神经性吞咽障碍的治疗

神经性吞咽障碍的治疗第1页，共37页，2023年，2月20日，星期一治疗目的减少吸入性肺炎的发生机会减少使用鼻饲机会增强用口进食的能力及安全性增加进食乐趣第2页，共37页，2023年，2月20日，星期一治疗方法直接治疗可以改善患者进食功能，主要包括一些感官刺激、口部运动等电刺激治疗可以立即获得进食功能的改善,即时效应明显，可作为综合治疗的重要组成部分,如VitalStim等扩张治疗间接治疗(代偿性治疗)改良姿势或食物质地以减少吞咽困难第3页，共37页，2023年，2月20日，星期一直接治疗第4页，共37页，2023年，2月20日，星期一一、感官刺激热刺激：增加中枢神经系统对吞咽功能的敏感性冷刺激：使肌张力降低，促进感觉摩擦感：使肌张力正常化振动感：增加本体感觉输入，使张力正常拍感、扫感：增加口部意识，刺激低张肌肉第5页，共37页，2023年，2月20日，星期一冷、酸、辣刺激第6页，共37页，2023年，2月20日，星期一二、口部运动口唇及面颊运动牙关运动舌头运动第7页，共37页，2023年，2月20日，星期一疗程及剂量最少两星期疗程每日4-5次，每次5-10分钟第8页，共37页，2023年，2月20日，星期一三、特殊方法a.门德耳森手法(MendelsohnManeuver)目的：可帮助提升咽喉以助吞咽功能步骤：进食

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小口食物咀嚼吞咽以食指及拇指将环甲骨上推第9页，共37页，2023年，2月20日，星期一b.声门上吞咽(SupraglotticSwallow)目的：增加病人气管的保护步骤：吸一口气及维持着进食一口食物吞咽呼出口气及咳嗽再吞一次呼吸第10页，共37页，2023年，2月20日，星期一c.用力吞咽及干吞

多次干吞，可清净少量剩余在咽喉的食物第11页，共37页，2023年，2月20日，星期一电刺激治疗第12页，共37页，2023年，2月20日，星期一VitalStimElectro-stimulator低频电刺激器波形∶双向方波波宽∶700ms输出:0-60mA,频率:30-80Hz变频固定适应证神经性吞咽障碍癌症(头、颈、肺)放疗前、中、后急性、慢性CVA肌肉障碍(环咽肌)第13页，共37页，2023年，2月20日，星期一TobesuitedtothemajorityofpatientsToprovideslightlymorestimulationofthesuprahyoidandextrinsictonguemusculature.Tobesuitableformostlaryngealandpharyngealmotordeficits.Morestimulationoftheextrinsictonguemuscles.第14页，共37页，2023年，2月20日，星期一电刺激的肌肉及深度Placement1Placement3Placement4第15页，共37页，2023年，2月20日，星期一VitalStim治疗效果第二次治疗前进食情况第三次治疗后进食情况治疗前Case3aCase3b治疗后Case4acase4b第16页，共37页，2023年，2月20日，星期一录相片断欲知详情，请点击下列网址∶

第17页，共37页，2023年，2月20日，星期一扩张治疗

Dilatation第18页，共37页，2023年，2月20日，星期一适应症慨念

采用机械的方法,使得环咽肌张力、收缩性和/或弹性正常化,解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难适应症头颈癌症术后疤痕化放射治疗后组织的放射性纤维化线粒体功能障碍的中风患者第19页，共37页，2023年，2月20日，星期一扩张治疗工具:Tools用不同直径的管子,通过食管上括约肌,使环咽肌逐渐扩张,使之张开。

通常由胃肠外科或耳鼻喉科医生进行(GIsorENTs)扩张管种类

Maloneydilators(long,rubber,blunttippeddilators)Savorydilator(mercuryfilled)Balloondilator,etc.扩张管直经

成人60mm儿童48mm

水银扩张管气囊扩张管Page48操作示范-1操作示范-2BalloonDilator病例:莫老太吞咽造影下扩张定位扩张示范扩张后进食4次扩张后复查糊状食物造影-1糊状食物造影-2流质食物造影第20页，共37页，2023年，2月20日，星期一导尿管球囊扩张术扩张前准备：14号导尿管、水、注射器等X光造影下定位、标记扩张前准备环咽肌下缘定位造影：图中示20％泛影葡胺溶液10ml充盈导尿管球囊后，在X光透视下，将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，提示失迟缓的环咽肌下缘所处位置，如箭头所示。环咽肌球囊扩张时定位造影：图中示20％泛影葡胺溶液2ml充盈导尿管球囊后，在X光透视下，将导尿管缓慢向外拉出，球囊通过环咽肌时的状况。此时球囊已变形呈梨状，系环咽肌张力过高压迫所致。在此处可进行球囊扩张。第21页，共37页，2023年，2月20日，星期一扩张的程序：操作步骤

插管→确定经食道入口并完全穿过环咽肌→注水6-7ml→拔出管有卡住感觉→抽出适量水（如球囊内剩2ml）后上提→自觉有滑动感觉，拉出适当长度后再注适量水→上下轻轻移动→充分扩张狭窄的部位操作示范球囊扩张术记录表第22页，共37页，2023年，2月20日，星期一导尿管球囊扩张术的效果

球囊扩张，加电刺激治疗,神经性吞咽障碍治愈率可达95%以上完全自行进食，糊餐无呛咳。吞咽造影复查，滞留、残留均有明显减轻，误吸消失。

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治疗后:4次球囊扩张治疗后进食糊状食物，环咽肌在食团通过时,开放正常，食物流线恢复，误吸消失。治疗前:进食糊状食物，环咽肌完全不开放(完全失驰缓)。可见会厌谷和梨状窦有食物滞留和残留,咽腔底部有大量食物聚集，食团不能通过食道上段入口进入食管中(未见食物流线)。食物溢入喉前庭，经气管流入肺中，图中可见气管内食物流线，如箭头所示。第23页，共37页，2023年，2月20日，星期一患者随访状况第24页，共37页，2023年，2月20日，星期一创新之处通常情况下，扩张术用不同直径的管子,通过食管上括约肌,自上而下使环咽肌逐渐扩张,使之张开。

由胃肠外科或耳鼻喉科医生进行(GIsorENTs)创新之处利用普通导尿管，采用注水或注气方式,通过球囊直经改变自下而上扩张环咽肌,具有异曲同工之妙康复科医生、治疗师、护士均可进行，安全可靠改进之处扩张前、中、后利用测压管进行压力测定将导尿管球囊由球形改为长约55mm直径30mm柱状囊

Page48窦祖林等，导尿管球襄扩张治疗环咽肌失驰缓症2例报告.中华物理医学与康复杂志，2006,28:166-170第25页，共37页，2023年，2月20日，星期一间接治疗

(代偿性治疗)第26页，共37页，2023年，2月20日，星期一一、改善坐姿、头位低头收小气管入口扩大会厌谷容积使咽后壁推前使食物尽量避开气管入口处第27页，共37页，2023年，2月20日，星期一第28页，共37页，2023年，2月20日，星期一一、改善坐姿、头位(1)仰头可靠重力把食物带入食道加速食物由口腔至咽喉的时间转头至患侧避免食物自患侧滑下掩盖患侧的梨状窦第29页，共37页，2023年，2月20日，星期一一、改善坐姿、头位(2)转头至健侧使食物自健侧至食道（不适用于单边舌功能及咽功能减退）转头吞咽第30页，共37页，2023年，2月20日，星期一一、改善坐姿、头位(3)身体坐直一般的进食坐姿让食物自然地流至咽喉及食道重力帮助良好的身体对线第31页，共37页，2023年，2月20日，星期一一、改善坐姿、头位(4)半坐卧位

体虚或急性期患者，至少应保持在床头抬高30度以上，呈半坐卧位。第32页，共37页，2023年，2月20日，星期一二、改良食物质地稀流质：水、牛奶、果汁、咖啡浓流质：麦片饮料、加入加稠剂的水、中国汤糊状食物：米糊、菜糊、肉糊半固体：烂饭、软面包，米饭固体：饼干、坚果糊餐调制第33页，共37页，2023年，2月20日，星期一进食时需注意：a.缓慢地进食b.每次只放少量食物入口c.用水冲去咽喉积聚物d.感官刺激：如味道、粘性第34页，共37页，2023年，2月20日，星期一三、协助患者进食(1)昏迷患者禁忌以口进食严重认知障碍患者暂停经口进食避免嘈杂的环境只吃合适质地的食物必要时禁止患者饮水（或其他液体饮品）进食时身体坐直缓慢进食第35页，共37页，2023年，2月20日，星期一谢谢！特别鸣谢:香港伊利沙伯医院职业治疗部提供的资料(录