社区慢性病患者的护理与管理

1第1页，共56页，2023年，2月20日，星期一

教学目标一、掌握慢性病的概念、特点；临终关怀的概念、原则；临终患者的健康需求；如何对临终患者及家属进行死亡教育二、熟悉慢性病危险因素；社区慢性病管理的原则和策略；社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义；社区护理人员在慢性病管理中的作用；如何帮助家属应对悲伤三、了解慢性病流行病学特点及社区管理流程；我国慢性病管理的现状2第2页，共56页，2023年，2月20日，星期一

教学内容第一节慢性病概述第二节常见慢性病患者的社区护理与管理第三节社区临终关怀3第3页，共56页，2023年，2月20日，星期一第一节概述一、慢性病的概念、分类、现状、危险因素及特点二、慢性病流行病学特点三、社区慢性病管理模式4第4页，共56页，2023年，2月20日，星期一概念

慢性病，即慢性非传染性疾病（noninfectiouschronicdisease,NCD）：是一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称。5第5页，共56页，2023年，2月20日，星期一慢性病的分类按国际疾病系统分类法（ICD-10）分类

1）精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、焦虑、抑郁等2）呼吸系统疾病：慢性支气管炎、COPD等

3）循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病等4）消化系统疾病：消化性溃疡、脂肪肝、肝硬化等5）内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、肥胖等6）肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病等7）恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、白血病等6第6页，共56页，2023年，2月20日，星期一按影响程度分1）致命性慢性病2）可能威胁生命的慢性病

3）非致命性慢性病慢性病的分类7第7页，共56页，2023年，2月20日，星期一慢性病现状据2005年10月5日世界卫生组织发表的题为《预防慢性病：一项至关重要的投资》全球性报告中指出：慢性病是世界上最首要的死亡原因，由慢性病造成的死亡约占所有死亡的60％，占全球疾病负担的47%。慢性病死亡的50%为心血管疾病。所有慢性病死亡的80％发生在低收入和中等收入国家，大多数年龄在45~65岁之间，无论是男性还是女性，慢性病死亡率基本相同。8第8页，共56页，2023年，2月20日，星期一我国目前确诊的慢性病患者已超过2.6亿人，因慢病死亡占我国居民总死亡的构成已上升至85%。当前我国已经进入慢性病的高负担期，具有“患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大”的特点，慢性病在疾病负担中所占比重达到了70%，成为消耗医疗资源的“黑洞”。慢性病现状9第9页，共56页，2023年，2月20日，星期一中国疾病负担构成慢性病现状10第10页，共56页，2023年，2月20日，星期一2012年1月，中国卫生部部长、中科院院士陈竺在“2011中国慢性病防控论坛暨中国健康促进联盟成立大会”表示，中国人慢性病正处于井喷状。NCD已成为中国的头号健康威胁。慢性病现状11第11页，共56页，2023年，2月20日，星期一慢性病现状12第12页，共56页，2023年，2月20日，星期一慢性病现状13第13页，共56页，2023年，2月20日，星期一2002年全国营养调查显示，河南高血压的患病率增加到18.8%，北京市24%，中国目前已有接近2亿高血压患者，整体患病率已达到18%，高血压已经像牙疼、过敏一样普遍。三十年前的糖尿病患病率仅有0.67%，2002年调查时增加到了6.4%，2009年北京、上海等城市的调查结果显示，成人的糖尿病患病率已经超过10%，成为非常严重的社会问题。慢性病现状14第14页，共56页，2023年，2月20日，星期一疾病别慢性病患病率（‰）慢性病现状15第15页，共56页，2023年，2月20日，星期一城乡慢性病患病率比较（‰）慢性病现状16第16页，共56页，2023年，2月20日，星期一资料来源：中国营养与卫生调查2002；中国国家慢性病危险因素监测2007慢性病现状17第17页，共56页，2023年，2月20日，星期一慢性病现状18第18页，共56页，2023年，2月20日，星期一中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较慢性病现状19第19页，共56页，2023年，2月20日，星期一危险因素（1）不良的生活方式：

不合理膳食缺乏身体活动使用烟草（2）自然环境和社会环境（3）个人的遗传和生物及家庭因素（4）精神心理因素20第20页，共56页，2023年，2月20日，星期一预期寿命的影响因素有：1.环境因素：占17%,包括社会环境、自然环境。社会环境包括社会制度、法律、经济等。自然环境即生态系统，包括地质、气象、海拔、环境污染等。2.生活方式和行为因素：占60%,包括日常健康行为、戒除不良嗜好、合理求医和遵医行为等。3.卫生服务因素：占8%，指社会卫生医疗设施和制度及其利用，包括医疗、预防、康复等机构的服务。4.生物学因素占15%，比如，遗传因素。如果你的生活方式很差，好的遗传基因也会被浪费的。

中国人目前平均寿命是74岁，但是健康生存寿命是66岁，比日本、欧洲、美国等发达国家少10年左右。

21第21页，共56页，2023年，2月20日，星期一80.9%的中国家庭人均每日食盐摄入量超过6克，83.4%的家庭人均每日食用油摄入量超过25克。中国居民经常锻炼的比例偏低，18岁及以上居民中经常锻炼的人仅占11.9%。《中国心血管病报告2010》调查数据显示：我国男性总体力活动量在10年间减少了27.8%,女性减少了36.9%。中国男性公民（15岁—69岁）吸烟率为54%，居于全球最高水平。20岁—34岁的每天吸烟的烟民中，52.7%的在20岁之前就开始了每天吸烟。尽管目前女性吸烟率相对较低（2.1%），但年轻女性吸烟率正在上升。22第22页，共56页，2023年，2月20日，星期一危险因素与慢性病之间的内在关系模式图1.不可改变的危险因素年龄性别种族遗传2.中间危险因素肥胖高血压高血糖血脂异常3.可改变的危险因素不合理膳食缺乏身体活动吸烟过量饮酒慢性病高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤、慢阻肺遗传易感性和环境因素23第23页，共56页，2023年，2月20日，星期一慢性病的特点1.一果多因，一因多果2.发病隐匿，潜伏期长3.病程长4.可预防5.不可治愈6.对生活质量影响大24第24页，共56页，2023年，2月20日，星期一20岁养成好习惯，40岁指标都正常，60岁没有病，80岁不衰老，自己少受罪，儿女少受累，节省医药费，照顾全社会。25第25页，共56页，2023年，2月20日，星期一慢性病的流行病学特点1．慢性病的危险因素日益流行目前慢性病主要危险因素暴露水平的新变化：吸烟率下降经常饮酒率下降主动参加体育锻炼的人增多

超重和肥胖者增加血脂异常患病率上升

城市居民膳食结构不尽合理其他变化（城市化趋向明显、人口老龄化突出）2．慢性病相关的医疗费用上升26第26页，共56页，2023年，2月20日，星期一1．社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义2．社区慢性病管理的原则3．社区慢性病管理策略4．社区慢性病管理的工作任务与模式5．慢性病社区管理流程社区慢性病管理模式27第27页，共56页，2023年，2月20日，星期一社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义1.有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果2.有利于降低成本，增强社区居民的健康3.有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地利用卫生资源4.有利于降低医疗费用28第28页，共56页，2023年，2月20日，星期一1.强调在社区及家庭水平上降低最常见慢性病的共同危险因素，进行生命全程预防2.三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段的综合措施3.全人群策略和高危人群策略并重4.新型慢性病保健模式发展5.加强社区慢性病防治的行动6.建立以政策及环境改变为主要策略的综合性社区行为危险因素干预项目社区慢性病管理的原则29第29页，共56页，2023年，2月20日，星期一慢性病预防：贯穿生命全过程30第30页，共56页，2023年，2月20日，星期一31第31页，共56页，2023年，2月20日，星期一三级预防一级预防：心理、行为、环境、社会因素及生物因素中可控制的综合预防二级预防：早发现、早诊断、早治疗三级预防：预防并发症，推迟恶转时间，减少失能和伤残健康教育与健康促进是主要的手段32第32页，共56页，2023年，2月20日，星期一慢性病病人的自我管理自我护理self-care是指个体在稳定或变化后的环境中为维持生命，增进健康与幸福，确保自身功能健全和发展而进行的自我照顾活动。包括服药、运动锻炼、就诊指导、资源利用的指导。日常生活调节心理调适33第33页，共56页，2023年，2月20日，星期一慢性病防控34第34页，共56页，2023年，2月20日，星期一针对慢性病的优先干预措施资料来源:Beaglehole和其他作者，“应对慢病危机的优先行动”，2011(53)35第35页，共56页，2023年，2月20日，星期一1.环境层次：通过政策和监管干预措施2.共同和中间危险因素的层次：通过人群生活方式干预3.疾病早期和已明确阶段的层次：通过对全人群、高危个体、患者进行临床干预社区慢性病管理策略36第36页，共56页，2023年，2月20日，星期一慢性病管理金字塔一级得到初级卫生保健机构支持的、自我管理的低风险患者（65~80%）二级纳入管理的高风险患者(15%)三级纳入管理的复杂、难治患者（5%）37第37页，共56页，2023年，2月20日，星期一慢性病管理模型社区资源、政策卫生服务体系慢性病服务管理组成单元自我管理支持服务提供设计决策支持临床管理信息系统知情、主动参与、配合的患者有准备、积极主动服务的团队有效互动临床效果、产出38第38页，共56页，2023年，2月20日，星期一工作任务：健康调查健康评价健康干预模式：全科团队社区慢性病管理的工作任务与模式39第39页，共56页，2023年，2月20日，星期一社区护理人员在慢性病管理中的作用作为全科团队成员与其他卫生技术人员协同开展工作利用全科的知识和技能延伸护理服务范围一专多能的综合服务能力满足社区居民多方面的需求在社区卫生服务中心、社区居委会与社区居民中起到桥梁和纽带作用40第40页，共56页，2023年，2月20日，星期一我国慢病防治的情况2012年5月21日，卫生部等15部门发布《中国慢性病防治工作规划（2012－2015年）》。慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上，35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%。全民健康生活方式行动覆盖全国50%的县（市、区），国家级慢性病综合防控示范区覆盖全国10%以上县（市、区）。全国人均每日食盐摄入量下降到9克以下；成年人吸烟率降低到25%以下；经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上；成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%。41第41页，共56页，2023年，2月20日，星期一高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%；30%的癌症高发地区开展重点癌症早诊早治工作。40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到20%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。全人群死因监测覆盖全国90%的县（市、区），慢性病及危险因素监测覆盖全国50%的县（市、区），营养状况监测覆盖全国15%的县（市、区）。慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比例达5%以上。42第42页，共56页，2023年，2月20日，星期一一、高血压患者的社区管理二、糖尿病患者的社区管理1．筛查2．随访评估3．分类干预4．健康体检国家基本公共卫生服务规范（2011版）第二节常见慢性病患者的社区护理与管理43第43页，共56页，2023年，2月20日，星期一第三节社区临终关怀一、概述二、临终患者的健康需求三、沟通与死亡教育四、帮助家属应对悲伤44第44页，共56页，2023年，2月20日，星期一临终关怀概述——概念临终阶段一般是指预期生存期不超过6个月，身体日趋恶化，临近死亡的阶段。临终关怀（hospicecare）是指通过控制症状，给患者提供生理、心理、社会的全面照顾，提高患者的生活质量，在有限的生存期间内保持其舒适和尊严，并帮助他们平静地接受死亡。优生优逝45第45页，共56页，2023年，2月20日，星期一临终关怀概述——目标1.缓解疼痛与其他痛苦症状2.肯定生命并把死亡作为生命的一部分3.既不加速也不延缓死亡4.提供生理、心理、社会的全面照顾，支持患者积极、安详的度过生命的最后一刻5.帮助家属度过悲伤期生如夏花般灿烂死如秋叶般静美46第46页，共56页，2023年，2月20日，星期一临终关怀概述——原则在护理过程中以患者和家属为单位，强调患者和家属的参与强调对患者的全方位的整体照顾有效的控制症状是临终关怀的首要工作临终关怀小组成员应连续评估患者和家属的需求并提供帮助47第47页，共56页，2023年，2月20日，星期一临终关怀概述——常见模式居家照护模式住院机构模式社区临终关怀机构的类型①独立的临终关怀院②附设的临终关怀机构③家庭型临终关怀服务机构④临终关怀团队48第48页，共56页，2023年，2月20日，星期一临终患者的健康需求1．临终患者的心理反应2．临终患者的健康需求有效控制疼痛保持安全舒适满足求知心理坚强精神支持死亡准备教育否认期愤怒期协议期抑郁期接受期49第49页，共56页，2023年，2月20日，星期一假如，你的父亲罹患绝症，你是选择倾其所有以尽孝道还是保守甚至放弃治疗，和他一起准备平静地与生命告别？假如，你是医生，面对罹患绝症的患者，你是建议他继续进行痛苦的治疗还是劝其放弃，安享最后的时光？假如，生命旅程行至尽头，你会选择在治疗中挣扎耗尽还是回到生命扎根之处，安静地等待最后一刻的到来？如果死亡有一万道门，你会站在哪一扇门前作最后的谢幕？

50第50页，共56页，2023年，2月20日，星期一“听说中国的孝子们，一到将要‘罪孽深重祸延父母’的时候，就买几斤人参，煎汤灌下去，希望父母多喘几天气，即使半天也好。我的一位教医学的先生却教给我医生的职务道：可医的应该给他医治，不可医的应该给他死得没有痛苦……”

——鲁迅《父亲的病》死亡教育51第51页，共56页，2023年，2月20日，星期一沟通与死亡教育1.告诉患者实情2.对临终患者及家属进行死亡教育尊重患者的权利针对不同心理阶段实施死亡教育理解患者的死