院感质控手册

标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]一、根据国家规范并结合医院自身情况制定了质控标准:指标名称医院感染现患率医院感染上报法定传染病上报法定传染病报告及时率全院手卫生依从性(执行率)医务人员洗手正确率环境卫生学监测合格率使用中消毒液采样监测使用中灭菌剂采样监测指标W10%70%%染菌量W10cfu/ml(皮肤黏膜消毒染菌量W100cfu/ml(其他消毒液),不得检出致病菌质控周期每月重点科室每月其他科室每季度每季度每月消毒灭菌效果监测合格率每月消毒后内镜采样监测灭菌后内镜采样监测医疗器械消毒灭菌合格率无菌技术操作合格率多重耐药菌消毒隔离执行率医疗废物分类管理职业防护用品正确使用率紫外线灯管强度中心静脉导管相关血流感染率染菌量V20cfu/件，不得检出致病每季度菌每月>70UW(使用中)每半年>90uW(新灯管)W1.5%ICUV23%。EICUV22%。每月ICUV18%。EICUV7%。CR-BSI导尿管相关泌尿道感染率CAUTICUV8%。EICUV6%。医务人员对医院感染相关制度290%和职责知晓率医务人员参加院内感染知识培>6h每年训二、明确填写方法及岗位职责，责任到人:1.手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。2.本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。3.医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。应更换人员，科室上报院感科。科室医院感染管理小组成员主?任：1环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记、总结采样监测项目份数空气培养 消毒后管道 物表 2手 2使用中的消毒剂 (cfu/ml)检测结果 (合格/不合采样时间不合格原因分析整改完成措施科室人员手卫生知识知晓率调查表手卫生相关知识手卫生相关知识手卫生相关术语洗手与卫生手消毒的方法和步骤知晓与定义知晓(是 手卫生五个时刻知晓 姓名职业依从性科室内质控护士暗访情况应进行手卫应进行手卫生职业手卫生时刻措施不合格原因合格姓名医生接触患者前接触患者后进行清洁(无菌)操作前接触体液后接触周围环境后洗手手消洗未手是否消步骤不对时间不够手卫生用品消耗量统计请领数请领数量请领总数 人均使用量 (ml)请领数量 床日数科室手卫生自查总结手手卫生相关知识(自查人数)职业实习医生进修医生护士实习护士数手卫生相关术语与手卫生五个时刻洗手与卫生手消毒的方法和步骤合格数合格率 进修护士医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员其他人员合计医院感染质量检查改进编编号改进措施科室自查改进措施:落实情况1医院感染相2关制度落实及持续改进3科室院感相关实施记录是否及时性、准确性院级、科室院感培训参加人员是否达100%提问参加培训者相关内容，是否已正确掌握培训要点是是是否否否4督促医生为多重耐药菌感染的患者及时下“接触隔是离”医嘱；在晨会上交班时告知否56科室多重耐药菌感染患者的管理是否在该患者床头(病室)挂隔离标识病员手腕带上是否有标识是是否否对多重耐药菌患者隔离：单间床旁是否7非急诊用仪器(如血压计、听诊器、体温表)等专用8、消毒2次，有9记录10接触多重耐药菌感染/定植者时个人防护是否规范11手卫生是否规范执行12是否在该患者床头是否配有专用垃圾桶13室内是否每日通风、清洁或通风、清洁、消毒14消毒液是否正确配置、浓度适宜、标识规范齐全15提问4名医护人员手卫生相关知识，是否已正确掌握病区(科16室)医院感不定时进行跟踪观察医护人员操作染17科室防护用品配备齐全，并取用方便控制措施18遵循安全注射要求，无违规操作19一次性医疗用品、灭菌物品存放、使用是否规范20医疗废物是否正确分类、收集、转运并有交接记录是是是是是是是是是是是是是否否否否否否否否否否否否否是否预防暴露暴露药锐器名称处理措施姓名是否预防暴露暴露药锐器名称处理措施姓名性别年龄抗体检测上月重点21是否有针对上月重点追踪项目督导落实情况追踪项目科室登记表1.被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括:(1)棉球、棉签、引流棉(2)一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；携带病原微生染(4)其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。物具有引发感性染性疾病传播2.医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。危险的医疗废废物。3.微生物实验室废病的病原体培养基、标本、菌种、毒种保存液。物4.各种废弃的医学标本。5.废弃的血液、血清。6.使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械。病病1.手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。理诊疗过程中产生的人体废弃性物或医学实验废动物尸体等废3.病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等。物2.医学实验动物的组织、尸体。伤性伤性废物药物性废物化学性废用针头、缝合针。2.各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。能够刺伤或者割伤人体的废1.废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。2.废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：过期、淘汰、(1)致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰(2)可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑3.废弃的疫苗、血液制品等。1.医学影像科、病理科、实验室废弃的化学试剂。医疗器具如汞血压计、汞温度计等。院感培训效果追踪与成效评价培训人数：人培训人数：人口抽问□操作考核口闭卷考试果追踪与成效评价：以上就是根据护理人员实际情况设计的院感管理手册，感控人员只