医学影像学教学课件：呼吸系统影像诊断-肺结核

呼吸系统影像诊断肺结核Pulmonarytuberculosis

结核病的分类(分型)（1978年）

Ⅰ型：原发型肺结核

Ⅱ型：血行播散型肺结核

Ⅲ型：浸润型肺结核

Ⅳ型：慢性纤维空洞型肺结核

Ⅴ型：结核性胸膜炎

结核病分型(1998年、中国）

Ⅰ型：原发型肺结核

Ⅱ型：血行播散型结核

Ⅲ型：继发型肺结核

Ⅳ型：结核性胸膜炎

Ⅴ型：肺外结核肺结核

病因病理病因：人型或牛型结核杆菌引起的慢性传染病病理：基本病变为渗出、增殖、变质，三者常同时存在于一个病灶中。肺结核病因：人型或牛型结核杆菌特性：严格需氧抗酸染色无荚膜、鞭毛无内外毒素临床病理干预细菌毒力数量机体变态反应免疫力宿主反应具有特殊意义肺结核----病程渗出（肺泡炎）增殖（结节肉芽肿）好转恶化吸收纤维化空洞愈合、净化干酪样坏死液化及空洞播散钙化肺结核----病程演变结核杆菌吸收纤维化钙化空洞愈合、净化干酪样坏死液化及空洞播散（淋巴、支气管、循环）渗

出（结核肺泡炎）增

殖（结核肉芽肿）隐匿性感染菌微菌多，IV强菌少，IV强结核球结核结节干酪性肺炎病理改变多样化，X线表现也多样化肺结核分期：进展期：具备下述一项者1.新发现活动性病变2.病变较前恶化、增多（包括出现经BR播散）3.新出现空洞或空洞增大4.痰内结核杆菌阳性好转期：具备下述一项者1.病变较前吸收好转2.空洞闭合或缩小3.痰内结核杆菌转为阴性（连续3个月、每月一次）稳定期：1.病灶纤维化或钙化、空洞闭合、痰内结核杆菌连续阴性（每月至少一次）6个月以上2.空洞存在、痰内结核杆菌连续阴性1年以上肺结核临床治愈：稳定期（非活动性）临床痊愈（肺部健康）：稳定期持续2年无活动性，痰内结核杆菌持续阴性有空洞：观察3年以上进展期好转期稳定期观察活动性原发型肺结核----原发综合征病理基础X线表现原发病灶、病灶周围炎边界模糊的云絮状影（渗出实变）淋巴管炎条索状致密影自原发病灶引向肺门淋巴结炎肺门、纵隔淋巴结增大：边缘清——肿瘤型、结节型边缘不清——炎症型病灶周围炎范围大：误认为大叶性肺炎病灶周围炎范围小：“哑铃状”双极现象原发性肺结核大体病理原发综合症原发综合症原发综合症原发综合征右上肺中带片状模糊阴影（），肺门肿大（），二者间见数条条索状影（）原发综合征原发型肺结核----原发综合症原发型肺结核----胸内淋巴结核淋巴结增大：原发病灶吸收淋巴结因伴有不同程度的干酪样坏死，愈合慢易引起右肺上叶或中叶不张愈合形式：恢复正常钙化肺门淋巴结结核（炎症型）左侧肺门增大，边缘模糊原发型肺结核----胸内淋巴结核原发性肺结核---胸内淋巴结核原发性肺结核---胸内淋巴结核原发性肺结核---胸内淋巴结核胸内淋巴结结核（Ⅰ型）右纵隔旁（上腔静脉右侧）肿块，中央低密度坏死胸内淋巴结结核（结节型）右侧上纵隔旁见一块影，边缘清晰、光滑原发型肺结核----胸内淋巴结核年龄？鉴别诊断？原发型肺结核----胸内淋巴结核原发型肺结核----胸内淋巴结核原发型肺结核----胸内淋巴结核钙化血行播散型肺结核（Ⅱ型）急性粟粒型肺结核结核菌短期内大量入血（一次多量，短期数次）

亚急性/慢性血行播散型肺结核结核菌较长时间内少量多次入血急性粟粒型肺结核临床：发热、咳嗽X线：早期—肺野毛玻璃样密度增高,10天后—粟粒状，1.5~2mm粟粒病灶，三均匀（分布均匀、密度均匀、大小均匀）肺纹理模糊消失必须照片！转化好转：消失、纤维化、钙化恶化：渗出、慢性化、空洞急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核－－大体病理急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核

正常肺对照双侧肺野弥漫均匀一致的粟粒状影，密度均匀急性粟粒型肺结核急性粟粒性肺结核（Ⅱ）型高分辨CT示肺野弥漫均匀一致的粟粒状影（1mm－2mm），密度均匀急性粟粒性肺结核粟粒样病变慢性血行播散型肺结核X-ray：三个不一致分布不一：上、中肺野病灶数目较多大小不一：上、中肺野较大病灶的较多密度不一：上、中肺野增殖、钙化性病灶较多渗出、增殖、钙化灶同时存在，上中肺野多，上旧下新慢性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核慢性血行播散型三不均：病灶大小、密度、分布、都不均，双上肺野病灶中可见钙化灶慢性血行播散型肺结核慢性血型播散型肺结核慢性血源性播散性肺结核慢性血源性播散性肺结核慢性血行播散型肺结核继发型肺结核（Ⅲ型）--浸润性肺结核继发性原发灶重新活动、外源性再感染临床特点：多见于成人（有抵抗力），有局限化倾向好发部位：肺尖、第2~3前肋间上叶尖后段下叶背段X线表现:多形性、各种基本病征均有

渗出、增殖、纤维化、钙化、空洞、（五代同堂）肿块继发型肺结核----纤维、增殖继发性肺结核----增殖、纤维化继发性肺结核----纤维化、增殖继发性肺结核----纤维化继发性肺结核----纤维化继发性肺结核----渗出、增殖继发性肺结核----渗出、增殖继发性肺结核----渗出、增殖继发性肺结核----空洞、渗出渗出与空洞继发性肺结核----渗出、空洞继发性肺结核----渗出、空洞左上肺继发型肺结核（渗出为主）左上肺野散在多发斑片状阴影，大部分边缘模糊双上肺继发型肺结核（渗出为主）左上肺继发型肺结核（渗出为主）继发型肺结核（空洞形成）右上肺野多发小片状结核灶，并见多个虫蚀样空洞形成继发型肺结核右上肺厚壁空洞形成并右中肺、左侧上下肺支气管播散继发型肺结核（厚壁空洞）壁厚大于3mm，周围有卫星病灶继发型型肺结核（厚壁空洞）壁厚大于3mm，周围有卫星病灶右上肺继发型肺结核（纤维灶）右上肺条索样密影，边界清、僵直继发型肺结核（钙化）继发型肺结核----渗出、增殖右上肺野多发点状阴影，边界清楚，密度较高，呈腺泡结节样右上肺继发型肺结核（增殖）继发型肺结核----增殖继发型肺结核----增殖继发型肺结核----增殖、钙化继发型肺结核----钙化继发型肺结核----钙化、增殖继发型肺结核----钙化继发型肺结核----空洞继发性肺结核

（活动的浸润性）男，34岁，发热，咳嗽，咯血，胸痛。继发型肺结核----空洞女，21岁，胸痛，咳血痰3天。右肺下叶背段继发型肺结核，有渗出性病变及小空洞形成。继发型肺结核----空洞、支扩、播散继发型肺结核----空洞、播散继发型肺结核----局限性纤维化继发性肺结核----增殖、钙化继发性肺结核----钙化、增殖继发性肺结核----钙化继发性肺结核----空洞渗出播散继发性肺结核----空洞渗出播散继发性肺结核----空洞渗出播散抗结核治疗半年后继发性肺结核----空洞渗出播散抗结核治疗半年后双上肺浸润型肺结核（钙化灶）密度甚高，边界锐利继发性肺结核----钙化增殖继发性肺结核----钙化增殖继发性肺结核----毁损肺继发型肺结核（Ⅲ型）特殊类型：结核球干酪性肺炎慢性纤维空洞性肺结核结核球病理基础：干酪物质为纤维化包裹

空洞干酪物充填X线表现：圆形、椭圆形；1~3cm（＞4cm少见，≤2cm也叫纤维干酪结节）边缘清、轮廓光滑密度均匀较高钙化：层状点状钙化空洞：近心，裂隙状小空洞卫星病灶：散在纤维增殖灶结核球病理基础：干酪物质为纤维化包裹X线表现：圆形、椭圆形；1~3cm边缘清、轮廓光滑密度均匀或壳样钙化，溶解空洞卫星病灶结核球结核球结核球结核球结核球继发性肺结核----结核球溶解右上肺结核球右上肺见类圆形结节影，边界清楚、光滑，周围有卫星病灶结核球病灶内可见多发钙化灶结核球钙化，周围有卫星病灶病灶内可见多发钙化灶结核球结核球钙化结核球继发型肺结核----结核球结核球不典型？继发性肺结核----结核球溶解干酪性肺炎：大量结核菌＋机体抵抗力差，对结核杆菌高度过敏。大叶性—与大叶性肺炎相似，但密度较高，内有虫蚀样空洞；小叶性—分散的小叶性致密影实变：肺叶、段致密影，高于大叶性肺炎虫蚀样空洞继发性肺结核（Ⅲ型）干酪性肺炎：菌量多，过敏反应强，机体抵抗力低叶、段性实变，密度高于大叶性肺炎虫蚀样空洞继发性肺结核----干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎右上肺片状密度不均的模糊影，其内见虫蚀样空洞，并右中肺支气管播散干酪性肺炎干酪性肺炎，男60y干酪性肺炎右肺上叶

干酪性肺炎干酪性肺炎、沿支气管播散继发型肺结核（Ⅲ型）慢性纤维空洞性肺结核（慢纤空）：肺结核的晚期表现为其他类型肺结核的恶化、好转与稳定交替发展病理基础：纤维厚壁空洞广泛的纤维性变：肺门上提、下肺纹理呈垂柳状支气管播散病灶，同侧胸膜增厚粘连继发性改变：代偿性肺气肿、支气管扩张以纤维化为主时称肺硬变慢性纤维空洞性肺结核男，45岁，反复低热，咳嗽，咳痰，咳血，胸痛。慢性纤维空洞性肺结核左上肺肺野广泛纤维增生、胸膜增厚，其内并见一空洞。气管、心影左移，左肺门牵拉上移。左肺纹理呈垂柳状，右肺及左下肺代偿性肺气肿

左上肺硬变（大片纤维化）右肺代偿性肺气肿左侧胸膜增厚粘连慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核慢性

纤维空洞性

肺结核慢性

纤维空洞性

肺结核慢性

纤维空洞性

肺结核慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核胸膜炎型（Ⅳ型）病因：邻近胸膜的肺内病灶直接侵及胸膜经淋巴管逆流至胸膜可与肺内病变同时出现，也可单独发生X表现：结核性渗出性胸膜炎：表现为单侧性胸腔积液，其后胸膜增厚、粘连、钙化结核性干性胸膜炎：无异常发现或膈运动结核性渗出性胸膜炎左上肺浸润型肺结核，左侧胸腔积液胸膜炎型（Ⅳ型）胸腔积液双上肺浸润型肺结核、左侧胸膜增厚结核并胸膜肥厚、钙化和积液胸腔积液