社会保障基金给付管理

社会保障基金给付管理第1页，共23页，2023年，2月20日，星期一第三节社会保障基金支出水平

(二)社会保障支出水平的特点

1．动态性一个同家或者地区的社会保障水平并非一成不变，在不同的历史时期，社会保障水平会因为本国或地区经济发展水平、人口结构等因素的变动而改变、社会保障水平不是静止不变的，而是动态变化的。

2．刚性社会保障水平的刚性是指社会保障水平发生动态变化时，往往只能提高，难以降低．一旦降低社会保障水平、削减社会保障项目、缩小社会保障覆盖人群，必然会受到利益受损者的不满与抗议，严重时甚至引发社会骚乱与动荡。，

3．适度性社会保障支出水平的刚性决定着社会保障水平的调整只能上调，但是并非越高越好，社会保障水平客观上存在适度区间，既不能过高，也不能过低。高：经济发展、负担过重低：维稳作用不明显第2页，共23页，2023年，2月20日，星期一第三节社会保障基金支出水平

(三)社会保障支出水平的指标1．部门行业领域社会保障水平（“劳动工资社会保障水平”）

2．财政转移支付社会保障水平3．社会保障总水平

社会保障支出总额占国内生产总值的比重集中全面反映了一个国家或地区的资源中用于全体社会成员社会保障待遇的程度。第3页，共23页，2023年，2月20日，星期一第三节社会保障基金支出水平

二、适度社会保障水平

定义：社会保障制度在保证公民一定的经济生活水平的基础上，对国民经济发展起到积极的推动作用。

影响因素：

供给：GDP、居民收入、储蓄、财政收入、国有资产、社会保障资金等

需求：人口总量结构、社会保障项目、风险与自然灾害、经济周期等。第4页，共23页，2023年，2月20日，星期一第三节社会保障基金支出水平

意义：1．适度社会保障水平的促进作用社会保障水平处于适度水平劳动者而言，能保证劳动力的再生产，激励生产积极性，提高劳动者素质，有利于人力资源的优化配置；对企业而言，能使企业社会保障负担趋于适度，提高市场竞争力；对国家而言，能为经济发展创造必要的生活环境，促进国民经济的发展和社会进步。

2．不适度社会保障水平的影响不适度社会保障水平存在两种情形。一种是社会保障供给不足，在此情形下容易导致民不聊生、引发社会危机；另一种情形是社会保障供给过度．容易养懒汉，造成资源浪费。

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(一)社会保障水平超度的含义社会保障水平超度是指社会保障水平超过适度水平的上下限，世界各国社会保障的发展现状与趋势表明，社会保障水平超出上限是面临的主要问题，因此将社会保障水平超度的含义缩小为社会保障水平超过适度水平的上限。原因：1、保障项目过多2、保障程度过高3、失业率较高4、人口老龄化加重主观政策性原因客观原因第8页，共23页，2023年，2月20日，星期一第三节社会保障基金支出水平

后果

加大政府财政赤字、影响国民经济良性运行

抬高企业成本、影响企业竞争能力

劳动者滋生懒惰、损害经济效益第9页，共23页，2023年，2月20日，星期一我国社会保险基金给付我国企业职工养老金的给付条件需满足三个条件：达到法定退休年龄、连续工龄满10年、单位和本人按规定缴费且累计缴费年限(含视同缴费年限)满15年。我国法定正常退休年龄规定为：企业、事业单位和党政机关、社会团体的工人，男年满60周岁，女年满50周岁；党政机关、群众团体、企业、事业单位的干部，男年满60周岁，女年满55周岁。从事国家法定特殊岗位、工种的工作者，如高温、井下、低温、特别繁重体力劳动、有害工作环境等．退休年龄可以较正常情况下提前5年，即男年满55周岁，女年满45周岁。如个人缴费年限不满15年(含视同缴费年限)．第10页，共23页，2023年，2月20日，星期一我国社会保险基金给付法定退休年龄改革：

不断延长退休年龄

男女退休年龄趋于一致

鼓励延迟退休Why？（退休年龄与相关理论）答案：附件第11页，共23页，2023年，2月20日，星期一我国社会保险基金给付第12页，共23页，2023年，2月20日，星期一我国社会保险基金给付第13页，共23页，2023年，2月20日，星期一我国社会保险基金给付(一)医疗保险的给付与支付医疗保险的给付不等于医疗保险的支付．医疗保险的给付是指被保险人患病后，按照规定的条件和待遇标准，从医疗机构获得相应的医疗服务，并从社保机构处获得医疗费用补偿。给付的内容包括医疗服务和医疗费用；给付的对象是被保险人；给付的主体是医疗机构和社保机构。医疗保险的支付是指社保机构代替被保险人，向为其提供医疗服务的医疗机构支付医疗费用，是一种第三方付费行为。支付的内容是医疗费用；支付的对象是医疗机构；支付的主体是社保机构。第14页，共23页，2023年，2月20日，星期一我国社会保险基金给付

(二)医疗保险费用的支付方式医疗保险费用的支付方式多种多佯，根据费用支付的时间先后，可以分为后付制与预付制。按服务项目付费属于后付制。是运用最广泛的一种方式；预付制包括总额预算制、人头预算制、定额预算制与病种预算制。根据费用支付的对象，可分为埘医院的支付和对医生的支付，后者包括工资制和相对价值标准制。

1．按服务项目付费按服务项目付费是指医疗机构定期向保险机构提交医疗服务记录，保险机构据此向医疗机构支付费川医疗服务的项目繁多，诸如诊断、治疗、化验、药品、麻醉、护理等。优点体现在操作方便、适用范围广．缺点体现在医院有过度服务的动机、社保机构控制医疗费川的成本高。第15页，共23页，2023年，2月20日，星期一我国社会保险基金给付

2．总额预算制总额预算制下，医疗机构与保险机构协商确定年度预算总额，保险机构据此向医疗机构支付费用，医院要向所有被保险人提供合同规定的服务。年度预算预算的考虑因素有医院的规模与设施、服务的数量和质量、被保险地区的人口密度和人口结构、通货膨胀等。

优点在于保险机构能较好的控制医疗费用。缺点是医院有紧缩服务的动机。3．人头预算制人头预算制下，医疗机构与保险机构协商被保险人数，保险机构根据被保险人数的多少定期向医疗机构支付一笔固定的费用。人头预算制的特点是，医疗服务提供方服务的被保险人数越多．预算可以获得的收入就越多；在实际提供医疗服务时，提供的医疗服务越多，成本增加导致医院的利润减少。

优点体现在鼓励医院以更少的费用为更多的人提供医疗服务，鼓励医疗资源流向预防服务。缺点是医院有减少服务节省费用的动机。

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4．定额预算制定额预算制下，医疗机构与保险机构协商确定住院日费用标准和门诊次费用标准，保险机构根据陔标准按照实际的住院天数和门诊次数向医疗机构支付费用。优点在于鼓励医院降低每日住院成本和每次门诊成本。缺点是医院有延长住院天数和增加门诊次数的动机。保险机构的应对措施是同时核定住院天数，即对每一出院病人支付相同数额的费用。

5．病种预算制病种预算制下，医疗机构与保险机构协商确定病种分类，保险机构根据病人所患病种的不同按照相应标准向医疗机构支付固定费用。优点在于鼓励医院降低成本。缺点是医院有升级患病种类、诱导病人住院或手术的动机，制定标准的过程复杂、管理成本高。

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6．工资制社保机构根据医护人员提供的服务向他们发放工资。特点是医生的收入来源稳定，与服务量多少没有关系。缺点在于难以调动医生提高服务质量的积极性。

7．相对价值标准制社保机构通过比较各专科医生服务中投入资源要素成本的高低，计算每项服务的相对价值，以此作为确定各项服务费用的依据。投入资源要素包括服务全过程所花的时问和劳动强度、业务成本、培训的机会成本。特点是鼓励医生提供合理服务、均衡不同科医生收入、优化人力结构和布局

第18页，共23页，2023年，2月20日，星期一我国社会保险基金给付分担方式

医疗费用的分担是指对患者就医产生的全部医疗费用，由患者本人承担其中一部分，其余由社保机构通过医疗保险基金支出。目的是防止滥用医疗资源，控制过度需求造成的医疗费用快速增长。医疗费用的分担方式有以下四种。

1．起付线——扣除保险起付线，又称扣除保费，它是由保险机构规定医疗保险费用偿付的最低标准，低于起付线以下的医疗费，全部由病人自负，超过起付线以上的费用由医疗保险机构偿付。

2．封顶线——限额保险封顶线，也叫限额保险，是与起付线相反的费用分担方法。该方法规定费用支付的最高限额封顶线。社保只偿付低于封顶线以下的费用，超出部分由参保人或参保人与其单位共同分担。

3．自付率——共付保险自付率，又称共付保或按比例分担险，即保险机构和被保险人按一定比例共同偿付医疗费用．这个比例可以是固定的，也可以是变动的。如某些药物和医用材料虽属公费范围，但个人还需自费一部分，从50％一0％不等。4．定额自付——自付金额定额自付，又称自付金额，被保险人每发生一次门诊或住院费用，都自付一定数量的医疗费用．第19页，共23页，2023年，2月20日，星期一我国社会保险基金给付失业保险

(一)失业保险基金支出内容失业保险基金支出项目包括：失业保险金；领取失业保险金期间的医疗补助金；领取失业保险金期间死亡的丧葬补助金及其供养的配偶、直系亲属的抚恤金；领取失业保险金期间接受职业培训、职业介绍的补贴；国务院规定或批准的其他与失业保险有关的费用。

(二)享受资格按照规定参加失业保险，所在单位和本人已按照规定履行缴费义务满1年；非因本人意愿中断就业；已办理失业登记，并有求职要求。(三)失业津贴标准失业保险金的标准，按照低于当地最低工资标准、高于城市居民最低生活保障标准的水平，由省、自治区、直辖市人民政府确定。第20页，共23页，2023年，2月20日，星期一我国社会保险基金给付(四)领取期限失业人员失业前所在单位和本人按照规定累计缴费时间满1年不足5年的，领取失业保险金的期限最长为12个月；累计缴费时间满5年不足10年的，领取失业保险金的期限最长为18个月；累计缴费时间10年以上的，领取失业保险金的期限最长为24个月。重新就业后，再次失业的，缴费时间重新计算，领取失业保险金的期限可以与前次失业应领取而尚未领取的失业保险金的期限合并计算，但是最长不得超过24个月。(五)待遇的丧失失业人员在领取失业保险金期间有下列情形之一的，停止领取失业保险金，并同时停止享受其他失业保险待遇：重新就业；应服征兵役的；移居境外的；享受养老保险待遇的；被判刑收监执行或被劳动教养的；无正当理由，拒不接受当地人民政府指定的部门或机构介绍工作的；法律、法规规定的其他情形。第21页，共23页，2023年，2月20日，星期一我国社会保险基金给付工伤保险

一、因工死亡给付

二、伤残津贴与一次性伤残补助金待遇第22页，共23页，2023年，2月20日，星期一我国社会保险基金给付工伤保险三、工伤保险基金其他项目支出1、工伤医疗费2、生活护理费

完全不能自理：50%（