东南大急危重症护理学专题讲座：危重病人的抢救配合研修护士

急危重症医学部陈丽芳主要内容❖CPR♦除颤❖解读2010年心肺复苏指南❖呼吸囊❖2011年7月广州120急救中心CPR配合流程的发展>1947年gloudeBeek教授首次报道为一室颤患者电击除颤成功>1958年美国PeterSafar发明的口对口呼吸法>1960年WilliamKouwenhoven等发表第一篇有关胸外按压的文章>1985年，第四届全美复苏会议将CPR全过程称之为CPCR>2000年修订的国际CPR新指南将BLS的ABC-ABCD>2010年修订的国际CPR新指南•CPCR即为对心脏骤停迅速采取的一系列有效抢救措施（复苏），其目的在于保护心、肺、脑等重要器官避免出现不可逆的损伤，并尽快恢复自主呼吸和循环功能，最终使脑功能得以恢复•意识丧失（或抽搐后出现意识丧失）•心音消失•瞳孔散大（30〜60秒出现）•叹息样呼吸，继而停止（20〜30秒）•紫绀时间就是生命!♦4分钟内进行复苏有50%患者存活，•4~6分钟开始进行复苏者10%存活,♦超过6分钟仅4%存活,♦

10分钟以上开始者存活非常低掌握正确的心肺复苏术!实施现场心肺复苏的最佳时间:“4—6分钟”心肺复苏基础生命支持A(Airway)B(Breathing)C(Circulation)保持气道通畅人工呼吸人工循环D(Defibrillation)电除颤A(Airway)保持气道通畅，避免被异物及后坠的舌才艮堵塞。推荐使用仰头举颏法OB(Breathing)人工通气以增加血氧含量，保护重要脏器的功能。B

(Breathing)人工呼吸的具体方法:•每次吹气的量700一1000ml,时间超过1秒•吹气量以能够见到患者胸廓运动为标准C(Circulation)在人工呼吸的同时，通过按压方法建立人工循环，将获得的氧输送至重要脏器，维持其氧供。D(Defibrillation)电除颤•早期除颤在CPR中占有重要地位，约80%以上的患者因室颤而发病，而非同歩直流电除颤是室颤最为有效的治疔。成功除颤的要点1.争分夺秒：除颤的时机是治疗VF的主要决定因素，每延迟1min成功率下降7%-10%o2.最大面积感受电刺激3.正确选择能量：360J（单向波）200J（双向波）解读《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》♦针对所有施救者的主要问题•:•非专业施救者成人心肺复苏♦医务人员基础生命支持♦电击治疗♦儿科基础生命支持•儿科高级生命支持♦新生儿复苏•伦理学问题♦总结-《2005美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中强调了高质量胸外按压(以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，并尽可能减少胸外按压的中断)的重要性。-2005年前后发表的研究表明：(1)尽管在实施《2005美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》后心肺复苏质量已提高且存活率已上升，但胸外按压的质量仍然需要提高；(2)各个急救系统(EMS)中的院外心脏骤停存活率相差较大；(3)对于大多数院外心脏骤停患者，均未由任何旁观者对其进行心肺复苏。-《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中作出了一些更改建议，以尝试解决这些问题，同时提出有关重视心脏骤停后治疗的新建议，以提高心脏骤停的存活率。、继续强调实施高质量心肺复苏涉所有施救者的主要问题•按压速率至少为每分钟100次（而不再是每分钟“大约，，100次）•成人按压幅度至少为5厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）。•保证每次按压后胸部回弹•尽可能减少胸外按压的中断•避免过度通气大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏，这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是A-B-C程序。各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率均为有目击者的心脏骤停，而且初始心律是心室颤动(VF)或无脉性室性心动过速(VT)。在这些患者中，基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。在A-B-C程序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。更改为C-A-B程序可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气延误时间。»新的美国心脏协会心血管急救成人生存链中的环节包括:»1.立即识别心脏骤停并启动急救系统»2,尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压»3,快速除颤»4.有效的高级生命支持»5.综合的心脏骤停后治疗A对根据无反应的症状立即识别并启动急救系统，以及在患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）的情况下开始进行心肺复苏的建议作出了改进。A从流程中去除了“看、听和感觉呼吸”。＞建立了简化的通用成人基础生命支持流程。—无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（仗仅是職息）无反应（所有年龄）识别不呼吸或仅仅是喘息对于所有年龄，在10秒钟内未扪及脉搏（仅限医务人员）心肺里苏程序C-A-B按压速率每分钟至少100次按压幅度至少5厘米胸廓回弹按压中断仰头提颁法（医务人员怀疑有外伤：推举下頷法）尽可能减少胸外按压的中断尽可能将中断控制在10秒钟以内至少为前后径大约5厘米至少为前后径大约4厘米没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）I保证每次按压后胸廓回弹医务人员每2分钟交换一次按压职责建议内容成人JL童嬰儿按压一通气比率（1AK级气il之前）30:21或2名施救者30:2单人施救者15:22名医务人员施救者通气：在施救者未经埼训或经过培训但不曲练的情况下单纯胸外按压使用醐气ilil气（医务人员）每6至8秒钟1次呼吸（每分钟8至10次呼吸）.与胸外按压不同步大约每次呼吸1秒时间明显的胸廊隆起尽快连接并使用AEDo尽可能缩短电击前后的胸外按压中断；毎次电击后立即从按压开始心肺复苏。电击治疗-建议公共场所安保人员进行第一目击者心肺复苏并使用AED,以提高院外心脏骤停的存活率。-如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED。-与3次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。所以支持进行单次电击、之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤的建议。-如果双相波形电击的能量设定相当于200J或更低的单相波电击，则终止心室颤动的成功率相当或更高。-如果首次双相波电击没有成功消除心室颤动，则后续电击至少应使用相当的能量级别，如果可行，可以考虑使用更高能量级别。•双相波：制造商建议值(120-200J);如果该值未知，使用可选的最大值。第二次及后续的剂量应相当，而且可考虑提高剂量。•单相波：360J•:•如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有AED,施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED。在医院和其他机构使用现场的AED或除颤器治疗心脏骤停的医务人员应立即进行心肺复苏，并且尽可使用准备好的AED/除颤器。以上建议旨在支持尽早进行心肺复苏和早期除颤，特别是在发生心脏骤停时现场有AED或除颤器的情况下。•对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。•理由：如果发生心室颤动已有数分钟，心肌将耗尽氧气和能量。进行短时间的胸外按压可为心脏输送氧气和能量，提高通过电击消除心室颤动（除颤）并恢复自主循环的可能性。•虽然在给予电击之前进行1怀至3分钟的心肺复苏并不能提高心室颤动的整体存活率，但是从呼救到急救人员抵达时间为4至5分钟或更长时，先进行心肺复苏的策略确实可提高心室颤动患者的存活率。求助/启动急救系统（开始心肺复苏•给氧•连接监护仪/除髄器恢堑自主循环心脏骤停后治疗检査心律治疗可逆病因如黒豈生室财Jsa.开甥隊nM药物治疗、哗/静脉/骨内通路\「每3-5分钟给予肾上腺素、为谁以糾正的心室頓沏室性心动过速给予聆碘酮考慮使用高級气道二氧化碳波形图定量分析心肺复苏质量•用力（》5厘米）快速（＞100次/分钟）按压并等待胸壁回弹•尽可能减少按压的中断•避免过度通气•每2分钟交换一次按压职责•如果没有高级气道，应采用30:2的按压-通气比率药物治疗•肾上腺素静脉/骨内注射剂量：每3-5分钟lmg•血管升压素静脉/骨内剂量：40个单位即可替代首剂量或第二次剂量的肾上腺素•胺碘酮静脉/骨内剂量：首剂量：300mg推注。第二次剂量：150mg。高级气道•声门高级气道或气管插管•每分钟8-10次人工呼吸，伴以持续的胸外按压A-B而不是A-B-C);通过从按压而不是通气开始心肺复苏，可以缩短开始第一次按压的延误时间。A进一步强调实施高质量的心肺复苏。A将足够按压幅度的建议值修改成至少为胸部前后径的三分之一：对于大多数婴儿，这相当于大约4厘米；对于大多数儿童，这相当于大约5厘米。A已从程序中去掉“看、听和感觉呼吸”。A不再强调由医务人员进行脉搏检查；更多证据表明医务人员并不能快速且可靠地确定是否有脉搏。对于无反应且不呼吸的儿童，如果在10秒内未检测到脉搏，则医务人员应开始实施心肺复苏。A为婴儿使用AED：对于婴儿，应首选使用手动除颤器而不是AED进行除颤。如果没有手动除颤器，则优先使用儿科型剂量衰减AED。如果二者都没有，可以使用普通AED•单相波形或双相波形的除颤首能量剂量应为2至4J/kg;但为了方便进行培训，可使用2J/kg的首剂量（该剂量与2005版本中的建议值相同）。第二次剂量或后续剂量应至少为4J/kg。4J/kg以上的剂量（不超过10J/kg或成人剂量）有可能是安全且有效的，尤其是在使用双相波除颤器的情况下。新生儿心脏骤停基本都是窒息性骤停，所以保留A-B-C复苏程序，但心脏病因导致的骤停除外。对于发生院外心脏骤停且仅接受了基础生命支持的成人，已制定“终止基础生命支持的复苏规则”，在满足下列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止基础生命支持:A急救医务人员或第一旁观者没有目击到心脏骤停＞完成三轮心肺复苏和AED分析后没有恢复自主循环＞未给予AED电击对于现场有高级生命支持急救人员为发生院外心脏骤停的成人提供救治的情况，已制定“终止高级生命支持的复苏规则”，在满足下列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止复苏操作：A心脏骤停没有任何目击者A未实施旁观者心肺复苏A在现场进行一整套高级生命支持救治后未恢复自主循环A未给予电击指南》之后，许多复苏系统和社区的记录显示，心脏骤停患者的存活率已提高。但是，由旁观者实施心肺复苏的心脏骤停患者数量仍然过少。我们已了解到心肺复苏质量必须足够高，且患者需要由成员能够有效协作的有组织团队给予有效的心脏骤停后救治。培训和定期再培训都是提高复苏水平的关键。今年是Kouvenhouven、Jude和Knickerbocker发裏成功进行胸外按压文章的第50周年，我们必须都再次致力于促进旁观者实施心肺复苏，并提高所有心肺复苏和心脏骤停后救治的质量。gq对外界刺激包括大声询问没有反应判断呼吸、循环•通过对患者胸腹起伏的观察判断呼吸，从气管正中旁开2cm处判断颈动脉5-10秒Figure17.Simplifiedtechniqueforlocationofproperhandposition.Placeyourhandsonthesternumatthenippleline,F皿eibowsarelockedinposition,3.Releasepressureonthechesttoallow•两乳头连线中点♦定位在剑突上方2横指处胸外按压双手指叉垂直按压胸骨。2010年指南指出，心脏按压的频率:至少100次/分，深度：至少5cm开放气道，避免被异物及后坠的舌根堵塞。I6推荐使用推额提颌方法。在未确定颈椎是否损伤的情况下，使用推颌法（下颌推前法）使用呼吸囊人工通气，将呼吸囊面罩完全罩住患者口鼻，人工通气时注意防止漏气。按压有效的标志♦能触及大动脉搏动;♦自主呼吸恢复；注意：进行除颤前确保周围人群没有与患者接触电极位置：目标是使电流能最大限度地通过心肌。通常为一个在胸骨右缘锁骨下方,另一个在左乳头左侧（心尖区）高级心脏生命支持(ACLS)建立人工气道机械通气静脉通路、药物判断原因1-8岁儿童CPCR❖步骤同成人❖按压部位、定位与成人相同❖按压手法以单手掌根部垂直按压❖按压深度：大约5厘米❖频率：至少100次/分1.定位：胸骨下1/2的位置即两乳头连线正中下一横指处。2.方法：救护人用一手食指置于婴儿两乳头连线与胸骨交界处，中指.无名指与食指并拢置于胸骨上，将食指抬起，中指，无名指用指腹同时用力垂直向下按压。放松时手指不要离开胸壁，确保定位正确。3.按压深度：大约4厘米4.频率：至少100次/分呼吸囊的应用♦心肺复苏。人工呼吸急救•呼吸机未准备好之前•气管插管前的预充氧•转运过程临时给氧呼吸囊的禁忌症♦中等以上活动性咯血♦:♦心肌梗死♦:♦大量胸腔积液•ICU固定每床设备架上或床头*病人*环境准备♦:♦操作者♦:♦物品♦:♦病人•OK手法•EC手法♦:♦面罩与呼吸囊要连接紧，大拇指与食指压在面罩上,其他三指将下颌向上提形成0K手观察及评估病人•使用过程中，应密切观察病人对呼吸器的适应性，胸腹起伏、皮肤颜色、听诊呼吸音、生命体征、氧饱和度读数。•通气量无氧：700-1000ml/次，不接储氧袋•有氧：400-600ml/次，连接氧流量8-12L/分•无呼吸无心跳：按压与呼吸比30：2•无呼吸有心跳：10-12次/分•建立人工气道：8-10次/分•活瓣漏气，病人得不到有效通气•压力不可过大，以免损伤肺组织♦病人有自主呼吸时，应按病人的呼吸动作加以辅助•心理护理♦:♦流动水冲洗干净•:•含氯消毒水浸泡晾干备用A角：发现病人病情变化，看时间评估环境，判断意识，评估呼吸循环10秒内，无呼吸、心跳嘱带呼吸囊、除颤仪过来抢救，即胸外按压B角：接到呼叫，即带呼吸囊、除颤仪到床边，检查口腔无异物开放气道，等A角30次胸外按压后给予呼吸囊2次A角与B角30：2五个循环后A角：检查呼吸及颈动脉报无呼吸及颈动脉搏动，准备除颤B角：开机调监护模式A角：拿电极板监测心率报室颤B角：调除颤模式，涂电极膏，擦干除颤部位A角：抹匀电极板，再次确认室颤，充电高喊离开，放电B