机械通气的基本模式及临床应用思茅

机械通气的基本模式及临床应用思茅第1页/共62页自主呼吸：呼吸肌收缩，使胸廓扩张，胸腔负压增加，肺泡内压力低于气道口，气体被吸入肺内。－5－6－7自主呼吸胸内压0+1－10自主呼吸肺泡内压第2页/共62页周围化学感受器

（颈动脉体、主动脉体）延髓化学感受器大脑脊髓末梢神经PaO2PaCO2PH呼吸肌膈肌呼吸中枢第3页/共62页机械通气模拟自主呼吸---负压通气以高于肺泡内压的正压气流，将气体压入肺内---正压通气第4页/共62页哈瓦德大学教授菲利普·德林克美国1929年负压呼吸机---“铁肺”第5页/共62页1929年JAMA杂志上刊登了有关应用“铁肺”成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。第6页/共62页第7页/共62页正压通气---呼吸机O2CO2第8页/共62页机械通气提供足够的肺泡通气，纠正急性高碳酸血症。改善氧合，纠正低氧血症。维持或增加肺容积减少呼吸做功第9页/共62页正压通气100－5胸腔内压的变化机械通气－5－6－7自主呼吸第10页/共62页0FlowTiTe峰压平台压PEEPtP克服气道阻力克服弹性阻力第11页/共62页定容呼吸模式呼吸机提供恒定的VT给病人通气,而气道压将随病人气道阻力和顺应性的变化而变化。VT

C＝———VT＝C×ΔP

ΔP当C↓（哮喘ARDS肺不张等）→如VT保持恒定，则ΔP将升高，可能造成气压伤。在使用定容呼吸模式时应特别注意气压伤的问题。第12页/共62页+1-10机械通气自主呼吸肺泡内压的变化10020第13页/共62页定压呼吸模式呼吸机提供恒定的P给病人通气,而病人VT将随气道阻力和顺应性的变化而变化。VTVTC＝———ΔP＝———

ΔPC当C↓（哮喘ARDS肺不张等）→VT必然下降，即不能保证VT的恒定。故使用定压模式过程中要特别注意潮气量的监测。第14页/共62页呼吸机基本的通气模式有哪些？

每种模式各有何特点？

第15页/共62页机械控制通气

(controlledmechanicalventilationCMV)呼吸机按预置好的Rf和VT对病人进行间歇正压通气。与病人自主呼吸无关。昏迷、无自主呼吸或自主呼吸极弱的病人使用较好。第16页/共62页机械控制通气(CMV)有自主呼吸的病人使用常发生人-机对抗，一般不能耐受。第17页/共62页辅助或同步通气

(Assistedmechanicalventilation,AMVAssist)在呼吸机内设置触发装置，呼吸机的通气靠病人自主吸气时产生的负压或流量触发(即灵敏度），呼吸机一被触发即按预置好的条件(VTFiO2等）给病人通气一次。-3第18页/共62页呼吸机的触发压力触发：病人吸气时气道内压力降低，呼吸机检测到此压力变化而起动送气，从而完成同步吸气。0压力压力触发t第19页/共62页呼吸机的触发流量触发：在呼吸机环路内输送一恒定的持续气流，由微机检测呼吸回路中入口和出口两端的气流流速，当两端气流流速差值达预定水平时即触发呼吸机送气。较压力触发敏感。背景气流5～10L/min触发流量1～3L/minFi=FeFi－Fe=第20页/共62页呼吸机的触发呼吸机对病人吸气动作进行检测—压力降低的大小、流速差值的大小，通常是可以调节的，称为触发灵敏度(sensitivity)。辅助呼吸时用此方式。第21页/共62页辅助或同步通气(Assist)与病人自主呼吸配合很好，很少人机对抗。但RR过快时，同步也难。病人自主呼吸微弱或停止即不能触发呼吸机，造成危险。-3第22页/共62页辅助/控制通气(A/C)CMV＋Assist，可自动转换。病人有SR则触发呼吸机行Assist，如无SR或SR不能在机械通气周期内触发呼吸机(呼吸过慢、微弱），则行控制通气。-3ACCC第23页/共62页辅助/控制通气(A/C)容量控制/辅助(VCV)辅助/控制(A/C)通气压力控制/辅助(PCV)第24页/共62页辅助/控制通气(A/C)----容量控制确保在预设置的吸气时间以设置的Rf为病人提供预设置的VT吸气流速按设定恒稳不变如在吸气期间病人作出吸气努力……PFlowttTiTe第25页/共62页辅助/控制通气(A/C)----压力控制呼吸机按预设置的Rf、吸气时间及吸气压力送气，确保在整个吸气期维持设置的吸气压力恒稳不变。容量取决于所设置的压力值、Ti和病人肺顺应性，Flow可变，呈自动下降趋势。PFlowttTiT第26页/共62页辅助/控制通气(A/C)安全、舒适，无需病人呼吸做功。容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩。第27页/共62页间歇指令通气(IMV)让病人在机械控制通气之间可以进行自主呼吸（频率很慢的）CMV＋SR第28页/共62页间歇指令通气(IMV)无同步装置，可能出现人-机对抗应用不当，增加呼吸做功，呼吸肌疲劳第29页/共62页同步间歇指令通气(SIMV)触发窗触发窗-2设置同步装置，保证机械通气在行IMV时与病人SR相同步。A第30页/共62页同步间歇指令通气(SIMV)触发窗触发窗-2AC触发窗C设置同步装置，保证机械通气在行IMV时与病人SR相同步。A/C＋SR第31页/共62页同步间歇指令通气(SIMV)-2ACSIMV--VCSIMV--PCPtt第32页/共62页同步间歇指令通气(SIMV)不干扰病人SR，病人可调整自主呼吸，保证有效通气。不易产生呼吸机依赖，为撤离呼吸机前较好的通气手段。自主呼吸时呼吸机供气延迟，呼吸机管道增加了吸气阻力，使呼吸做功增加。第33页/共62页压力支持通气(pressuresupportventilationPSV)病人自主吸气时，触发呼吸机提供高速气流使气道压上升并维持在预置的压力水平，以支持病人吸气。呼气:当自主吸气流速降低到某一阈值（一般为最高吸气流速的25%）时停止送气，病人开始呼气。第34页/共62页压力支持通气(PSV)能有效地帮助病人克服通气管道产生的阻力，减少呼吸做功，防止呼吸肌疲劳。病人自主呼吸，Rf、I/E等由其自身决定，很少人机对抗。当病人自主呼吸停止时将出现窒息。第35页/共62页压力支持通气(PSV)VT的多少取决于病人吸气的力量和PSV压力的高低。PSV压力<15cmH2O时，VT多由病人自己获得；PSV压力>30cmH2O时，VT多由呼吸机提供，相当于同步定压通气。PSV<7cmH2O压力时，只帮助病人克服通气管道产生的阻力。常与CPAP、SIMV合用，为撤离呼吸机的一种较好手段。第36页/共62页呼气末正压(PEEP)通过装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使患者呼气末气道压力高于大气压的一种功能。Pt第37页/共62页呼气末正压(PEEP)产生正压支撑作用→呼气末小气道开放→利于CO2排除呼气末肺容量↑→FRC↑→萎陷肺泡膨胀，肺顺应性↑→减少分流，改善氧合。消除内源性PEEP第38页/共62页呼气末正压(PEEP)PEEP增加胸腔内压力→影响心血管功能回心血量↓、CO↓、BP↓。PEEP过高，肺泡过度膨胀，压迫肺血管，可增加肺血管阻力和右心后负荷。PEEP增加气道内压力，增加了气压伤的机会。第39页/共62页持续气道正压CPAP有自主呼吸的病人应用PEEP（早期为呼气阀控制式）时，呼气时为正压，吸气时为负压，造成：呼吸做功增大肺泡反复开放、萎陷，增加“剪切力”。0PEEP第40页/共62页持续气道正压CPAP呼吸机提供持续气流系统，使病人自主呼吸时，吸气及呼气期气道内均保持正压。0PEEPCPAP第41页/共62页持续气道正压CPAPCPAP恒定的正压气流>吸气气流，使吸气期VT增加，吸气省力。呼气期起到PEEP的作用。与PEEP一样，当CPAP在较高水平时：虽可改善肺泡萎陷，但也使气压伤的危险增大；使患者通气受到限制，不利于CO2排出。第42页/共62页气道压力释放通气（APRV）即在高水平CPAP时给予周期性的、短暂的气道压力释放，以满足患者肺内气体的排除，满足通气要求。Pt0CPAP第43页/共62页如将APRV的压力释放时间设置到足以让患者自主呼吸的长度，APRV即变成了Bi-PAP。Pt0Bi-PAP第44页/共62页双水平气道正压通气（BIPAP）自主和无自主呼吸时均可分别调节两个压力水平和时间进行通气。在通气周期的任何时间均可进行不受限制的自主呼吸。可根据不同要求灵活调节出多种通气方式。P2P1呼气压力吸气压力T1PtCPAP0CPAPT2第45页/共62页双水平气道正压通气（BIPAP）P1=吸气压力，T1=吸气时间，P2=0或PEEP值,

T2=呼气时间，即相当于压力控制。T2=预期控制呼吸周期－T1，即相当于定压的SIMV。P1=PEEP，T1=无穷大，P2=0,T2=0，即相当于CPAP。P2P1PEEP吸气压力T1PtP2=0CPAPT2PEEPT1第46页/共62页对患者初始呼吸机治疗时，最好选择哪种模式？

如何设置、调节呼吸机参数？第47页/共62页初始选择：辅助/控制通气(A/C)潮气量（VT）8～12ml/kg；6~8ml/kg；4~6ml/kg。以气道平台压不超过30cmH2O为度8ml/kg6ml/kg每2小时减1ml/kg每2小时增加1ml/kg平台压≤30cmH2O第48页/共62页根据每分通气量设置呼吸频率适合的分钟通气量靠PaCO2来评估呼吸频率：

12～15bpm（不超过35bpm）30分钟做血气分析指导呼吸机调节A/C模式下，Rf设置对病人呼吸做功影响不大。第49页/共62页以PaCO2指导VT、RF的调节血气分析：PaCO2＜35mmHg降低潮气量、减少呼吸频率；血气分析：PaCO2＜35mmHg增加潮气量、增加呼吸频率。第50页/共62页肺顺应性降低的患者，为优先保证平台压在30cmH2O，VT可调低至4~6ml/kg，此时患者PaCO2可能升高，只要在55mmHg以内，便可以接受。平台压＜30cmH2OVT4~6ml/kg，呼吸频率=35bpmPaCO245~55mmHg第51页/共62页第52页/共62页触发灵敏度压力触发：1～2cmH2O（负压）；

流量触发：1～3L/min吸气流速的调节与患者的呼吸做功相关，若flow的设置不能满足患者对流速的需求时，患者吸气费力，呼吸做功增加。因此设置要高于患者需求。第53页/共62页辅助通气Vol(ml)辅助通气Vol