生产安全事故调查处理基本程序

处理阶段准备阶段调查取证阶段分析阶段事故初核和立案调查、成立调查组现场勘查、物证提取、书证收集、证人证言、检测检验技术鉴定等事故原因分析、认定性质、责任分析、责任追究、防范措施等调查报告提交与批复、调查报告公布、档案管理、评估核查等事故查处基本程序第一页，共46页。安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，按规定上报事故情况并通知公安、人社、工会和人民检察院（第10条）；其负责人应当立即赶赴事故现场，组织事故救援（第15条）。其相关负责人抵达事故现场后，需详细了解事故时间、事故单位基本情况、事故经过和人员伤亡情况、抢险救援情况等有关情况。对了解到的情况进行综合分析，初步认定属于生产安全事故的，建议人民政府立案调查。一、准备阶段-初查第二页，共46页。《条例》（国务院第493号令）第19条未造成人员伤亡的一般事故，可以委托事故发生单位组织调查一、准备阶段-调查权第三页，共46页。有关人民政府安监部门行业主管部门公安机关监察机关工会检察院（邀请）参与事故调查的部门（第22条），可以聘请有关专家参与调查一、准备阶段-调查组组成第四页，共46页。组长负责制1.调查组组长由人民政府指定，主持调查组工作（第24条）；2.公安机关：排除人为故意，现场保护，涉嫌刑事犯罪立案侦查（第17条），协助调查组对事故单位调查取证3.监察部门（责任追究组）：提出追责建议，全程参与监督；4.检察院（邀请与否、以事立案、检查监督权）：独立办案，联合调查，证据共享，互通有无，与组长协商。总之，各部门在组长统一领导下，积极沟通协调，各司其职，各负其责，相互理解，相互尊重。一、准备阶段-调查组成员职责分工第五页，共46页。各工作组组长由调查组组长指定。各工作组本着“协调合作、分工负责”的原则，在调查组组长统一领导下，依照分工开展事故调查取证工作。调查组分组

现行做法综合组技术组---专家组管理组责任追究组应急评估组等事故调查组应当依照规定的调查组职责，制定调查工作方案。一、准备阶段-制定调查方案第六页，共46页。负责格式文书制作，证据材料接收、审查审理和保存保管，舆情收集、工作简报和新闻通稿的起草或审核，汇总起草修改完善事故调查报告。资料小组主要负责统一对外联络协调，对外开具书证物证材料调取、证人传询等函件，负责举报信息的受理与处置。联络小组负责协调地方按照相关规定做好调查组的后勤保障工作。后勤小组综合组一般性分工，不一定单独设组一、准备阶段-制定调查方案第七页，共46页。对事故单位（或项目）在立项、规划、土地、建设（勘察、设计、施工、监理）、运营、评价等环节的报批材料是否存在违反法律、法规、标准、规范做出界定。负责事故直接原因调查（取证、分析和认定）和技术方面的间接原因调查工作。对事故涉及相关生产经营单位（含技术服务机构---有时由管理组调查）调查。对涉嫌刑事犯罪的，及时报经调查组组长同意后，建议公安部门进行立案侦查。针对事故暴漏出的问题，提出整改和防范措施建议，特别是调查反映出的法律法规、技术标准规范的漏洞和缺陷，提出相应的补充完善和修改建议；提交事故原因调查报告。技术组（可下设专家组）一、准备阶段-制定调查方案第八页，共46页。查清事故涉及的政府及其部门（有时包括技术服务机构）在行政审批和监管、日常监督检查等方面的履职情况进行调查；对事故涉及的政府及其部门（有时包括技术服务机构）和相关责任人做出责任认定建议；对责任人员涉嫌犯罪的，可建议检察院立案调查。根据调查情况，提出相关事故防范和整改措施建议，特别是针对事故调查反映出的法律法规、标准规范的漏洞和缺陷，提出相应的补充完善和修改建议；提交责任查证调查报告。责任追究组、应急评估组，人民检察院管理组一、准备阶段-制定调查方案第九页，共46页。事故调查组经批准成立后，应召开事故调查组第一次全体会议，会议内容包括：宣布政府立案调查和成立事故调查组的决定；通报事故基本情况；提出调查工作方案和要求，明确调查方向和重点任务；宣布调查工作纪律等。一、准备阶段-调查组第一次会议第十页，共46页。评估损失收集资料现场勘查应急处置评估证据审查和补充调查二、调查取证阶段第十一页，共46页。评估损失收集资料现场勘查应急处置评估证据审查和补充调查勘查前向当事人或目击者了解事故发生的经过情况；巡视现场，确定现场勘查的范围和勘察顺序，必要时制定现场勘查方案；提取事故现场存留的有关痕迹和物证（物证提取）；绘制事故现场示意图、剖面图、受害者分布图、设备位置及损毁情况图等；现场勘查完毕后，提交勘查人签署姓名和日期时间的《现场勘查报告》。二、调查取证阶段第十二页，共46页。评估损失收集资料现场勘查应急处置评估证据审查和补充调查（1）事故相关单位资料事故发生企业：企业基本情况（机构、人员、出资人情况等）、相关证照、安全生产责任制和岗位操作规程、人员资格（质）证书等事故涉及相关单位（技术服务机构）：单位基本情况（机构、人员、出资人情况等），服务范围、证照和相关资质，涉及的部门组织架构、工作职责等有关人民政府（部门）：职责（法律法规和“三定方案”），领导班子分工和有关历史沿革，有关部门机构和人员情况、岗位职责等。二、调查取证阶段第十三页，共46页。评估损失收集资料现场勘查应急处置评估证据审查和补充调查（2）证人证言----场所布置要求，注意谈话对象心理活动，掌握谈话技巧等笔录注意：询问笔录须经被询问人仔细阅读并认可笔录与其陈述内容一致后，由被询问人在笔录末页结束处顶格签署“以上记录共*页，我已看过，与我说的一致”字样（首尾压指印），签署姓名和日期，并在首页姓名、被询问人签名、日期、第？页等处均按压指印。询问人员、翻译人员、记录人员、其他在场人员也要在相应位置签名（询问现场签）。二、调查取证阶段第十四页，共46页。评估损失收集资料现场勘查应急处置评估证据审查和补充调查（3）检测检验和技术鉴定注意事项：事故调查组应委托具有国家规定资质的机构进行检测检验和技术鉴定。对于一些专业技术复杂的事故现场，还需要组织具有相应专业技术能力的专家进行综合分析，形成专家“技术分析报告”。技术组对专家技术分析报告质量把关，技术分析报告应符合客观因果关系，引用标准规范得当。二、调查取证阶段第十五页，共46页。评估损失收集资料现场勘查应急处置评估证据审查和补充调查直接经济损失由人身伤亡后支出的费用、事故善后处理费用、财产损失价值三大部分组成。（GB6721）二、调查取证阶段第十六页，共46页。评估损失收集资料现场勘查应急处置评估证据审查和补充调查事故发生单位和事故发生地人民政府（应急指挥部）应当分别总结事故应急处置工作，向事故调查组提交总结报告。事故调查组应急处置评估组根据调查需要，可以采取听取汇报、现场勘查、调阅资料、询问人员、专家论证等方式对事故应急处置工作进行评估，并提出评估意见。二、调查取证阶段第十七页，共46页。评估损失收集资料现场勘查应急处置评估证据审查和补充调查1.证据的客观性---询问笔录需经过客观证据补强，忌只凭口供定案。2.证据的关联性---相互印证，孤证不为证。3.证据的合法性---取证程序及手段合法。4.证据的证明力---有利证据和不利证据都要注意，证据证明与事故有关事实、行为存在与否。

审查证据过程中发现某一证据由于其存在证据资格或证据形式上的某些瑕疵或弱点，不能单独作为认定事实的依据，能够进行补强的，应当及时补充补强证据，必要时组织补充调查。二、调查取证阶段第十八页，共46页。事故原因分析直接原因间接原因与事故发生具有关系的因素（人的不安全行为和机械、物质或环境的不安全状态）使直接原因得以产生或存在的因素（技术或设计缺陷、劳动组织不合理、教育培训不够、规程缺失或缺陷等。）调查组成员对事故原因有不同意见的，应当及时提出，调查组组长应当予以认真组织研究，必要时可以委托有关技术组织、机构或者专家进一步分析、论证。三、分析阶段-事故原因分析第十九页，共46页。在调查确定事故经过、事故原因的基础上，科学分析，分清责任事故和非责任事故。除人力不可抗拒因素导致的事故外，具有可预见性、能预防的事故均为责任事故。责任事故？非责任事故？三、分析阶段-事故定性第二十页，共46页。事故责任者（单位或个人）违法违规主要事实责任定性处理建议事故责任按照责任主体的不同，一般划分为直接责任和领导责任，领导责任又分为主要领导责任和重要领导责任。分析事故责任时，应结合事故责任者的动机和情节（主观故意、轻信或侥幸可以避免而放任、应当预见而未预见、不可预见性、无能力等）与事故发生的因果关系综合分析。三、分析阶段-责任分析第二十一页，共46页。企业管理责任

责任追究（事故企业与技术服务机构）1.考虑企业性质（国有、民营……与追责有关）；2.有证据能够证明的主要错误或过失行为；3.因果关系（直接，间接，无因果）；4.情节与动机（故意、放任、过失、不可预见）：

轻—行政处罚、行政处分（国有-党政纪，罚款等行政处罚）；

重—司法机关追究刑事责任

主要依据：《刑法》《安全生产法》《条例》，行业法律法规、标准规范等，企业的制度、规程等。三、分析阶段-责任追究第二十二页，共46页。犯罪主体（第1条）：包括对生产、作业负有组织、指挥或者管理职责的负责人、管理人员、实际控制人、投资人等人员，以及直接从事生产、作业的人员。起刑标准（第6条）：具有下列情形之一的，应当认定为“造成严重后果”或者“发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果”，对相关责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役：（一）造成死亡一人以上，或者重伤三人以上的；（二）造成直接经济损失一百万元以上的；（三）其他造成严重后果或者重大安全事故的情形。量刑标准（第7条）：具有下列情形之一的，对相关责任人员，处三年以上七年以下有期徒刑：（一）造成死亡三人以上或者重伤十人以上，负事故主要责任的；（二）造成直接经济损失五百万元以上，负事故主要责任的；（三）其他造成特别严重后果、情节特别恶劣或者后果特别严重的情形。《刑法》第134条：在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。“两高”《关于办理危害生产安全刑事案件的司法解释》（法释〔2015〕22号）重大责任事故罪的追诉标准（一）第二十三页，共46页。从重情形（第12条）：具有下列情形之一的，从重处罚：（一）未依法取得安全许可证件或者安全许可证件过期、被暂扣、吊销、注销后从事生产经营活动的；（二）关闭、破坏必要的安全监控和报警设备的；（三）已经发现事故隐患，经有关部门或者个人提出后，仍不采取措施的；（四）一年内曾因危害生产安全违法犯罪活动受过行政处罚或者刑事处罚的；（五）采取弄虚作假、行贿等手段，故意逃避、阻挠负有安全监督管理职责的部门实施监督检查的；（六）安全事故发生后转移财产意图逃避承担责任的；（七）其他从重处罚的情形。从轻情形（第13条）：在安全事故发生后积极组织、参与事故抢救，或者积极配合调查、主动赔偿损失的，可以酌情从轻处罚。“两高”《关于办理危害生产安全刑事案件的司法解释》（法释〔2015〕22号）重大责任事故罪的追诉标准（一）第二十四页，共46页。政府管理责任间接原因与责任追究（政府）主要环节：审批许可——直接责任人、主管领导、主要领导日常监管——事发当事人、主管领导、主要领导

履职审查：1.法定（法律法规和“三定方案”）、分工、岗位职责；2.履职情况审查，严格责任，举证倒置；3.瑕疵或过错与事故因果关系（直接、间接、无因果关系，玩忽职守—其他因素介入）4.情节和动机(故意、放任、过失、不可预见、无能力)。三、分析阶段-责任追究第二十五页，共46页。（1）造成死亡一人以上，或重伤三人以上，或轻伤九人以上，或重伤两人、轻伤三人以上，或重伤一人、轻伤六人以上的；（2）造成经济损失30万元以上的；（3）造成恶劣社会影响的；（4）其他致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的情形。达到上述标准三倍以上的，为情节特别恶劣，应当适用刑法第二档以上刑罚。滥用职权罪指国家工作人员超越职权，违法决定、处理其无权决定、处理的事项，或违反规定处理公务，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的行为。玩忽职守罪是指国家机关工作人员严重不负责任，不履行或不认真履行自己的工作职责，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的行为。根据“两高”《办理渎职刑事犯罪案件应用法律若干问题的解释（一）》第一条的规定，滥用职权罪和玩忽职守罪的立案标准：渎职罪的追诉标准第二十六页，共46页。《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院〔2001〕310号令）《公安部关于印发〈公安机关受理行政执法机关移送涉嫌犯罪案件规定〉的通知》（公通字〔2016〕16号）“行刑衔接”的一般性规定，主要适用于行政执法机关（单独，无司法机关参与）依法查处违法违规行为的情况，要求移送的材料包括案件移送书、调查报告、涉案物品清单、检验或鉴定材料、其他涉罪材料。《条例》规定了公安机关作为调查组“常委级”成员参与事故调查工作生产安全事故查处中“行刑衔接”特别性规定三、分析阶段-生产安全事故调查中的行刑衔接第二十七页，共46页。“应当及时”，确保移交的时效性，有利于司法机关及时立案侦办；事故调查组名义移交，而不是调查（或牵头调查）部门移交，经调查组组长签字，不需要部门行文；强调的是“调查过程中发现”移交的“事中移交”，而非310号令或16号文规定的“事后移送”；移送的材料只是调查过程中取得的“有关材料或复印件”……线索移交；而不是310号令或16号文案件移送要求的5项材料。《条例》第十七条事故发生地公安机关根据事故的情况，对涉嫌犯罪的，应当依法立案侦查，采取强制措施和侦查措施。犯罪嫌疑人逃匿的，公安机关应当迅速追捕归案。第二十六条第三款事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。三、分析阶段-生产安全事故调查中的行刑衔接第二十八页，共46页。调查组应当在认定事故性质和事故责任的基础上，针对事故责任单位（包括监督管理机关、技术服务机构等）和人员提出有针对性、切实可行的事故预防措施和整改建议。针对事故发生的原因，深入剖析存在的技术原因和管理原因，明确事故防范和整改措施的方法和途径。尤其对事故调查反映出相关法律法规、标准规范有漏洞、缺陷或空白的，要提出相应的补充完善、修改和建立健全建议。三、分析阶段-防范和整改措施第二十九页，共46页。审议注意事项主要内容事故基本情况（经过、人员伤亡、直接经济损失等）；事故直接原因、事故间接原因；事故应急处置和救援情况；事故责任主体和运营情况；有关责任单位存在的主要问题；对有关责任人员和单位的处理建议；事故主要教训；事故防范和整改措施建议。事故原因经得住专家推敲和历史检验；对错误事实描述客观，证据充分确凿；对事故责任定性准确，逻辑严谨，表述正确（监察部监办发〔2016〕9号文）；调查组成员签名规范；书证物证齐全；文书、询问笔录制作规范；报告引用法文规范；事故调查处理时限规范。从事故原因分析、证据证明力、行为事实、事故责任认定、整改措施建议等方面讨论和审议。发现存在问题的，应根据实际情况补充调查，修改完善充实事故调查报告。审议通过的事故调查报告需经调查组全体人员签字（有不同意见可以签署中说明）。现场调查工作基本结束后，调查组应当在查明原因、界定责任的基础上，由综合组根据技术组、管理组、应急救援评估组、责任追究组等方面的调查报告或意见，形成事故调查报告初稿。三、分析阶段-事故调查报告第三十页，共46页。以事故调查组名义（或由牵头组织调查的部门）向派出事故调查组的人民政府提交事故调查报告。调查报告提交后，事故调查即告结束。提交和批复调查报告调查报告公布档案管理评估核查事故调查报告批复结案后1年，由负责事故调查的地方人民政府或牵头组织事故调查的部门，对事故整改措施落实情况开展评估核查工作。（2015年国办20号文、2016年中发32号文都有强调）人民政府对事故调查报告做出批复后，应当利用政府网站（或者由牵头组织事故调查的部门在部门网站）等主流媒体，及时向社会全文公布事故调查报告（依法应当保密的除外），接受社会监督。由牵头组织事故调查的部门负责按一卷一档的原则，将调查报告（含工作组报告）、技术鉴定报告、各类请示、批复文件等相关证据材料，处理落实材料，相关执法文书等整理归档。四、处理阶段第三十一页，共46页。从进一步明确安全生产总体要求、健全落实安全生产责任制、改革安全监管监察体制、大力推进依法治理、建立安全预防控制体系、加强安全基础保障能力建设等6个方面，围绕解决安全生产体制机制发展等深层次问题，提出了加强和改进安全生产工作的30条重大改革举措和任务要求。其中，在2个方面提出了进一步加强和改进事故调查处理的新要求。2016年12月9日，中共中央国务院下发了《关于推进安全生产领域改革发展意见》（中发〔2016〕32号）“改革意见”对事故调查处理的新要求第三十二页，共46页。二、健全落实安全生产责任制

（八）严格责任追究制度

实行党政领导干部任期安全生产责任制，日常工作依责尽职、发生事故依责追究……对被追究刑事责任的生产经营者依法实施相应的职业禁入，对事故发生负有重大责任的社会服务机构和人员依法严肃追究法律责任，并依法实施相应的行业禁入。《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展意见》“改革意见”对事故调查处理的新要求第三十三页，共46页。四、大力推进依法治理

（十三）健全法律法规体系…研究修改刑法有关条款，将生产经营过程中极易导致重大生产安全事故的违法行为列入刑法调整范围…

《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展意见》“改革意见”对事故调查处理的新要求第三十四页，共46页。…建立行政执法和刑事司法衔接制度，负有安全生产监督管理职责的部门要加强与公安、检察院、法院等协调配合，完善安全生产违法线索通报、案件移送与协查机制…完善司法机关参与事故调查机制，严肃查处违法犯罪行为…

《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展意见》四、大力推进依法治理

（十六）规范监管执法行为

“改革意见”对事故调查处理的新要求第三十五页，共46页。

坚持问责与整改并重，充分发挥事故查处对加强和改进安全生产工作的促进作用。

完善生产安全事故调查组组长负责制。

健全典型事故提级调查、跨地区协同调查和工作督导机制。建立事故调查分析技术支撑体系，所有事故调查报告要设立技术和管理问题专篇，详细分析原因并全文发布，做好解读，回应公众关切。

四、大力推进依法治理

（十九）完善事故调查处理机制

《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展意见》“改革意见”对事故调查处理的新要求第三十六页，共46页。《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展意见》四、大力推进依法治理

（十九）完善事故调查处理机制

对事故调查发现有漏洞、缺陷的有关法律法规和标准制度，及时启动制定修订工作。

建立事故暴露问题整改督办制度，事故结案后一年内，负责事故调查的地方政府和国务院有关部门要组织开展评估，及时向社会公开，对履职不力、整改措施不落实的，依法依规严肃追究有关单位和人员责任。

“改革意见”对事故调查处理的新要求第三十七页，共46页。（一）法律法规1.综合法规：《安全生产法》（2002年）《生产安全事故报告和调查处理条例》（2007年国务院令第493号，以下简称《条例》）《工伤保险条例》《刑法》《行政许可法》《行政复议法》《行政诉讼法》《行政监察法》《行政处罚法》等。附录、事故查处部分法律法规、标准规范第三十八页，共46页。（一）法律法规1.综合法规：《安全生产法》（2002年）《生产安全事故报告和调查处理条例》（2007年国务院令第493号，以下简称《条例》）《工伤保险条例》《刑法》《行政许可法》《行政复议法》《行政诉讼法》《行政监察法》《行政处罚法》等。附录、事故查处部分法律法规、标准规范第三十九页，共46页。2.专业法律法规：《矿山安全法》（1992年）《煤矿安全监察条例》（2001年国务院令第296号）《农业机械安全监督管理条例》（2009年国务院令第563号）《电力安全事故应急处置和调查处理条例》（2011年国务院令第599号）《消防法》（2008年）《道路交通安全法》（2011年）《特种设备安全法》（2013年）、《特种设备安全监察条例》（2009年国务院令第549号）《建筑法》

+4个“条例”（国务院令第279、293、393、397号）《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》

（2007年国务院令第628号）《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（2001年国务院令第310号）附录、事故查处部分法律法规、标准规范第四十页，共46页。3.责任追究法规：《公务员法》（2005年）《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》（2001年国务院令第302号）《行政机关公务员处分条例》（2007年国务院令第495号）《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（2006年监察部、安监总局令第11号）《安全生产领域违纪行为适用<中国共产党纪律处分条例>若干问题的解释》（2007年）《安全生产监管监察职责和行政执法责任追究的暂行规定》（2009年安监总局令第24号）等。《关于实行党政领导干部问责的暂行规定》（2009年中办发25号）附录、事故查处部分法律法规、标准规范第四十一页，共46页。（二）国家标准《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-1986）《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-1986）《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）《事故伤害损失工作日标