神经内科DRG付费方式下编码临床应用

四川大学华西公共卫生学院（华西第四医院）DRG/DIP付费方式下国际疾病分类及手术分类编码与临床分科应用———病案管理部

编码基础知识一、概念

病人诊断治疗信息ICD疾病分类分类手术操作分类ICD-9-CM-3分类：是根据事物的某种外部或内在特征将事物分组、排列组合。疾病分类：是根据疾病的病因、解剖部位、临床表现和病理等特征，将疾病进行分组，使其成为一个有序的组合。手术操作分类：对病人直接施行的诊断性或治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性操作和治疗性操作、

实验室检查及少量对标本诊断性操作的分类。序号ICD-10代码代码名称1U07.1002019冠状病毒病2U07.100x001新型冠状病毒肺炎四、ICD-10在国内发展史2001200320122019ICD-10被批准为我国新的国家疾病分类与代码《国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册》开始本地化研究，《国家疾病分类与代码》制定ICD的扩展编码标准手册2012年该项目正式立项，项目编号为CB/T14396-2012)，項目的主体参与单位包括了卫计委统计信息中心、世界卫生组织国际分类家族合作中心(WHO-FICCC)、中国医院协会病案管理专业委员会和北京、上海、广东、浙江等地方卫生计生委，以及全国40余所医院的疾病分类专家《国家疾病分类与代码》国标版（6位）纳入国家标准系统开始使用，并逐步实现病案首页、疾病编码、手术操作编码和医学名词“四统一”2012-2016各种版本时期：北京版、四川版等《国家疾病分类与代码临床版2.0》《国家疾病分类与代码医保版2020版》20021月1号开始生效20102016《国家疾病分类与代码》临床版2.0（10位）《国家疾病分类与代码》医保版2019《常用临床医学名词2019版》目前五、ICD-9-CM-3在国内发展史北京世界卫生组织国际分类家族合作中心正式翻译并出版美国临床修订版第三卷ICD-9-CM-3原卫生部决定采用美国临床修订版第三卷ICD-9-CM-3作为统一的手术操作分类编码。开始本地化研究，出版《国家疾病分类与代码》同时出版了《手术、操作分类与代码》。统一使用《手术、操作分类与代码》临床版，并逐步实现病案首页、疾病编码、手术操作编码和医学名词“四个统一”。《手术、操作分类与代码》临床版3.0。19891992201120162019至今六、临床诊断与疾病分类的区别疾病分类与疾病命名的关系

疾病分类：一个编码代表一组疾病或一个疾病，用于疾病资料的统计。疾病命名：给疾病一个特定的名称，使之区别于其他疾病，用于临床诊断。国际疾病分类(ICD)属于分类法编码体系。

临床医学诊断名称属于命名法编码体系。疾病分类目前采用版本：《国家疾病分类与代码》临床版2.0《手术、操作分类与代码》临床版3.0临床诊断目前采用标准医学名词：《常用临床医学名词》2019版病案首页其他医疗文书概念住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料。特征病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，强调的是“信息”。纯粹意义上的医疗文书。包含内容住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。100多项，每一项都有极强的目的性。出入院记录、病程记录、手术记录、各项常规检查、特殊检查、各种同意书、护理相关记录、输血相关记录等。设置意义倾向于统计文书，统计的是“医疗信息”，为医、教、研，医保、绩效考核、医政管理、医院评审等服务，扩大资料利用价值。医疗文书是医疗过程的全面记录，是医生对病人的诊断依据，是体现医疗技术水平、医疗质量的精准记录。是为个案服务的记录。完成时限病案首页于患者出院或死亡后24小时内完成。各有不同时限要求目前我院:首页出院诊断按照编码库录入。不要求其他医疗文书临床诊断（出院记录、入院记录、首次病程等）和首页诊断名称的一致性。一是临床版接近临床，二是DRG/DIP结算清单的必须按照编码上传信息，所以编码工作前移。二是首页的特殊性：如图----首页和其他医疗文书的区别病案首页其他医疗文书主体负责人病案首页可分为三个部分，第一部分是患者的基本情况，由住院处负责，第二部分是医疗情况部分，主要由经治医师填写，第三部分为住院费用部分，由财务部门、病案统计部门负责。经治医师诊断的填写第一，首页上的诊断分主次，这样主要治疗的疾病就一目了然；第二，首页上的诊断不完全是疾病诊断，而是对医疗过程的诊断，有人叫它分类诊断或ICD诊断。不用看病程就能大体清楚医疗过程，病案首页的诊断名称设计就巧妙的体现了医疗过程可以这样理解，疾病诊断+医疗过程=分类诊断。举例：癌症患者住院（后面讲）医生对病人做的诊断通常称为疾病诊断，也就是入、出院记录中的诊断，没有主次之分，因为病程记录中记得很详细，对哪种病做了主要治疗，如何做的治疗，对哪种病暂不处理，看病程记录才会清楚医疗过程。诊断类型住院病案首页包括门（急）诊诊断、出院诊断、病理诊断、院感诊断（入院情况为无的感染诊断）。出院诊断又分为主要诊断和其他诊断（也叫次要诊断）、初步诊断（有主治签字自动转为入院诊断）、入院诊断、修正诊断、补充诊断、出院诊断。病案首页其他医疗文书手术、操作的书写首页上的手术名称叫做分类手术名称，它等于医生的手术名称+手术过程，或者说是“分类手术名称是对手术过程的命名”。填写手术操作时，要把本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作放在第一位，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要诊断相关。手术名称：部位(范围)+术式+入路+疾病性质手术记录单中的手术名称：某个手术的名称，不包括过程。比如：冠脉支架植入术只是手术名称，病案首页则需要另编码支架数量、治疗的血管数量等。费用分类首页的分类是按照《四川省医院卫生统计工作手册》统计口径进行的统计，不同于财务收费口径。不涉及费用七、《国家疾病分类与代码》国标版和临床版区别共同点：1、在ICD-10框架下将疾病编码由4位数扩展到6位数（前4位采用世卫组织标准），后2位次用临床医学术语。共计2万多条。2、以分类诊断为基础，兼顾临床诊断为目标研制。3、对于疾病名称的审定要求与临床医师沟通，尽量符合大多数的叫法。医师使用的疾病诊断需要符合疾病命名法的特点，编码人员使用的疾病诊断则需要符合分类法特点。

DRG/DIP基础知识一、DRG分组本质

分组器的分类轴心主要是结合了费用和诊断，费用通过医保结算清单获取，诊断通过ICD编码，最终形成以诊断和费用为主的双轴心分类，ICD是以病因为主的多轴心分类。2、DRG分组逻辑具体病组第一个阶段，先将病例按照主要诊断进行分类，形成以解剖和生理系统为主要分类特征的MDC.第二个阶段，判断主要诊断和手术操作的关系，将病例细分为ADRGs。第三个阶段，综合考虑疾病的其他个性特征：合并症，伴随症/年龄/出生体重等因素将ADRGs细分成DRGs,这一步诞生：不入组病例(

主要诊断选择错误，如胃癌术后、恶性肿瘤个人史等作为主要诊断，肿瘤化疗或维持治疗等以恶性肿瘤作为主要诊断。后二步诞生：入错组病例、QY病例（

手术和操作与诊断不匹配，如主要手术和操作是喉镜检查，而诊断中未对慢性咽炎进行编码；又如疼痛科主要诊断腰椎间盘突出，主要手术操作脊神经根阻滞术，也属于诊断和手术不匹配，因为脊神经根阻滞术治疗的不是腰椎间盘突出，而是腰椎间盘突出引起的疼痛，所以应该以某种疼痛作为主要诊断。）主要诊断26个MDC主要治疗方式内科部分ADRGs操作部分ADRGs外科部分ADRGs个体原因CC/MCC内科部分DRGs操作部分DRGs外科DRGs伴严重并发症、一般并发症、不伴并发症、＜17岁、无需区分的组序号MDC编码MDC名称1MDCA

先期分组疾病及相关操作2MDCB

神经系统疾病及功能障碍3MDCC

眼疾病及功能障碍4MDCD

头颈、耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍5MDCE

呼吸系统疾病及功能障碍6MDCF

循环系统疾病及功能障碍7MDCG

消化系统疾病及功能障碍8MDCH

肝、胆、胰疾病及功能障碍9MDCI

肌肉、骨骼疾病及功能障碍10MDCJ

皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍11MDCK

内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍12MDCL

肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍13MDCM

男性生殖系统疾病及功能障碍目前使用分组器：国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）

是基于国家医保版疾病分类与代码和手术及操作分类与代码进行编制的。主要诊断大类（MajorDiagnosticCategory,MDC）：指主要诊断按解剖系统及其他大类目进行分类的结果。序号MDC编码MDC名称14MDCN

女性生殖系统疾病及功能障碍15MDCO

妊娠、分娩及产褥期16MDCP

新生儿及其他围产期新生儿疾病17MDCQ

血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍18MDCR

骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤19MDCS

感染及寄生虫病(全身性或不明确部位的)20MDCT

精神疾病及功能障碍21MDCU

酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍22MDCV

创伤、中毒及药物毒性反应23MDCW

烧伤24MDCX

影响健康因素及其他就医情况25MDCY

HIV感染疾病及相关操作26MDCZ

多发严重创伤CHS-DRG所有的DRG编码由4位码组成。第一位码为英文字母，A-Z分别表示26个MDC；第二位码为英文字母，表示DRG组的类型A,B,C,D,E,F,G,H,J9个字母表示外科部分

K,L,M,N,P,Q6个字母表示非手术室手术部分

R,S,T,U,V,W,X,Y,Z9个字母表示内科部分第三位码为阿拉伯数字（1～9），为DRG组的顺序码；第四位码为阿拉伯数字，表示是否有并发症或合并症“1”表示伴有严重并发症或合并症“3”表示伴有并发症或合并症“5”表示不伴并发症或合并症“7”表示死亡或转院“9”表示未作区分的情况表示伴有严重并发症或合并症表示该组DRG的ADRG排列顺序表示该组属于外科部分表示该组属于肌肉、骨骼疾病及功能障碍的MDCID11举例：3、DRG命名原则小关节手术，伴严重并发症或合并症4、成都市按病组分值付费分组逻辑（DRG/DIP的演变本地化）2021年度1401组分组逻辑说明⑴分组逻辑代码

1：根据诊断直接入组，不再进一步区分。⑵分组逻辑代码

2：根据患者是否接受手术治疗进行分组，依据手术编码进行识别。

⑶分组逻辑代码

3：首先根据患者是否实施手术，再依次判断是否放疗、化疗或分入其他组。⑷分组逻辑代码

4：根据患者是否实施特定诊疗进行分组，依据相关的诊疗编码识别分组。⑸分组逻辑代码

5：按年龄对病组进行区分。⑹分组逻辑代码

6：首先根据是接受否放疗或化疗分组，再根据特定诊疗编码分组。⑺分组逻辑代码

7：首先根据是否手术治疗分组，再根据是否化疗分组。⑻分组逻辑代码

8：首先根据是否接受特定诊疗措施分组，再根据是否接受手术治疗进行分组。⑼分组逻辑代码

9：先按照年龄进行分组、再依据是否存在并发症、手术分别进行组合分组。⑽分组逻辑代码

10：根据年龄、是否手术进行组合分组。⑾分组逻辑代码

11：首先根据是否接受手术治疗，再根据有无具体诊疗项目进行分组。⑿分组逻辑代码

12：根据患者介入材料国产或进口和数量进行组合分组。⒀分组逻辑代码

13：首先根据有无手术项目，再根据有无介入材料编码及其数量分组。⒁分组逻辑代码

14：根据是否有康复治疗编码进行分组。⒂分组逻辑代码

15：首先根据有无介入，再根据接受否放疗或化疗分组。⒃分组逻辑代码

16：根据患者是否接受手术治疗进行分组，依据手术编码进行识别，再判断是否造影分组。

⒄分组逻辑代码

17：首先根据有无手术项目，再根据是否造影，再根据有无介入材料编码及其数量分组。

影响DRG/DIP分组原因一、主要原因：1、

主要诊断的错误或者选择错误

主要诊断选择对DRG入组MDC起决定性作用，因此实际工作中由于主诊错误或者主诊选择错误带来的分组异常最为突出。医师习惯主诉导出第一诊断，而忽略了主要诊断的选择原则。

例如：某患者以肺炎收治，在住院期间产生了心肌梗塞(循环系统疾病)进行PCI治疗，按照主要病症选择需要将心肌梗塞作为主要诊断，但患者出院时依然是以肺炎(呼吸系统疾病)作为主要诊断。此类情况将直接导致分组器对MDC选择错误。二、第二位因素——手术及治疗性操作的漏填或错编

ADRG的划分以手术及治疗性操作为依据，医生书写不规范及编码员未参考编码规则是造成ADRG分组异常的主要因素。

例如：产科患者以入院分娩为目的，医生给出诊断：会阴裂伤Ⅰ°，手术：会阴裂伤修补术。此时若编码员直接给71.71会阴裂伤缝合术的编码，将会与实际情况不符。核对手术卷一，71.71不包括由近期产科裂伤修补术(75.69)。由此产生的诊断与手术的逻辑错误，将导致分组器对手术的不识别，加大ADRGs分组异常风险。例如：患者胸部食管恶性肿瘤，行部分食管切除术.

编码员根据医生手术名称给出编码42.4100。按照编码规则需要另编码：非端对端吻合术42.5100-42.6900；食管造口术42.1000-42.1900；胃造口术43.1100-43.1900.由此产生的漏编会影响DRGS细入组。三、影响DRG的其他因素——并发症（CC）和重要并发症（MCC）漏填或错填

影响DRG最后一位的因素归结在患者的出院情况、年龄、性别和出生体重等患者特异性差异因素，其中贯穿分组始终的是其他诊断(CC/MCC)。因此当这部分信息出现异常时，分组结果的正确性就有待商榷，结合《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》规范要求，需要正确地填写其它诊断栏目，进行填写诊断。

导致此问题的原因主要有：

一是临床医生习惯填写入院时的诊断，在患者住院期间所发生的并发症、伴随症通常被忽略。

例如：患者进行胆囊摘除手术，同时还伴有低钾血症、低钠血症，而在出院时只填写胆囊炎胆石症，其余项均没有填写。

二是临床医师不重视检查结果异常所提示的临床意义(包括高脂血症、胆囊息肉、高尿酸血症)，没有在病案首页当中填写。

三是编码员未按照编码规则对诊断进行处理。

例如：患者入院调整血糖，其他诊断合并周围神经病变，通过病历分析，这里高度存在病因链的相关性，在与医生沟通后认为周围神经病由糖尿病引起，从而合并编码至糖尿病性周围神经病变E11.401†G63.2*。

DRG/DIP付费方式下疾病分类与手术分类编码临床应用DRG/DIP分组主要诊断主要治疗影响MCC\CC影响影响影响个体特征第一个阶段，先将病例按照主要诊断进行分类，形成以解剖和生理系统为主要分类特征的MDC.第二个阶段，判断主要诊断和手术操作的关系，将病例细分为ADRGs。第三个阶段，根综合考虑疾病的其他个性特征：合并症，伴随症/年龄/出生体重等因素将ADRGs细分成DRGs,不同的诊断进入不同的组，不同的操作进入不同的组。分组逻辑代码2：根据患者是否接受手术治疗进行分组，依据手术编码进行识别。《国家医保编码》对药品、耗材等都有固定编码，各医院对标后上传。耗材是供应商对码、后勤保障部核对，医保确定价格，每一项收费都上传到市医保局。根据条目确定国产进口。成都市按病组分值付费1、尽量使用合并编码神经内科举例：案例一诊断：1.脑血管供血不足2.短暂性局灶性神经症合并编码：脑血管供加不足伴短暂性局灶性神经症C45.802案例二诊断：1.混合型阿尓茨海默病性2.痴呆3.幻觉安想状态合并编码：混合型阿尔茨海默病性痴呆伴幻觉安想状态G30.801+F00.2*案例三诊断：1.混合型阿尔茨海默病性2.痴呆3.抑郁状态合并编码：混合型混合型阿尔茨海默病性伴抑郁状态G30.802+F00.2*案例五诊断：1.Ⅱ型糖尿病2.神经病变合并编码：Ⅱ型糖尿病伴有神经病变E11.400

案例四诊断：1.Ⅰ型糖尿病2.神经病变合并编码：

Ⅰ型糖尿病伴有神经病变E10.400共有合并编码举例：

内分泌科案例一诊断：1.Ⅰ型糖尿病2.昏迷合并编码：Ⅰ型糖尿病伴有昏迷E10.000案例一诊断：1.Ⅰ型糖尿病2.酮症酸中毒合并编码：Ⅰ型糖尿病伴有酮症酸中毒E10.100案例三诊断：1.Ⅰ型糖尿病2.肾病综合征合并编码：Ⅰ型糖尿病伴有肾病综合征E10.200案例四诊断：1.Ⅰ型糖尿病2.白内障合并编码：Ⅰ型糖尿病伴有白内障E10.300案例五诊断：1.Ⅰ型糖尿病2.神经病变合并编码：Ⅰ型糖尿病伴有神经病变E10.400案例六诊断：1.2型糖尿病2.昏迷合并编码：2型糖尿病伴有昏迷E11.000案例七诊断：1.2型糖尿病2.酮症酸中毒合并编码：2型糖尿病伴有酮症酸中毒E11.100案例八诊断：1.2型糖尿病2.肾病综合征合并编码：2型糖尿病伴有肾病综合征E11.200案例九诊断：1.2型糖尿病2.白内障合并编码：2型糖尿病伴有白内障E11.300案例十诊断：1.2型糖尿病2.神经病变合并编码：2型糖尿病伴有神经病变E11.400案例十一诊断：1.肾上腺增生2.女性男性化合并编码：肾上腺增生伴女性男性化E25.901案例十二诊断：1.维生素A缺乏病2.结膜干燥症合并编码：维生素A缺之病伴有结膜干燥症E50.000案例十三诊断：1.维生素A缺乏病2.角膜干燥症合并编码：维生素A缺乏病伴有角膜干燥症E50.200

案例十四诊断：1.维生素A缺乏病2.角膜溃疡3.角膜干燥症合并编码：维生素A缺乏病伴有角膜溃疡和干燥症E50.300案例十五断：1.维生素A缺乏病2.夜盲症合并编码：维生素A缺乏病伴有夜育症：E50.500案例十六诊断：1.极度肥胖症2.小泡性肺换气不足合并编码：极度肥胖症伴有小泡性肺换气不足E66.200案例十七诊断：1.极度肥胖症2.低通气综合征合并编码：极度肥胖伴低通气综合征：E66.201风湿免疫科案例一诊断：1.免疫缺陷2.高免疫球蛋白血症合并编码：免疫缺陷伴1228高免疫球蛋白血症D80.601案例二诊断：1.类风湿性关节炎2.肺泡炎合并编码：类风湿性关节炎伴肺泡炎M05.101+J99.0*案例三诊断：1.类风湿性关节炎2.心肌炎合并编码：类风湿性关节炎伴心肌发MOS.306+141.3*案例四诊断：1.巨细胞动脉炎2.风湿性多肌痛合并编码：巨细胞动脉炎伴有风湿性多肌痛M31.500案例五诊断：1.多肌炎2肺间质纤维化合并编码：多肌炎伴肺间质纤维化M33.201+J99.1*案例六诊断：1.干燥综合征2.肺间质纤维化合并编码：干燥综合征伴肺间质纤维化M35.002+J99.1*2、完整填写主要操作和主要手术

科室必填常用（通用）诊断性操作钡餐造影87.6101超声内镜下细针穿剌肝活组织检查(FNA）50.1101超声内镜下胃活组织检查44.1402超声内镜下胃检查44.1301大脑和颅骨的其他对比剂造影图87.0200电子结肠镜检查45.2302腹股沟淋巴结活组织检查40.1104骨髓活组织检查41.3100骨髓其他诊断性操作41.3800骨髓涂片显微镜检查90.6x01光导纤维支气管镜检查33.2200结肠钡灌肠造影87.6401

结肠镜检查45.2300经腹胃镜检查44.1100

经皮腹膜后活组织检查54.2404经皮甲状旁腺活组织检查6.1302颈淋巴结活组织检杳40.1101淋巴结构的活组织检查40.1100内镜下小肠活组织检查45.1401其他胃镜检查44.1300全胃肠造影87.6901日常生活能力评定93.0107上消化道系列造影检查87.6200胃镜下活组织检查44.1401下消化道系列造影检查87.6400腰椎穿刺术03.3101乙状结肠镜检杳45.2401腋窝淋巴结活组织检查40.1103直肠乙状结肠超声内镜检查48.2301常用的诊断性操作填报原则：1）ICD-9中的标准优先；2）如果需要全身麻醉而进行的操作，上述编码要编；3）对于日间医疗的患者，上述如果是主要住院原因要编码。CT引导下胸腔穿刺术34.9104PICC管去除97.8905超声波治疗93.3901持续性气道正压通气(CPAP)93.9001创面封闭式负压引流术(VSD)86.0401低频脉冲电治疗93.3902电针经络氧疗法99.9203电针脉冲疗法99.9204动脉导管插入术38.9100腹腔穿刺术54.9105腹腔穿剌药物注射54.9702腹腔穿刺引流术54.9101腹膜逶析管罝入术54.9801股静脉穿刺罝管术38.9304呼吸机治疗【大于等于96小时】96.7201呼吸机治疗【小于96小时】96.7101换血术99.0102肌肉注射化疗药物99.2504经皮冠状动脉腔内血管成形术【PTCA】00.6600经外周静脉穿刺中心静脉罝管术38.9301【PICC】颈内静脉穿刺中心静脉置管术38.9302锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术38.9303脐静脉导管插入术38.9200

静脉导管插入术38.9300帽状腱膜下血肿穿刺吸引术86.0101内镜下支气管异物取出术33.7801其他颅的穿刺01.0900气管内插管96.0400气管造口导管的置换97.2300气管造口导管去除97.3700伤口、感染或烧伤的非切除性清创术86.2800伤口裂开缝合术86.5901少于96小时连续的持续性侵入性机械性通气96.7100手术后伤口止血术39.9801输注泵取出术97.8902输注泵置换术86.0602输注泵置入术86.0601胃灌洗96.3300无创机械性通气93.9000雾化吸入93.9401纤维支气管镜检查伴肺泡灌洗术33.2403心肺复苏99.6000血浆置换99.0702血液逶析39.9500暂时性经静脉起搏器系统的置入：37.7800暂时性气管造口术31.1x00置换伤口引流管：97.1500治疗性血小板去除术99.7400科室常用（通用）治疗性操作神经内科（一）诊断性操作等速肌力测定93.0401脊髓造影87.2102颈动脉造影术88.4103脑电图89.1400脑动脉造影术88.4100脑血管造影88.4101视频和无线电遥控脑电图监测89.1900徒手平衡功能检查93.0104腰椎穿刺术03.3101(二）治疗性操作与手术大脑中动脉支架经皮置入术00.6501腹膜透析管置人术54.9801股静脉穿刺置管术38.9304脊髓或脊膜活组织检查03.3200经导管颅内动脉瘤栓塞术39.7203经导管颅内动脉瘤栓塞术39.7203经导管颅内动脉瘤支架辅助栓塞术39.7205经导管颅内血管血栓去除术39.7401经皮冠状动脉腔内血管成形木【PTCA】00.6600经皮椎动脉非药物洗脱支架置人术00.6401经皮椎动脉球囊扩张成形术00.6102颈动脉取栓术38.0201颅内血管经皮血管成形术00.6200颅内血管支架经皮置人00.6500颅内血管支架经皮置人00.6500麻醉药交感神经注射，为了镇痛05.3100脑动脉内溶栓术99.1008锁骨下动脉支架置人术39.9008三叉神经射频消融术04.2x07锁骨下动脉取栓术38.0501周围神经阻滞术04.8101椎管麻醉药注射，为镇痛的03.9100

3、主要操作和主要手术另编码（选择性完善）1、颅内血管经皮血管成形术00.6200另编码：注射或输注血栓溶解剂99.1000颅内血管经皮粥样硬化切除术17.5400颅内支架经皮置人00.6500置人血管支架的数量00.4500-00.4800治疗血管的数量00.4000-00.4300分支血管操作00.44002、颈动脉支架经皮置入00.6300其他颅外动脉支架经皮置入00.6400另编码：经皮颅外血管粥样硬化切除术17.5300人脑前血管经皮血管成形术00.6100置人血管支架的数量00.4500-00.4800治疗血管的数量00.4000-00.4300分支血管操作00.44003、颅内血管支架经皮置入术00.6500另编码：颅内血管经皮血管成形术00.6200颅内血管经皮粥样硬化切除术17.5400置入血管支架的数量00.4500-00.4800治疗血管的数量00.4000-00.4300分支血管操作00.44004、血管的血管内显像00.2-计算机辅助外科00.3-另编码：任何同时进行的诊断性或治疗性操作

4、DRG/DIP付费下手术、操作的填报规则

手术与操作填报：1.主要手术和操作是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。

2.优先填写主要手术或操作。3.其他手术和操作填写时，优先填写手术。4.仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。5.手术和操作填报范围（1）ICD-9中有正式名称的全部手术要求编码填报。（2）除“A.无需填报和编码的原则”及“B.无需填报和编码的操作”要求以外的操作均应进行编码填报。A.无需填报和编码的原则：在一次住院期间，大多数患者都需执行的常规操作，最主要的是因为对于这些操作的医疗资源消耗可以通过诊断或其它相关操作反映出来，也就是说对于某个特定的诊断或操作它是诊疗规范标准中的必然之选。如：对于Colles氏骨折必然会使用X-线和石膏固定；脓毒血症诊断必然会静脉输抗生素。B.无需填报和编码的操作包括：1）石膏的固定、置换、去除2）经留置导管的膀胱灌注、膀胱造口冲洗3）插管：a）除心导管、外科插管、新生儿插管以外的动脉或静脉插管，如：PICC、CVC、S-W插管b）除耻骨上造瘘的插管的泌尿系统插管4）Doppler检查5）一般其它药物治疗，无需编码（①对于日间病例该药物是主要治疗，②化疗、新生儿特殊的药物干预，除外）6）ECG，Holter检查7）伴心脏手术时，经皮或经静脉置入的临时电极（术中使用临时心脏起搏器），包括对其进行调整，重新定位，去除电极等操作8）肌电图、尿道括约肌肌电图、眼肌电图。9）影像：一般X线平片检查、核磁、CT、B超检查（经食道超声心动TOE除外）10）监测：包括心脏、血管压力监测＜24小时（如：24小时血压监测、中心静脉压监测、肺动脉压监测、肺动脉嵌入压监测）11）鼻-胃管插管的减压和鼻饲（新生儿除外）12）操作中的某些组成部分13）应激试验，如：铊应激试验伴经食管心室起搏、铊应激试验不伴经食管心室起搏14）骨牵引、皮牵引手术操作遗漏导致的DRG亏损案例病例1摘要：患者因肺部阴影入院行支气管镜下肺活检术，出院主要诊断为“肺部阴影”，首页操作栏为空。问题与影响：首页遗漏支气管镜下肺活检术，则会导致CHS-DRG分组改变，具体影响详见下表。主要诊断主要操作DRG分组DRG名称CHS-DRG支付标准（元）肺部阴影支气管镜下肺活检术EJ13呼吸系统其他手术，伴并发症或合并症20259—遗漏EV13呼吸系统症状、体征，伴并发症或合并症10478病例2摘要：左侧基底节脑出血患者，主要手术为“开颅脑内血肿清除术”，在院期间行气管切开和呼吸机辅助通气，通气时间大于96小时。出院主要诊断为“左侧基底节脑出血”，首页操作栏中漏填写“有创呼吸机辅助通气≥96小时和气管切开术”。问题与影响：使用有创呼吸机辅助通气≥96小时治疗患者将不再按照系统疾病或相关手术操作进行分组，而是满足DRG先期分组原则，即将消耗大量医疗资源的病例单独成组、先期区分的原则。当操作遗漏有创呼吸机辅助通气≥96小时，则无法进入前期分组，无法兑现临床真正价值。操作填写DRGDRG名称CHS-DRG支付标准（元）有创呼吸机辅助通气≥96小时AH11有创呼吸机支持≥96小时或ECMO或全人工心脏移植术，伴严重并发症或合并症178053有创呼吸机辅助通气≥96小时AH15有创呼吸机支持≥96小时或ECMO或全人工心脏移植术，不伴严重并发症或合并症133860遗漏有创呼吸机辅助通气≥96小时BB11伴出血诊断的开颅术或颅内血管手术，伴严重并发症或合并症107498BB13伴出血诊断的开颅术或颅内血管手术，伴并发症或合并症88779BB15伴出血诊断的开颅术或颅内血管手术，不伴并发症或合并症58057病例3摘要：患者出院主要诊断为恶性肿瘤化疗和或/靶向/免疫治疗时，操作一栏中未填写任何治疗性操作。问题与影响：若首页遗漏填写“静脉注射化疗药物/抗肿瘤免疫治疗/分子靶向治疗/椎管内注射化疗药”等治疗性操作，则会导致DRG改变，具体影响详见下表：

主要诊断主要操作天数/合并症、并发症分组CHS-DRG支付标准（元）恶性增生性疾患的化学治疗椎管内注射化疗药/静脉注射化疗药/肌肉注射化疗药14天以上RE12390077-14天RE14202397天以内RE1611029恶性增生性疾患的化学/靶向/免疫治疗遗漏操作伴严重并发症或合并症RU1122188不伴并发症或合并症RU15112905、主要诊断的选择

住院病案首页数据填写质量规范（暂行）医疗保障基金结算清单填写规范（试行）1.主要诊断定义：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。2.主要诊断一般应该是：（1）消耗医疗资源最多。（2）对患者健康危害最大。（3）影响住院时间最长。3.除下列规则中特殊约定的要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。4.一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。5.急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。6.择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。7.择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。8.当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码对该并发症进行说明。9.当诊断不清时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。10.当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断。而ICD-10第十八章中（R00-R99）的症状、体征和不确定情况则不能作为主要诊断。11.当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。属于医疗并发症，小心使用住院病案首页数据填写质量规范（暂行）医疗保障基金结算清单填写规范（试行）

12.如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断，编码时应按照确定的诊断进行编码。13.极少情况下，会有2个或2个以上疑似诊断的情况，如：“…不除外、或…”（或类似名称），如果诊断都可能存在，且无法确定哪个是更主要的情况下，选其中任一疑似诊断作为主要诊断，将其它疑似诊断作为其他诊断。14.如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。15.由于各种原因导致原诊疗计划未执行时：（1）未做其它诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。（2）当针对某种导致原诊疗计划未执行的疾病（或情况）做了相应的诊疗时，选择该疾病（或情况）作为主要诊断，拟诊疗的疾病为作为其他诊断。16.从急诊留观室留观后入院的，当患者因为某个疾病（或情况）被急诊留观，且随后因为同一疾病（或情况）在同一家医院住院，选择导致急诊留观的疾病（或情况）为主要诊断。17.当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一家医院变为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：（1）如果因并发症入院，选择该并发症为主要诊断。（2）如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，选择这个另外原因为主要诊断。18.多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。同等烧伤程度的情况下，选择烧伤面积最大部位的诊断为主要诊断。19.多部位损伤，选择明确的最严重损伤和/或主要治疗的疾病诊断为主要诊断。第十二条住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。住院病案首页数据填写质量规范（暂行）医疗保障基金结算清单填写规范（试行）

20.中毒的患者，选择中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。21.产科的主要诊断是指产科的主要并发症或合并疾病。没有任何并发症或合并疾病分娩的情况下，选择O80或O84为主要诊断。22.当患者住院的目的是为了进行康复，选择患者需要康复治疗的问题作为主要诊断；如果患者入院进行康复治疗的原发疾病已经不存在了，选择相应的后续治疗作为主要诊断。23.肿瘤：（1）当住院治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。（2）当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），即使做了术前和/或术后放疗或化疗时，选择恶性肿瘤为主要诊断。（3）即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了明确肿瘤诊断（如恶性程度、肿瘤范围），或是为了确诊肿瘤进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。（4）如果患者本次专门为恶性肿瘤进行化疗、放疗、免疫治疗而住院时，选择恶性肿瘤化疗（编码Z51.1）、放疗（编码Z51.0）或免疫治疗（编码Z51.8）为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断。如果患者在一次住院中接受了不止一项的上述治疗，则可以使用超过一个的编码，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。（5）当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。如果原发肿瘤依然存在，原发肿瘤作为其他诊断。如果原发恶性肿瘤在先前已被切除或根除，恶性肿瘤个人史作为其他诊断，用来指明恶性肿瘤的原发部位。第十三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。住院病案首页数据填写质量规范（暂行）医疗保障基金结算清单填写规范（试行）

（6）当只是针对恶性肿瘤和/或为治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时，选择该并发症作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。A恶性肿瘤引起的贫血，如果患者为治疗恶性肿瘤相关的贫血而入院，且仅对贫血进行了治疗，应选肿瘤疾病引起的贫血作为主要诊断（D63.0*肿瘤引起的贫血），恶性肿瘤作为其他诊断。B化疗、放疗和免疫治疗引起的贫血，当患者为了治疗因化疗、放疗和免疫治疗引起的贫血而住院时，且仅对贫血进行了治疗，选择贫血作为主要诊断，相关的肿瘤诊断作为其他诊断。C当患者为了接受化疗、放疗和免疫治疗而入院，治疗中产生了并发症，如：难以控制的恶心、呕吐或脱水，仍选择化疗、放疗和免疫治疗为主要诊断，并发症作为其他诊断。D当患者因为恶性肿瘤引起的并发症住院治疗时（如脱水），且仅对该并发症（如脱水）进行了治疗（静脉补液），选择该并发症（如脱水）作为主要诊断，相关的肿瘤诊断作为其他诊断。（7）未特指部位的广泛转移恶性肿瘤未特指部位的广泛转移恶性肿瘤使用编码C80，该诊断只有在患者有了转移病灶且不知道原发和继发部位时使用。当有已知继发部位肿瘤的诊断时，应分别逐一诊断。（8）妊娠期间的恶性肿瘤当妊娠者患有恶性肿瘤，选择妊娠、分娩及产褥期并发恶性肿瘤（099.8）作为主要诊断，ICD-10第二章中的适当编码作为其他诊断，用来明确肿瘤的类型。（9）肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。

第十四条产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。第十五条多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。第十六条多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。第十七条以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。神经内科疾病主要诊断选择案例总原则1、在本次医疗事件中，要选择对健康危害最大、花费医疗精力最多（消耗医疗资源最多）、住院时间最长的疾病诊断作为患者的主要诊断。例1：患者以“高血压3级，脑动脉供血不足”入院，行MRI提示：“腔隙性脑梗死”。主要诊断：腔隙性脑梗死（I63.801)其他诊断：高血压3级（I10.x05）脑动脉供血不足（I67.803)例2：患者因“癫痫发作”入院检查，经头部MRI检查，提示“垂体瘤”，经药物治疗癫痫好转出院。主要诊断：其他癫痫（G40.800）

垂体瘤（D35.200x010)2.主要诊断就是本次住院的理由，而住院的理由并不一定是初始原因。当住院过程中突发其他更严重疾病或并发症时，且新的疾病或并发症较人院时的疾病更为严重，则选择后者。例：患者因“高血压3级，脑动脉供血不足〞入院准备行常规治疗，入院后发生大脑动脉栓塞脑梗死。主要诊断：大脑动脉栓塞引起的脑梗死(I63.400)其他诊断：高血压3级（I10.x05）脑动脉供血不足（I67.803)纳入临床路径的病例主要诊断选择1、对纳入国家卫计委《临床路径清单》管理的病例，应选择“临床路径”相对应的病种为主要诊断。例1：患者因“重度肌无力”入院并纳入临床路径管理。主要诊断：重度肌无力（G70.000)例2：患者因“腔隙性脑梗死”入院并纳入临床路径管理。主要诊断：腔隙性脑梗死（I63.801）对复杂诊断的主要诊断选择1、如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断为主要诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重后果，是疾病发展的某个阶段，那要选择这个重要的临床表现、病理解剖、病理生理的疾病名称作为主要诊断，但不能选择疾病的终末情况，如衰竭等作为主要诊断。例：患者因“脑梗死后遗症，短暂性脑缺血发作，混合型颈椎病”入院，临床诊断为“脑梗死后遗症”。主要诊断：短暂性脑缺血发作（G45.900x001)其他诊断：脑梗死后遗症（I69.300)

混合型颈椎病（M47.802)2、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。例：临床诊断“循环衰竭，感染性休克，冠状动脉粥样硬化性心脏病，肺部感染，脑出血”。主要诊断：脑出血（I61.900）其他诊断：循环衰竭（R57.901)

感染性休克（R57.200)

冠状动脉粥样硬化性心脏病（I25.103)

肺部感染（（J98.414)对已治疗和未治疗的疾病主要诊断选择

对已治和未治的疾病，选择已治疗的疾病作为主要诊断。例：患者因“高血压病，腔隙性脑梗死，混合型颈椎病”入院，针对脑梗死性药物治疗好转后出院。主要诊断：腔隙性脑梗死（I63.801)（已治）其他诊断：高血压3级（I10.x05)

混合型颈椎病（M47.802)(未治）对合并诊断的主要诊断选择当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，要选择合并编码作为主要诊断编码，不能将其分开。例1：患者因“高血压病，脑梗死，颈内动脉狭窄”入院。主要诊断：颈内动脉狭窄脑梗死（I63.201)其他诊断：高血压3级（I10.x05）例2：临床诊断“脑梗死，偏瘫，高血压3级”。主要诊断：栓塞性偏瘫（I63.401)其他诊断：高血压3级（I10.x05）例3：临床诊断“高血压性心脏病，充血性心力衰竭，高血压病”。主要诊断：高血压心脏病伴有（充血性）心力衰竭（I11.000)例4：临床诊断“高血压3级，慢性肾脏病4期，高血压性肾病，高血压性心脏病，慢性心力衰竭，高血脂症”。主要诊断：高血压心脏病和肾脏病同时伴有心力衰竭和肾衰竭（I13.200)其他诊断：高血脂症（E78.500)

对手术并发症的主要诊断选择以手术治疗为住院目的的，则选择与主要手术及操作治疗相一致的疾病作为主要诊断。例：患者因〝脑梗死，高血压病，高脂血症〞入院后，行脑动脉造影检查，后诊断为“腔隙性脑梗死”主要诊断：腔隙性脑梗死（I63.801)其他诊断：高血压病(I10.x00)高脂血症（E78.500）主要手术：脑动脉造影（88.4100）对手术并发症的主要诊断选择1、当住院是为了治疗手术和其他操作治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。例：临床诊断“颈内动脉支架术后，再狭窄“入院。主要诊断：颈内动脉支架植入后再狭窄（T82.807)损伤、中毒外部原因：人工内部装置植入手术作为患者异常反应或以后并发症原因（Y83.100)2、急诊手术后出现的并发症，影视具体情况根据花费医疗精力最多（消耗医疗资源最多）的原则，正确选择主要诊断。例：患者因“股骨颈骨折”入院行“全髋关节置换术”手术后发生“腔隙性脑梗死”转神经内科治疗好转后出院。主要诊断：股骨骨折(S72.900)(消耗医疗资源最多)其他诊断：腔隙性脑梗死(163.801)主要手术：全髋关节置换术（81.5100）3、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。例：患者“颈动脉狭窄”，行“颈动脉支架植人术”，术后发生穿刺血管血栓形成。主要诊断：颈动脉狭窄(I65.200x001)其他诊断：人工动静脉瘘血栓形成(I97.805)对症状、体征、异常检查结果的主要诊断选择1、患者由于某种症状、体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症

状、体征或异常发现可作为主要诊断。例：研究了全部患者资料仍找不到能说明诊断晕厥的原因时。主要诊断：晕厥(R55.x00x001)2、当症状、体征和异常检查结果有相关的明确诊断时，症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。例：患者因“眩晕”入院，入院后完善相关检查发现“基底动脉供血不足”治疗后出院。主要诊断：椎-基底动脉供血不足(G45.002)对怀疑诊断的主要诊断选择1、因怀疑诊断住院，在出院时仍然未能确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为

主要诊断

(这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗

方法都与建立的诊断的诊治极为近似)。例：患者“腔隙性脑梗死?”入院，出院时仍未确诊。主要诊断：腔隙性脑梗死(163.801)2、因怀疑诊断住院，但在进行检查和观察之后，表明无需作进一步处理或医疗，主要诊断为“可....疾病观察”。例：患者“精神和行为障碍?”入院，在进行检查和观察后，表明无需作进一步处理或医疗。主要诊断：可疑精神行为和障碍观察（Z03.200)对多个诊断的主要诊断选择1．当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发••••••的类目时，选择“多发••••••”类目的编码为主要编码。这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遺症。例：HIV病毒引起的脑病、分歧杆菌感染、卡波西肉瘤。主要诊断：HIV病造成的分类与他处的多发疾病(B22.700）其他诊断：HIV病性脑病(B22.000)HIV病伴分歧杆菌感染(B20.000）HIV病造成卡波西肉瘤（B21.000）2.当通过住院诊断、病情检查、提供的治疗，确定2个或2个以上诊断同时符合主要诊断标准，任何一个疾病均能作为主要诊断。例：惠者人院行颈动脉造影＋冠脉造影，提示〝颈总动脉斑块，冠状动脉粥样硬化”主要诊断：颈总动脉斑块(165.200x014)其他诊断：冠状动脉粥样硬化（125.102)对疾病急慢性情况的主要诊断选择1、当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如何没有合

并编码，而且疾病分类中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。例：临床诊断“血管性痴呆，急性发作”主要诊断：急性发作的血管性痴呆(F01.000)2、当基本情况(健康危害、医疗资源、住院时间)相似时，患者同时具有慢性病与急性病者，应优先选择急性病为主要诊断。例：临床诊断“陈旧性脑梗死，急性肺栓塞”主要诊断：急性肺栓塞(I26.900x010

)陈旧性脑梗死(I69.300x002)对“笼统性”诊断的主要诊断选择当主要诊断只是个笼统的术语时，而其他诊断对疾病的性质有更为具体的描述，选择后者。例1：临床主要诊断“脑血管意外”其他诊断“出血性脑梗死”主要诊断：出血性脑梗死(I63.903)例2：临床主要诊断“脑出血”其他诊断“大脑中动脉的蛛网膜下出血”

主要诊断：大脑中动脉的蛛网膜下出血(I60.100)对中毒的主要诊断选择

因药物的不良反应或药物中毒入院，以治疗中毒为主要目的的，将有害效应或中毒本身作为主要诊断，临床表现为其他诊断。例：患者“致幻剂急性中毒”入院。主要诊断：致幻药中毒(T40.901)损伤、中毒外部原因：致幻药[致幻剂]的有害效应(Y49.600)对后遗症情况的主要诊断选择后遗症是指疾病的本身已经不存在(或者疾病本身已治愈)，但残存着某些影响身体情况的症状和体征。因后遗症就诊的主要诊断要选择当前治疗的疾病，而把当前治疗疾病的原因作为次要诊断进行附加编码。例1：临床主要情况：“脑梗死后遗症，偏瘫”。主要诊断：偏瘫(G81.900)其他诊断：脑梗死后遗症(I69.300)例2：患者“脑梗死后语言困难”入院。主要诊断：语言困难(R47.001)其他诊断：脑梗死后遗症(169.300)对死亡患者的主要诊断选择

主要诊断应与根本死亡原因保持一致，根本死亡原因即是引起直接死亡的一系列事件的那个疾病或损伤，或者造成致命损伤的事故或暴力的情况。例：患者因“昏迷，出血性脑梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压3级”抢救无效

死亡。主要诊断：出血性脑梗死(I63.903)其他诊断：昏迷(R40.200)冠状动脉粥样硬化性心脏病(I25.103)高血压3级(I10.x05)DRG付费下恶性肿瘤主要诊断选择原则（医保清单填写规范）难点Z53.200由于什么原因而没有进行操作不能做主诊，无法入组。治疗期间死亡一般应选择恶性肿瘤作为主要诊断DRG付费下术后入院主要诊断选择原则（医保清单填写规范）呼吸衰竭能不能做主诊？？？也就是说，像呼吸衰竭、循环衰竭这种临终状态原则上不能作为主要诊断。但在实际情况下，有一些患者入院诊断就是：呼吸衰竭。而且整个住院期间，主要的资源消耗也是在治疗呼吸衰竭上。那呼吸衰竭，究竟能不能作为主要诊断呢?

呼吸衰竭临终状态非临终状态不能做主诊做主诊在《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》主要诊断选择的一般原则中明确规定，疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。病例1一位肺气肿患者并发急性呼吸衰竭，经急诊入院后予呼吸支持治疗，经治疗好转后出院。主要诊断：急性呼吸衰竭其他诊断：肺气肿分析：根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》主要诊断选择-一般原则-第五条：疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。虽然在这个病例中，肺气肿导致呼吸衰竭，但急性呼吸衰竭才是导致本次住院的主要原因。所以急性呼吸衰竭作为这一次入院的主要诊断。病例2

一名酒精中毒的患者，因急性呼吸衰竭入院，予20小时呼吸机支持治疗后情况好转。主要诊断：酒精中毒其他诊断：急性呼吸衰竭分析：根据《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》主要诊断选择要求-第20条：中毒的患者，选择中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。总结：要不要把呼吸衰竭做主诊断，需要根据实际情况来区别对待不能做主诊，无法入组“症状、体征和临床表现及实验室所见，不可归类在他处者”可不可以作主诊？病因明确病因不明确不能做主诊做主诊9.当诊断不清时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态（Z00-Z99）的因素。10.当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断。同时ICD-10第十八章中（R00-R99）的症状、体征和不确定情况此时则不能作为主要诊断。11.当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。总结：要不要把症状、体征做主诊断，需要根据病因是否明确来区别对待症状、体征和临床表现及实验室(1）当研究了全部资料后仍找不到能说明诊断的原因时。•例：尿潴留R33若能在病案中找到尿潴留的原因时，则应对其原因进行编码，如：肾性尿毒症（N19）或前列腺肥大（N40），此时尿潴留(R33)作为附加编码。(2）由于起初的症状和体征很短暂而不能确定病因时。例：短暂性肢体麻痹R29.8（3）诊断做出之前病人己转院、出院或死亡时。如：患者表现为：急腹症R10.0（4）当晚期效应的一些临床表现作为入院治疗的理由时。如：失语，脑损伤一年以后R47.0(5）理化检杳结果一般不能作为临床诊断，遇到此种情况应要求尽可能改为临床诊断，实在有困难时可根据具体情况分类。例：心电图(EKG)(ECG)T波倒置应按心电图异常编码于R94.3(6）当某种症状、体征只限于是某一种疾病的表现，应相应的分类到其他章节中。如：好娠期体重过增分类于026.0，体重过