的AMI中，诊断为EAMI/TAMI的比例为69%，诊断为VAMI的是15%，诊断为NOMI的是16%。第17页/共35页临床建议

对疑似AMI的病人，应立即做多层螺旋计算机断层扫描（MDCT）静脉增强检查。因为口服对比剂延迟做MDCT的时间，故不主张采用。

除了怀疑NOMI需做经皮血管造影外，在其它类型的AMI的初步诊断中不常做经皮血管造影检查。第18页/共35页四、治疗（问与答）第19页/共35页5问：复苏的目的是什么？常用什么液体？

答：复苏主要目的是恢复足够的组织或器官的灌注，保证氧供。常选用晶体液。

治疗AMI的主要目标归纳为“3R”：

足够的液体复苏（Resuscitation）；

快速明确诊断(Rapiddiagnosis)；

早期血管再通(Revascularization)。第20页/共35页临床建议1、立即增加氧供；2、当即评估容量状态，快速补充液体，但不要延误诊断和处理；3、优先选择晶体液，避免应用羟乙基淀粉。第21页/共35页6问：血管活性药物有什么作用？

答：血管活性药物能降低内脏灌注，故对于AMI病人，尽可能避免应用。并且升压药物也能降低血管造影的效果。但是，确切需要时，也可以使用升压药物，因为它对改善肠系膜血流也有少许作用。第22页/共35页临床建议1、在AMI病人中，应避免使用血管活性药物，如果特别需要，那应在充分补足液体后，优先考虑对内脏循环影响少的血管活性药物。2、在AMI病人中，洋地黄不能作为治疗房颤/房扑的一线药物。第23页/共35页依据：血管活性药物能改善心功能，但又被收缩内脏血管引起的副作用所抵消。可以考虑应用多巴酚丁胺、小剂量的多巴胺和米力农。

血管活性药物应在充分补足血容量后才使用。

控制房颤病人的心室率能改善心输出量，但是地高辛和其它洋地黄类药物会降低内脏的循环血流，所以，对伴有房颤/房扑的AMI病人，应避免使用洋地黄。第24页/共35页7问：抗生素有什么作用？

答：AMI首先影响的是肠粘膜，并且在AMI发展的早期就能出现细菌移位，因此，应该使用能覆盖的广谱抗生素。临床建议：在AMI早期，就应使用广谱抗生素。第25页/共35页8问：治疗不同类型AMI有特殊措施吗？

1、EAMI答：广泛采用开放性血栓摘除术。如果具备条件，在没有出现肠坏死的情况下，应尽力开展血管内介入术。2、TAMI答：如果条件允许，首选血管介入术。3、VAMI答：一线治疗方案是抗凝。4、NOMI答：一线治疗是经肠系膜上动脉直接输注血管扩张剂。第26页/共35页9问：继发于AMI的腹膜炎将如何处理？

答：AMI病人出现腹膜炎时，总的处理原则是剖腹探查。AMI患者一旦出现腹膜炎体征时，只要条件允许，就应立即外科手术。

如果病人病情恶化，也应考虑外科手术。

如果以前有严重的基础疾病，或终末期状况，或高龄老年人，则不适宜行剖腹探查手术。第27页/共35页10问：损伤控制手术（DCS）有什么作用？

答：损伤控制手术（DCS）是针对危重症AMI患者的一种拯救生命的选择性外科手术方式。快捷手术探查切除缺血的肠段（不吻合，只造瘘）；如果有指征，行血栓切除术，将病人转至ICU继续液体复苏；短暂关闭腹腔，计划在48h内第二次探查。第28页/共35页临床建议

对有严重脓毒症或脓毒性休克的AMI患者，实施拯救生命的DCS。第29页/共35页11问：在手术操作中如何评估肠成活率？

答：根据肉眼可见的肠壁情况进行评估：肠壁颜色、蠕动性、切口出血。第30页/共35页12问：小肠广泛切除的范围极限是如何判断？

答：小肠大部分切除后会导致短肠综合症（SBS）和肠功能衰竭。SBS会降低生活质量，随着年龄的增大和并发症的增多，并发症/死亡率也会增加。因此肠大部分切除术应慎重考虑。

有观点认为，保留空肠最小长度65cm，做空结肠吻合，或者保留35cm的回肠，做空回肠吻合，可以避免长期依耐TPN。但剩余100cm的空肠做空肠造瘘，则可能导致永久性的肠衰竭。

当剩余残留部分小肠不足200cm时，肠切除术后的风险就非常大。第31页/共35页13问：肠吻合术的最佳时间什么？

答：只有在充分液体复苏后，病情稳定，确保肠存活能力的情况下肠吻合术。

在已经充分液体复苏、没有休克迹象的情况下，即可进行吻合术。第32页/共35页14问：第二次探查手术的作用是什么？

答：对于有治疗意向的AMI病人，