外科学教学课件：腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症

HerniatedIntervertebralDisc腰椎间盘解剖及生理功能位于两个腰椎椎体之间并与之形成腰椎运动单元传递轴向应力缓冲震荡腰椎间盘解剖及生理功能由上下终板、纤维环与髓核组成随年龄增长，血运减少，容易退变属于免疫赦免器官腰椎间盘突出lumbardischerniation,LDH

是指腰椎间盘退变与损伤导致脊柱内外力学平衡失调，在暴力作用下纤维环破裂，髓核突出于纤维环之外刺激或压迫脊髓马尾血管或神经根而产生的腰腿痛综合症病理基础：椎间盘退变反复应力血供减少轻微损伤遗传因素椎间盘突出示意图腰椎间盘突出症的症状？腰痛放射痛皮肤感觉麻木腰部活动受限肌力下降腰椎间盘突出症

根据突出部位腰椎间盘突出的结局及其机制没有症状（50-60%）产生各种症状（腰痛、坐骨神经痛、马尾综合征）产生症状的机制：炎症与机械压迫临床症状及其机制腰痛（炎症因子刺激）

腰痛是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约91%。少数病人只有腿痛而无腰痛，所以说并不是每一个患者一定会发生腰痛。还有一些患者先出现腰痛，一段时间后出现腿痛，同时腰痛自行减轻或消失，来就诊时仅主诉腿痛。是炎性因子刺激窦椎神经所致。临床症状下肢放射痛(Sciatica)

从臀部发起，沿大腿后部向下，到达小腿后外侧以及足部。一般为单侧，是坐骨神经受压迫所导致。临床症状疼痛与感觉异常部位：

L4：小腿内侧

L5：小腿外侧和足背

S1：小腿后侧和足外侧腰部活动受限

腰椎间盘突出症患者腰椎的前屈后伸活动与椎间盘突出的程度密切相关。如纤维环未完全破裂，腰椎取前屈位置，后伸受限。原因在于腰椎前屈时，椎板间的黄韧带紧张，增加了椎管容积和椎间隙后方空间，相应的后纵韧带紧张度增加使突出的髓核部分还纳，从而减轻了神经根压迫的症状。脊柱侧凸

这是腰椎间盘突出症患者为减轻疼痛所采取的姿势性代偿畸形。表现是腰椎在向左侧或右侧弯曲，在背部触摸正中位置的棘突可以发现棘突偏歪，但这并不是腰椎间盘突出症的特有体征，约50%的正常人也有脊柱棘突偏歪间歇性跛行

腰椎间盘突出症发生的跛行多为间歇性，即行走一段距离路程后出现下肢疼痛，无力，弯腰或蹲下休息后症状可缓解，仍能继续行走。随着时间的推移，症状逐渐缓慢加重，出现上述症状之前的站立时间或者行走距离逐渐缩短行走距离越短，病情越重。感觉麻木

腰椎间盘突出症的病人中，有一部分不会出现下肢的疼痛，而仅出现肢体的麻木感，这多数是因为椎间盘组织压迫神经的本体感觉和触觉纤维引起的。大腿外侧是常见的麻木区域，当穿衣裤接触时可以有烧灼感，长时间站立可加重麻木感。特殊体征直腿抬高试验Straightlegraising,SLR腰椎间盘突出症特殊检查仰卧挺腹试验阳性

腰椎间盘突出症特殊检查足尖足跟站位试验：阳性如用足尖走路有困难或不能时，表明腓肠肌受影响，即骶1神经根受压，如用足跟走路时有困难或不能时，表明经前肌等受影响，即腰5神经根受压。

腰椎间盘突出症辅助检查1、X线：

腰椎间盘所包括的髓核、纤维环和软骨板密度均较低，在X线下并不显影，因此临床上腰突症患者的腰椎X线平片可仅有一些非特异性的变化，甚至无异常变化。因此单纯腰椎平片并不能作为有无腰椎间盘突出症的直接依据，但X线能发现腰椎的退行性改变和结构异常，对提示椎间盘的退变有重要意义，并且能排除其他的一些腰椎疾患，如腰椎结核、肿瘤和腰椎滑脱等。典型的腰椎间盘突出症患者通过病史、体征和X线平片即能作出初步的诊断。腰椎间盘突出症辅助检查2、CT检查：

腰椎的CT可以清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜受压的情况，同时还可显示黄韧带肥厚、小关节增生、椎管和侧隐窝狭窄等情况。对腰椎间盘突出症诊断的准确率达到80%－92%。腰椎间盘突出症辅助检查3、核磁共振（MRI）：

核磁共振没有辐射，可以多方位成像（横断面、冠状面、矢状面和斜面），对解剖细节显示较好，对组织结构的细微病理变化更敏感（如骨髓的浸润），可以排除神经和脊柱肿瘤等。对于一些落到椎管的髓核组织也不会遗漏。鉴别诊断排除肌肉因素所致的腰腿痛，梨状肌综合征排除髋关节、膝关节疾病排除腹膜后器官疾病排除下肢血管性疾病妇女患者还需排除盆腔疾病特别强调只有症状、体征和影像学资料完全相符时才能诊断为腰椎间盘突出症突出椎间盘受压神经根感觉麻木区肌力减弱和肌萎腱反射减弱或消失其它检查阳性L3/4L4大腿前外侧、小腿内侧股四头肌膝反射股N牵拉试验L4/5L5小腿外侧和足背内侧胫前肌、伸肌和趾伸肌、无直腿抬高试验L5/S1S1小腿后侧、足背外侧、跟部和足底小腿三头肌腓骨长短肌跟腱反射直腿抬高试验治疗原则？总原则

消除炎症

解除肌肉痉挛

解除压迫治疗措施消除炎症因子口服或外用非甾体类消炎镇痛药物硬膜外肾上腺皮质激素注射治疗措施解除肌肉痉挛局部热敷手法按摩肌肉拉伸、牵引口服肌松剂治疗措施解除神经压迫（手术）椎间盘吸切术椎间盘内激光热疗突出物溶解药物椎间盘髓核摘除术腰椎融合术人工腰椎间盘置换术只有保守治疗6周无效时才可以考虑手术椎间盘髓核摘除术

Discectomy椎间盘髓核摘除术

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