神经病理性疼痛专家共识解读

神经病理性疼痛专家共识解读第1页，共42页，2023年，2月20日，星期一IASP定义

周围或中枢神经系统原发或继发性损害或功能障碍或短暂性紊乱（transitoryperturbation）引起的疼痛。（Merskey和Bogduk，1994）第2页，共42页，2023年，2月20日，星期一Hansson等人的建议

外周或中枢神经系统的原发性损害引起的疼痛。

HanssonPT，LacerenzaM,MarchettiniP.Prograssinpainreseachandmanagement.2001.1~18第3页，共42页，2023年，2月20日，星期一几种翻译神经病理性疼痛神经源性疼痛神经性疼痛神经痛第4页，共42页，2023年，2月20日，星期一神经病理性疼痛的流行病学

神经病理性疼痛在人群中大约占3%[1]

，欧洲成年人大约5个人中有1个有慢性疼痛[2]

。大约25%的糖尿病患者有神经病理性疼痛，其中1型糖尿病54%，2型糖尿病45%[3、4]

。大约25-50%的带状疱疹患者遗留疱疹后神经痛。MerskeyH,BogdukN.Classificationsofchronicpain.Descriptionsofchronicpainsyndromesanddefinitionsofpainterms.Ed2.Seattle:IASPPress,1994.MelzackR.TheMcGillPainQuestionnaire:majorpropertiesandscoringmethods.Pain.1975;1:277–299.Garcia-LarreaL,ConversP,MagninM,etal.Laser-evokedpotentialabnormalitiesincentralpainpatients:theinfluenceofspontaneousandprovokedpain.Brain.2002Dec;125(Pt12):2766-81.MoissetX,BouhassiraD.Brainimagingofneuropathicpain.Neuroimage.2007;37Suppl1:S80-88.第5页，共42页，2023年，2月20日，星期一美国神经病理性疼痛的流行病学疾病患病人数/100,000糖尿病周围神经病600疱疹后神经痛500癌性疼痛200脊髓损伤120灼性神经痛和反射交感性营养不良100多发性硬化50幻肢痛50卒中后疼痛30HIV相关性疼痛15三叉神经痛15腰背痛2,100总数（不包含腰背痛）1,680M总数（包含腰背痛）3,780MManagingNeuropathicPain.JAmOsteopathAssoc.2007Nov;107(10Suppl6):E.第6页，共42页，2023年，2月20日，星期一神经病理性疼痛的发生机制第7页，共42页，2023年，2月20日，星期一神经病理性疼痛与其它

病理性疼痛的关系伤害性疼痛

心因性疼痛神经病理性疼痛第8页，共42页，2023年，2月20日，星期一生理性疼痛的机制丘脑大脑皮层脑干下行抑制第9页，共42页，2023年，2月20日，星期一伤害性感受器（机械机械温度多型）周围机制AC伤害性刺激局部组织K+5-HT缓激肽前列腺素SPCGRP快痛慢痛血管扩张第10页，共42页，2023年，2月20日，星期一脊髓后角长时程反应系统兴奋性氨基酸（谷氨酸）A和C纤维介导非NMDA受体短时程反应系统P物质（SP)和谷氨酸C纤维介导NK-1受体和NMDA受体脊髓后角中含有近二十种生物活性物质，其中初级感觉传人：中间神经元：脑啡肽、GABA下行纤维：5-HT、NE第11页，共42页，2023年，2月20日，星期一SG脊髓投射神经元DRGDRG至丘脑DRG后根神经节细胞SG后角胶质层中间神经元AC后角对痛觉的调控——

闸门控制学说示意图第12页，共42页，2023年，2月20日，星期一脑干下行抑制系统解剖通路中脑导水管周围灰质（PAG）延髓上段腹内侧区(RVM)

脊髓后角单胺能通路（5-HT、NE)“启动神经元（on-cell)”、“停止神经元(off-cell)”：存在于RVM中阿片肽：脊髓后角胶质区第13页，共42页，2023年，2月20日，星期一周围神病理性疼痛的病因代谢创伤缺血中毒遗传感染压迫免疫介导周围神经损伤疼痛第14页，共42页，2023年，2月20日，星期一

周围神经病理性疼痛的特点自发性烧灼样、触电样疼痛持续性或发作性各种机械、温度刺激可诱发伴痒感或痛觉过敏痛区麻木、痛觉减退不同患者，以上特征有不同组合第15页，共42页，2023年，2月20日，星期一周围神经病理性疼痛机制周围机制中枢机制第16页，共42页，2023年，2月20日，星期一周围机制异常（异位）神经元放电损伤轴索的再生芽（如残端瘤、糖尿病周围神经病）与Na+通道有关小神经元的PN3通道可能有关病理性纤维联系伤害性感受器超敏（糖尿病鼠）交感神经系统的影响神经干炎症第17页，共42页，2023年，2月20日，星期一伤害性感受器伤害性刺激后角神经元痛觉α-受体钠离子通道痛觉无刺激痛觉无刺激正常感觉功能神经损伤后沿轴索放电神经损伤后后角神经元放电非刺激性神经痛第18页，共42页，2023年，2月20日，星期一后角神经元

兴奋机制局部后角神经元至大脑下行控制兴奋性突触抑制性突触加重疼痛反应至大脑局部下行控制非伤害性或伤害性刺激第19页，共42页，2023年，2月20日，星期一α-受体伤害性感受器伤害性感受器非伤害性刺激NGFNGFNGFNGFNGF自发痛痛觉第20页，共42页，2023年，2月20日，星期一刺激性神经痛Aβ机械性刺激感受器非伤害性刺激弱突触痛觉非伤害性刺激高张力突触痛觉正常痛觉过敏第21页，共42页，2023年，2月20日，星期一交感神经与感觉神经周围神经损伤后交感神经芽生进入DRGMcLachlan结扎坐骨神经后21天发现血管周围去甲肾上腺素能交感神经芽生进入DRG，在直径较大的神经元周围形成篮状结构Chung等发现芽生进入DRG的交感神经在第3天出现，20天后逐渐减少芽生的机制不清，可能与局部多种细胞因子和营养因子有关第22页，共42页，2023年，2月20日，星期一神经干炎症周围神经损伤后：DRG缓激肽受体表达DRG炎性细胞浸润神经干及DRG中肥大细胞激活第23页，共42页，2023年，2月20日，星期一中枢机制中枢超敏脊髓结构重组皮层结构重组抑制性通路功能下降第24页，共42页，2023年，2月20日，星期一ACAC脊髓后角浅层深层周围神经损伤后脊髓后角再生示意图WoolfCJandManion.Lancet353:1959~64第25页，共42页，2023年，2月20日，星期一神经损伤功能改变组织学改变中枢致敏中枢神经元过敏脊髓后角内一级传入神经纤维的重组非伤害性刺激导致伤害感受神经元的活动抑制性中间神经元的损伤神经源性疼痛周围神经损伤后脊髓水平（后角）功能和结构改变示意图第26页，共42页，2023年，2月20日，星期一神经损伤异位放电伤害感受器致敏神经纤维相互作用C纤维活动增强EAA释放NMDA受体活动细胞内Ca2+增多蛋白激酶C活动膜蛋白结构调整过度刺激导致兴奋毒性抑制性中间神经元功能下降节段性抑制性控制功能下降脊髓后角神经元过敏化SP嵌入NKI受体EAA嵌入不良代谢受体NO激酶活动第27页，共42页，2023年，2月20日，星期一

周围神经疾病或损伤所致的神经病理性疼痛是近几年的研究热点。目前基于动物实验的研究表明周围神经损伤后，其疼痛的产生机制可能是多种机制，包括周围神经、脊髓和脑共同作用的结果。第28页，共42页，2023年，2月20日，星期一中枢痛定义

国际疼痛学会（IASP）： 中枢神经系统的病变或功能失调所引起的疼痛。

第29页，共42页，2023年，2月20日，星期一可能导致中枢痛的疾病脑、脊髓的血管损伤（如：丘脑痛）多发性硬化外伤性脑、脊髓损伤脊髓空洞症肿瘤、炎症癫痫帕金森氏病第30页，共42页，2023年，2月20日，星期一3,781,000(1.4%)合计600,000500,000200,000120,00051,000100,000(?)50,000(?)30,00015,00015,000(?)2,100,000有痛性糖尿病性神经病带状疱疹后神经痛癌性疼痛脊髓损伤多发性硬化反射性交感神经萎缩症（CRPS）幻肢痛中枢痛AIDS三叉神经痛腰痛患病数疾病各种神经病理性疼痛患病数第31页，共42页，2023年，2月20日，星期一神经病理性疼痛的诊断病史全身神经科和局部检查实验室检查图象检查、化验血、尿、便、脑脊液、微生物、抗体、可能的毒物电生理检查：肌电图、神经传导速度、异位及自发放电皮肤和神经纤维活检神经影像学检查神经功能评估第32页，共42页，2023年，2月20日，星期一神经病理性疼痛的常见类型周围性神经病理性痛三叉神经痛舌咽神经痛疱疹后神经痛坐骨神经痛急性或慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病酒精性多发神经病化疗引起的多发神经病复杂性区域痛综合征嵌压性神经病（如，腕管综合征）HIV感觉神经病医源性神经痛（如，乳房切除术后痛或开胸手术后痛）肿瘤压迫或浸润神经营养缺陷相关性神经病痛性糖尿病性神经病幻肢痛放疗后神经丛病神经根病（颈、胸或腰骶）毒物接触相关性神经病创伤后神经痛中枢性神经病理性痛

卒中后疼痛多发性硬化相关性疼痛帕金森病相关性疼痛创伤后脊髓损伤性疼痛脊髓空洞症缺血后脊髓病压迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病第33页，共42页，2023年，2月20日，星期一神经病理性疼痛的非药物治疗物理及康复治疗心理治疗介入治疗病因治疗第34页，共42页，2023年，2月20日，星期一微创或手术治疗神经阻滞或/和营养治疗神经毁损神经减压神经调制功能神经外科治疗第35页，共42页，2023年，2月20日，星期一神经病理性疼痛的药物治疗对伤害性疼痛有效的药物对神经病理性疼痛多数无效抗癫痫药、局麻药、抗抑郁剂常有效顽固性神经痛需联合用药药物使用的剂量应按照疗效的观察和不良反应出现的情况以及患者的顺应性进行调整第36页，共42页，2023年，2月20日，星期一神经病理性疼痛的治疗药物类别药物名称抗抑郁药阿米替林，丁氨苯丙酮，西酞普兰，氯米帕明，地昔帕明，度洛西汀，氟西汀，丙米嗪，马普替林，去甲替林，帕罗西汀，文拉法辛抗癫痫药加巴喷丁，卡马西平，拉莫三嗪，苯妥英，普加巴林，托吡酯，丙戊酸阿片类美沙酮，吗啡，羟考酮，曲马多NMDA拮抗剂美沙芬，美金刚，利鲁唑抗心律失常药美西律局部用药利多卡因贴片，利多卡因凝胶，辣椒辣素大麻素类屈大麻酚，THC129，CT3甘氨酸拮抗剂GV196771NewandEmergingTreatmentOptionsforNeuropathicPain.AmJManagCare.2006Jun;12(9Suppl):S269-278.第37页，共42页，2023年，2月20日，星期一几种常见类型神经病理性疼痛

一、二线治疗药物推荐类型一线推荐二线推荐痛性多神经病加巴喷丁普加巴林三环抗抑郁药拉莫三嗪阿片类文拉法辛度洛西汀曲马多带状疱疹后神经痛加巴喷丁普加巴林局部用利多卡因三环抗抑郁药辣椒素阿片类曲马多丙戊酸盐三叉神经痛卡马西平奥卡西平巴氯芬拉莫三嗪中枢性疼痛阿米替林加巴喷丁普加巴林大麻素拉莫三嗪阿片类第38页，共42页，2023年，2月20日，星期一神经病理性疼痛各种药物的NNT（numberneededtotreat）药物试验数目、类型中枢性疼痛周围性疼痛痛性多神经病疱疹后神经痛周围神经损伤三叉神经痛HIV神经病复合的神经病理性疼痛三环类抗抑郁药16交叉/4平行4.0(2.6-8.5)2.3(2.1-2.7)2.1(1.9-2.6)2.8(2.2-3.8)2.5(1.4-11)NDNSNASNRI2交叉/3平行ND5.1(3.9-7.4)5.1(3.9-7.4)NDNANDNDND加巴喷丁/普加巴林4交叉/13平行NA4.0(3.6-5.4)3.9(3.3-4.7)4.6(4.3-5.4)NANDND8.0(5.9-32)阿片类镇痛药6交叉/2平行ND2.7(2.1-3.6)2.6(1.7-6.0)2.6(2.0-3.8)3.0(1.5-74)NDND2.1(1.5-3.3)曲马多1交叉/2平行ND3.9(2.7-6.7)3.5(2.4-6.4)4.8(2.6-27)NDNDNDNDNMDA拮抗剂5交叉/2平行ND5.5(3.4-14)2.9(1.8-6.6)NSNSNDNDNS利多卡因局部用药4交叉ND4.4(2.5-17)NDNANDNDNA4.4(2.5-17)大麻素2交叉/2平行6.0(3.0-718)NDNDNDNDNDNDNS辣椒素11平行ND6.7(4.6-12)11(5.5-317)3.2(2.2-5.9)6.5(3.4-69)NDNANAND=nostudiesdone;NA=dichotomizeddatanotavailable;NS=relativerisknotsignificantAnEvidence-BasedAlgorithmfortheTreatmentofNeuropathicPain.MedGenMed.2007May15;9(2):36.第39页，共42页，2023年，2月20日，星期一各类药物的疗效和安全性比较110个随机安慰剂对照双盲试验荟萃分析：5个阳性对照试验，59个交叉设计试验，51个平行设计试验。根据NNT和NNH比较各类药物的疗效和安全性。AnEvidence-BasedAlgorithmfortheTreatmentofNeuropathicPain.MedGenMed.2007May15;9(2):36.第40页，共42页，2023年，2月20日，星期一各类药物的疗效和安全性比较抗抑郁药26个试验：（三环类：阿米替林；SSRI：氟西汀，度洛西汀；SNRI：文拉法辛；DNRI：丁氨苯丙酮）三环类-有效：中枢卒中后疼痛、PHN、糖尿病及非糖尿病性多发神经病、乳房切除后疼痛综合征；无效：脊髓