晨课椎管内阻滞与抗凝药物应用

晨课椎管内阻滞与抗凝药物应用第1页/共19页为何要抗凝？

全膝置换术若不抗凝，静脉血栓发生率可达80%静脉血栓危害性----肺栓塞—难发现，复苏困难筛查困难----下肢超声、D-DI等预测难国际上检测术后深静脉血栓形成的标准是在术后7~14天进行静脉造影术（发生率在60%~70%）检测肺栓塞的标准是通气-灌注试验，螺旋CT，动脉造影术，尸体解剖预防措施简单、可靠---抗凝药物第2页/共19页凝血过程肝素的作用部位在内源性通路上数量上，内源性通路重要速度上，外源性通路转变纤维蛋白更快级联反应终点：凝血酶将纤维蛋白原转换成纤维蛋白第3页/共19页肝素如何切断凝血连锁反应？

抑制内源性通路肝素和低分子肝素增强抗凝血酶Ⅲ的抗凝作用ATⅢ是体内重要的凝血抑制剂，使因子Ⅱa和因子Ⅹa失活肝素和低分子肝素最重要的区别是改变抗凝血酶Ⅲ灭活因子Ⅱa和因子Ⅹa的速度的能力肝素加快因子Ⅱa和因子Ⅹa的失活速度低分子肝素主要是催化因子Ⅹa失活第4页/共19页监测部分凝血酶原时间（APTT）--监测肝素的治疗水平抗Ⅹa活性试验—监测低分子量肝素作用APTT不能测定抗Ⅹa活性，而且抗Ⅹa活性与APTT值之间几乎没有关联性，因此不能用于监测低分子肝素的抗凝水平皮下注射低分子肝素后血浆浓度水平容易监测，因此无需使用APTT或抗Ⅹa活性试验仅对于肾功能不全或肥胖患者有必要在北美，仅少数研究中心能测定抗Ⅹa活性第5页/共19页如何安全应用肝素/低分子肝素许多研究表明椎管内麻醉对于接受小剂量皮下注射肝素的患者是相对安全的同时也指出椎管内血肿风险增加危险因素：穿刺损伤，穿刺困难，已有凝血障碍，同时使用阿司匹林治疗，缺乏抗凝活性的监护，在放置连续腰段椎管内或硬膜外导管后1h内开始肝素治疗同时使用NSAID类药物可能增加风险肝素的出血并发症高于低分子肝素第6页/共19页欧美的指南使用低分子肝素和椎管内阻滞时间间隔至少12小时以上下一剂量的低分子量肝素距离穿刺时间不能少于4h，两次用药间隔大约在8h，直到血浆浓度峰值出现如果计划行椎管内阻滞，用于预防血栓形成的低分子量肝素应在手术前的晚上开始使用。此方法与在手术当天开始用药效果相同导管拔出应在最后一次使用低分子量肝素后至少8-12小时，或在下一次使用低分子量肝素前1-2小时。下一次低分子量肝素的使用应在导管拔出后2h后才使用第7页/共19页欧美指南用药的最初4天不需要进行实验室检查，但在第5天时应检查血小板计数，因为肝素可导致血小板减少症。同时使用影响凝血的药物，如抗血小板药物，标准肝素或右旋糖酐可增加围术期出血如果穿刺或置管时有出血，手术并不需要延期，但是低分子量肝素的首次剂量应在手术后24小时给予。第8页/共19页术前低分子量肝素应用单次脊麻可能是对术前已接受抗凝治疗的患者的最安全的椎管内技术这类患者的椎管内穿刺时间应在最后一次低分子量肝素用药后至少10-12小时如果剂量较大，那么用药时间与穿刺时间至少要间隔24小时接受低分子量肝素2h是抗凝活性最强的时候，应避免行椎管内穿刺第9页/共19页术后低分子量肝素应用术后使用低分子量肝素的患者可以安全地进行单次或连续椎管内麻醉，但所有导管必须在手术后首次低分子量肝素前至少2h拔出第10页/共19页北美指南趋势2007年指南几乎没有新改革（与2002年指南比较）最新指南显示血栓预防与手术的间隔时间有缩短趋势，手术后早期（以及术中）使用低分子量肝素有增加椎管内出血的风险骨科医生对于关节置换手术或髋骨折手术后的预防性治疗时间延长到至少10天第11页/共19页我国专家共识围术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则----中华医学会专家共识参考2003年ASRA椎管内阻滞与抗凝专家共识第12页/共19页普通肝素静脉注射肝素至少停药4h，凝血指标恢复正常后方能行椎管内穿刺、置管或拔管；椎管内穿刺、置管或拔管后至少1h后方可静注肝素；与其他抗凝剂和溶栓剂合用增加出血风险皮下注射肝素每日小于10000单位者无禁忌；大于则处理原则同静注肝素；连续5d以上在穿刺或拔管前需测得血小板计数第13页/共19页低分子量肝素术前应用者，施行单次脊麻是最安全的椎管内阻滞方法。至少在预防剂量后12h或治疗剂量后24h，方可实施椎管内操作（穿刺、置管或拔管）术前2h应用者，抗凝活性正值高峰，应避免施行椎管内阻滞术后应用预防剂量者，应于穿刺后24小时，且在导管拔出2h以上（此与我院可能有冲突）第14页/共19页口服抗凝剂椎管内阻滞前应停用抗凝剂，并确认PT和INR正常术前口服华法林治疗超过36h者，应每日监测PT和INR。长期口服者，停药后3-5天，PT和INR方可恢复正常术前36h内开始华法林治疗者，不影响患者的凝血状态拔除椎管内留置导管的时机为INR小于1.5第15页/共19页抗血小板药物单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药不增加椎管内血肿发生风险，但联合其他抗凝药物则增加风险施行椎管内阻滞推荐停药时间：噻氯匹定-14天；氯吡格雷-7天；血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂依替非巴肽和替罗非班-8h第16页/共19页中草药大蒜，银杏，人参等，不增加椎管内血肿发生的风险但与其他抗凝剂联合应用，会增加出血风险第17页/共19页溶栓药和纤维蛋白溶解药溶栓药的半衰期为数小时，但其溶栓作用可持续数日。除特殊情况，使用溶栓和纤溶药者应避免椎管内阻滞溶栓治疗10天内椎管内阻滞应