常见颅脑疾病病人的护理(章)

第二十七章

常见颅脑疾病病人的护理(2014年度)南京同仁医院神经外科孙罗群现在是1页\一共有81页\编辑于星期日第二节脑脓肿第三节脑血管病变第四节脑积水目录第一节颅内肿瘤现在是2页\一共有81页\编辑于星期日第一节颅内肿瘤（一）病因和发病机制（二）临床表现（三）诊断要点及治疗原则（四）护理评估（五）护理诊断及合作性问题（六）护理目标（七）护理措施（八）效果评价现在是3页\一共有81页\编辑于星期日第一节颅内肿瘤神经系统的肿瘤可分为原发性和继发性肿瘤两大类，根据发生的部位又可以分为颅内肿瘤和椎管内肿瘤。原发性颅内肿瘤：发生于脑组织、脑膜、脑神经、垂体、血管、以及残余胚胎组织等。继发性颅内肿瘤：指身体其他部位恶性肿瘤转移或侵入颅内的肿瘤。现在是4页\一共有81页\编辑于星期日第一节颅内肿瘤病因和发病机制尚不明确当前研究表明脑肿瘤的发生是一个多因素、多步骤的过程。这一过程充分体现了内因外因相结合的哲学道理。内因：遗传因素，决定于生殖细胞的遗传基因外因：诱导因素，包括化学因素、物理因素、生物因素等。现在是5页\一共有81页\编辑于星期日第一节颅内肿瘤临床表现颅内压增高症状----头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿局灶性症状----不同部位的占位性病变具有不同的临床表现。癫痫发作、意识障碍、感觉功能障碍、视力模糊等现在是6页\一共有81页\编辑于星期日第一节颅内肿瘤诊断要点CT,MRI现在是7页\一共有81页\编辑于星期日第一节颅内肿瘤治疗原则1、减低颅内压脱水：20%甘露醇。速尿脑脊液引流综合治疗低温冬眠疗法，激素。过度通气。目的：降低颅内压力可以缓解症状，防止脑疝的发生，为下一步治疗或手术提供机会。现在是8页\一共有81页\编辑于星期日第一节颅内肿瘤2、手术治疗肿瘤切除：全切、次全切（大于90%）、大部分切除（大于60%）、部分切除和活检。内减压术：切除非功能区脑组织，降低颅内压力外减压术：去骨瓣减压脑脊液分流术：脑室-腹腔分流术、脑室-枕大池分流术等。术后结合放疗、化疗综合治疗。现在是9页\一共有81页\编辑于星期日现在是10页\一共有81页\编辑于星期日现在是11页\一共有81页\编辑于星期日现在是12页\一共有81页\编辑于星期日第一节颅内肿瘤护理评估一般资料病情评估手术耐受性心理状况现在是13页\一共有81页\编辑于星期日第一节颅内肿瘤护理诊断潜在并发症清理呼吸道无效焦虑/恐惧有受伤的危险不舒适有液体不足的危险营养失调：低于机体需要量现在是14页\一共有81页\编辑于星期日第一节颅内肿瘤护理目标减轻颅内压增高引起的不适有效清除呼吸道分泌物焦虑/恐惧减轻，病人情绪改善，心理压力减轻维护病人的安全，意外伤害得到预防头痛减轻，手术后切口疼痛及不适缓解水、电解质代谢及酸碱失衡得到纠正营养状况得到改善现在是15页\一共有81页\编辑于星期日第一节颅内肿瘤护理措施（一）术前护理心理护理实行降低颅内压的措施，防止颅内压急剧升高病人有颅内压增高症状，术前不可行灌肠处理术区备皮垂体瘤病人如经蝶窦手术者，加强口腔及鼻腔的护理。术前用药指导术前导尿现在是16页\一共有81页\编辑于星期日第一节颅内肿瘤护理措施（二）术后护理搬运----动作要轻柔，注意管道护理观察生命体征----术后体位----控制术后脑水肿----控制液体入量保持呼吸道通畅----吸氧观察伤口敷料----现在是17页\一共有81页\编辑于星期日第一节颅内肿瘤护理措施（二）术后护理适当应用镇痛药与镇静药饮食术后并发症的观察及护理引流管的护理现在是18页\一共有81页\编辑于星期日第一节颅内肿瘤护理措施健康教育与出院指导劝告病人面对现实，积极配合治疗术后化疗、放疗的相关知识指导病人康复锻炼指导出院回访宣教----3个月内回院复查鼓励病人尽快适应社会，学会自我照顾的方法现在是19页\一共有81页\编辑于星期日第一节颅内肿瘤效果评价颅内肿瘤引起症状是否已获得改善不能手术的患者是否已经做好身心充分准备，手术病人是否出现并发症，并发症是否得到及时处理是否已提供安全保护措施，有无意外及时处理病人的焦虑程度是否减轻，能否获得适当的精神支持水、电解质代谢及酸碱失衡是否得到纠正有无提供病人及其家属必要的卫生宣教现在是20页\一共有81页\编辑于星期日第二节脑脓肿（一）病因和发病机制（二）临床表现（三）诊断要点及治疗原则（四）护理评估（五）护理诊断及合作性问题（六）护理目标（七）护理措施（八）效果评价现在是21页\一共有81页\编辑于星期日第二节脑脓肿概念脑脓肿化脓性细菌侵入脑组织引起化脓性炎症，并形成局限性脓肿现在是22页\一共有81页\编辑于星期日第二节脑脓肿病因和发病机制由慢性中耳炎或乳突炎引发的耳源性脑脓肿最多见。约占48%；其次，脓毒败血症或躯体内存在感染灶内的化脓菌经血液循环进入脑组织，形成的血源性脑脓肿。现在是23页\一共有81页\编辑于星期日第二节脑脓肿临床表现近期感染史----如中耳炎，鼻窦炎的急性发作早期出现急性化脓性感染的局部及全身症状，如：怕冷、发热、头痛、呕吐及颈项强直现在是24页\一共有81页\编辑于星期日第二节脑脓肿分类耳源性脑脓肿----占48%血源性脑脓肿----占25%外伤性脑脓肿鼻源性脑脓肿隐源性脑脓肿现在是25页\一共有81页\编辑于星期日第二节脑脓肿诊断要点CT、MRI检查、腰穿及脑积液化验检查治疗原则一旦脓肿形成手术引流：穿刺抽脓术脓肿穿刺导管持续引流术脓肿切除术脑脓肿急性期高效广谱抗生素应用降颅压应用激素全身支持对症治疗。现在是26页\一共有81页\编辑于星期日第二节脑脓肿护理评估一般资料病情评估手术耐受力心理状况现在是27页\一共有81页\编辑于星期日第二节脑脓肿护理诊断潜在并发症体温过高有感染的危险语言沟通障碍营养失调有体液不足的危险焦虑/恐惧现在是28页\一共有81页\编辑于星期日第二节脑脓肿护理目标减低颅内压，脑疝得到防治全身感染中毒症状得到控制，体温恢复正常颅内化脓性感染病灶得到妥善处理，无新的感染病灶出现自我表达能力得到改善全身营养状况得到改善维持水、电解质代谢和酸碱失衡能正确对待疾病，心理压力减轻，情绪改善现在是29页\一共有81页\编辑于星期日第二节脑脓肿护理措施心理护理协助病人做好各项常规检查，以明确诊断体位关注护理症状，脑脓肿形成后，需要做好术前准备抗生素的应用，时间3-4周避免引起颅内压增高的动作，比如剧烈的咳嗽、用力打喷嚏和排便保持呼吸道通畅，防治并发症的发生维持水电解质和酸碱平衡，改善全身情况，增强抵抗力。现在是30页\一共有81页\编辑于星期日第二节脑脓肿护理措施脓腔引流管的护理1、引流管应低于引流脓腔至少30cm2、病人体位要适合引流需求3、手术后24小时后可进行脓腔冲洗，冲洗液：庆大霉素生理盐水，冲洗后注入庆大霉素，然后夹闭引流管2-4小时。4、引流管的位置置于脓腔中心，可根据X线检查进行调整，脓腔闭合即可拔管。现在是31页\一共有81页\编辑于星期日第二节脑脓肿健康教育与出院指导身体各种严重感染要及时治疗，以防病变的再次发生向病人及家属交代相关疾病的知识，可能会发生的一些病情变化，如出现颅内压增高症状应及时就诊。加强营养，增强抵抗力，改善全身情况。现在是32页\一共有81页\编辑于星期日第二节脑脓肿效果评价颅内压增高引起的不适症状是否减轻全身感染中毒症状是否得到控制感染是否得到预防或有效处理自我表达能力是否得到改善病人是否获得适当的营养水、电解质和酸碱失衡是否得到纠正病人是否能正确对待病情，更好地配合治疗现在是33页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变（一）颅内动脉瘤（二）颅内动静脉畸形（三）脑缺血性病变（四）高血压脑出血（五）围手术期护理现在是34页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变颅内动脉瘤颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊性膨出，在脑血管意外中，发病率仅次于脑血栓、高血压性脑出血，位居第三位病因尚不十分清楚好发人群：40-60岁，青年人少见现在是35页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变临床表现中小型动脉瘤未破裂出血，临床上可无任何症状。较大者因压迫邻近结构时有相应的局灶症状颅内动脉瘤可因病人用力或无明显诱因下突然破裂，根据出血部位可有相应神经功能障碍：偏瘫、失语等。现在是36页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变诊断CTMRIDSA（数字减影血管造影）可以确诊现在是37页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变现在是38页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变治疗原则手术治疗现在是39页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变现在是40页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变现在是41页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变现在是42页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变颅内动脉瘤非手术治疗适应症急性蛛网膜下腔出血早期，病情的趋向补明确病情严重的病例不允许作开颅手术或手术需延迟进行动脉瘤位于手术不能达到的部位拒绝手术治疗者绝对卧床休息，给予止血药、镇静药、脱水药等治疗，避免挣扎、屏气和情绪激动等，脑血管痉挛着，早期使用钙离子拮抗要扩血管治疗现在是43页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变颅内动静脉畸形为先天性血管异常好发人群在20-30岁之间多见，男性多与女性主要病变----脑的局部缺乏毛细血管—动静脉短路，引起脑血循环动力学的改变病变可能发生于脑的任何部位，以顶叶最多，其次为额叶及颞叶。现在是44页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变临床表现颅内出血—-最常见的症状之一，发生率52-77%，常在情绪激动或剧烈运动时急性发作，突然出现剧烈头痛、呕吐，重者意识丧失。抽搐----表现为癫痫发作，与病变部位有关头痛----一半病人有头痛病史进行性神经功能障碍----主要是由于脑短暂性缺血发作引起。颅内动脉畸形现在是45页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变诊断检查CTMRI脑血管造影颅内动脉畸形现在是46页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变治疗原则手术切除为治疗颅内AVM最根本方法位于深部脑重要功能中枢，如脑干、间脑等部位；不适合做手术切除，可考虑γ刀，血管内栓塞术颅内动脉畸形现在是47页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变颅内动脉畸形现在是48页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变颅内动脉畸形现在是49页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变颅内动脉畸形现在是50页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变脑的血液供应动脉狭窄或闭塞可引起缺血性脑卒中，缺血性脑卒中的发病率高于出血性脑卒中，占脑卒中总数的60%-70%。好发人群，40岁以上，男性多于女性脑缺血性病变现在是51页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变诱因动脉粥样硬化使血流缓慢和血压下降的因素现在是52页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变临床表现可分三种类型短暂性脑缺血发作----颈内动脉缺血表现：突然肢体运动和感觉障碍、失语、单眼短暂失明。椎动脉缺血表现：眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳和吞咽困难等症状持续时间短，预后：可自行缓解，无后遗症，颅内无病灶。可逆性缺血性神经功能障碍----神经功能障碍持续时间超过24h，数天或数十天，预后：可完全恢复。颅内可有小的梗死灶，为可逆性病变。完全性卒中----较前两者严重，有意识障碍，颅内有明显梗死灶，神经功能长期不能恢复。现在是53页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变诊断要点病史辅助检查：CTMRI脑血管造影颈动脉B超脑血流量测定急性脑缺血发作24-48h后，CT显示缺血病灶，MRI提示动脉系统的狭窄和闭塞。现在是54页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变治疗原则手术治疗血管内插管溶栓术、颈动脉血栓内膜剥脱术目的改善病变区的供血状况非手术治疗：卧床休息，扩血管、抗凝和扩容治疗现在是55页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变好发人群，50岁以上有高血压、动脉粥样硬化病史，男多于女。出血部位：内囊区多见，分外侧和内侧病理机制：硬化的小动脉破裂引起高血压脑出血现在是56页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变临床表现突然意识障碍、呼吸急促、脉搏缓慢、血压升高，偏瘫、大小便失禁等症状。现在是57页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变诊断CT可确诊治疗原则手术治疗：清除血肿、止血非手术治疗：绝对卧床休息，止血、脱水、降颅压治疗现在是58页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变围手术期护理护理评估一般资料病情评估手术耐受力心理状况现在是59页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变护理诊断护理目标现在是60页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变护理措施绝对卧床休息，保持病室安静，避免用力排便和咳嗽。保持呼吸道通畅观察及监测病情变化，避免使用镇痛药物。体位预防颅内压升高：1、控制液体入量；2、避免引起颅内压增高的任何因素；3、及时发现颅内压增高及时处理加强特殊病人的护理，昏迷、瘫痪、抽搐等病人。特殊部位动脉瘤术前特殊训练补充营养心理护理与建立护患沟通方式现在是61页\一共有81页\编辑于星期日现在是62页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变健康教育及出院指导生活护理训练及宣教避免引起疾病发作的诱因治疗全身性疾病制定康复训练计划避免烟酒现在是63页\一共有81页\编辑于星期日第三节脑血管病变

效果评价现在是64页\一共有81页\编辑于星期日第四节脑积水（一）病因（二）临床表现（三）诊断要点及治疗原则（四）护理评估（五）护理诊断及合作性问题（六）护理目标（七）护理措施（八）效果评价现在是65页\一共有81页\编辑于星期日第四节脑积水现在是66页\一共有81页\编辑于星期日第四节脑积水病因婴儿脑积水----产伤后颅内出血或新生儿、婴儿期化脓性、结核性或其他各类脑膜炎，由于血液或炎性渗出物造成蛛网膜粘连，致使脑脊液循环发生障碍先天畸形占1/4现在是67页\一共有81页\编辑于星期日CT现在是68页\一共有81页\编辑于星期日相关知识：脑脊液循环现在是69页\一共有81页\编辑于星期日侧脑室脉络丛生成----室间孔----第三脑室----中脑导髓管----第四脑室----蛛网膜下腔----脊髓现在是70页\一共有81页\编辑于星期日第四节脑积水临床表现出生6个月内的脑积水患儿，其颅内增高的表现是头围明显增大，额顶凸出，囟门扩大隆起，颅骨缝增宽、头顶扁平、头发稀少、头皮静脉怒张、颅骨变薄和叩诊呈“破罐音”晚期眶顶受压变薄、下移，巩膜外露，呈落日状病人智力下降，可有抽搐发作。现在是71页\一共有81页\编辑于星期日第四节脑积水诊断要点X线CTMRI治疗原则利尿、脱水可缓解症状手术治疗：脑室-腹腔分流术，脑室-枕大池分流术，腰大池-腹腔分流术现在是72页\一共有81页\编辑于星期日侧脑室一心房分流术侧脑室一腹腔分流术

现在是73页\一共有81页\编辑于星期日第四节