定义诊断治疗详解演示文稿

定义诊断治疗详解演示文稿现在是1页\一共有59页\编辑于星期日（优选）定义诊断治疗现在是2页\一共有59页\编辑于星期日问题的提出慢性肾脏病（CKD）不仅限于肾脏病领域发病率发病原因发病后的并发症对其评估、监察需多个科室配合很多CKD未被及时诊断和治疗失去了阻止其进展的机会原因之一是对CKD的定义、分型、诊断、并发症的防治方法等不统一、不规范，难以共同评估与交流、难以加强公共卫生教育。

透析治疗的进步为CKD患者的长期生存提供了希望，但透析疗法的昂贵费用已成为多国政府与患者的沉重负担，因此如何早期干预，提高透析效果，减少透析支出，已是世界多国共同关注的问题。

因此CKD、KDOQI已成为世界范围内的大众健康问题。现在是3页\一共有59页\编辑于星期日慢性肾脏病（CKD）

的定义、分型、诊断与治疗一、CKD的定义和分型二、CKD的诊断内容三、CKD的治疗1.饮食疗法2.透析治疗3.某些并发症的处理：心衰 贫血现在是4页\一共有59页\编辑于星期日一、CKD的定义、分型：标准：1、肾脏损伤≥3月，可以有或无GFR下降肾损伤：肾脏结构或功能异常，可表现为下述任何一条（1）肾病理学检查异常（2）血、尿成分异常或超声、X线、CT等影像学检查异常2、GFR<60ml/min/1.73m2≥3月可以有或无肾损害指标CKD的定义现在是5页\一共有59页\编辑于星期日CKD的分型阶段描述CFR方案1、有损伤GFR正常或稍增加≥90确立诊断、治疗原发病、防止并发症、减少CVD危险因素2、肾损伤GFR轻度下降60～89治疗原发病、评估与延缓进展、治疗并发症3、GFR中度下降30～59评价与延缓进度、治疗并发症4、GFR严重下降15～29作肾脏替代治疗法准备5、肾衰竭<15(或透析)肾替代疗法现在是6页\一共有59页\编辑于星期日为什么不用血肌酐来作为评价标准：1、Scr一般在GFR下降>50%以上才升高,早期肾衰不敏感2、Scr受患者肌肉量、肌肉代谢、活动、病变等影响3、Scr受饮食、蛋白的摄入、分解、营养状况的影响4、Scr受药物影响：西咪替丁、甲氧苄啶的影响（抑制肾小球对Cr的分泌，Scr上升）5、Scr也与体重、年龄、性别、甚至种族等有一定关系单用Scr值不能正确反映GFR测Ccr也不比Scr更精确一般Ccr>GFR（Ccr除了肾小球滤过外，还有小管排泌的量。）现在是7页\一共有59页\编辑于星期日为何要用GFR作为分期的主要依据而不用Scr？

GFR（Glomerularfiltrationrate）：肾小球滤过率是指2个肾脏，所有的肾单位，每分钟所生成（滤过）的滤过液的量，正常成人（1.73m2）约为110～125ml/min肾脏像一个滤器，肾脏（肾小球）的功能，可通过GFR来反映，GFR被普遍认为是评价肾脏功能的最好指标肾脏疾病的严重性、预后、并发症以及用药剂量等均与GFR水平有关。如果一种物质在血浆中浓度稳定，而对机体没有影响，能自由地通过肾小球而滤过，且既不由肾小管分泌、合成、也无重吸收，那么这种物质在1分钟内从肾脏地排出量就等于GFRGFR＝Uin×V/Sin现在是8页\一共有59页\编辑于星期日GFR测定的方法外源性的标志物：菊粉、同位素标志物、Iohexol内源性的标志物：肌酐、尿素氮、α1或β2MG、CystatinC（半胱氨酸蛋白酶抑制剂）

菊粉：来源少，价格贵需要恒温饱和的菊粉溶液、持续静滴精确的收集尿液、多次抽血、诸多不便Iohexol：非离子造型剂、三碘三酰苯（欧乃派克）优点：1、注射后均匀分布于C外 2、蛋白结合率<1%3、可自由通过小球但不被小管分泌与重吸收，无肾外排泄4、GFR=其血浆清除率现在是9页\一共有59页\编辑于星期日推荐几个公式：（用公式来估算GFR）成人：Cockcroft－Gault方程：

GFR=（140－年龄）×kg体重/72×Scr（mg/dl）女性×0.85GFR=（140－年龄）×kg体重/72×Scr（µmol/l）×0.0113女性×0.85MDRD公式：GFR=170×Scr0.999×年龄－0.176×BUN－0.170×白蛋白0.318×0.762（女性）（mg/dl）(mg/dl)(g/dl)×1.18(黑人)

简化MDRD:GFR=186×Scr－1.154×年龄－0.203×0.742(女性)×1.210(非裔美国人)（mg/dl）×1(男性)儿童：SchwarCcr（ml/min）＝0.55×身高/ScrCounhan－Barratt方程GFR＝0.43×身高/Scr现在是10页\一共有59页\编辑于星期日二、CKD的诊断内容：<1>是CKD，是CRF而不是ARF<2>CKD的分型<3>CKD原发病因的诊断<4>CKD的并发症<5>尽可能明确CKD加剧的因素现在是11页\一共有59页\编辑于星期日<1>CRF与ARF的鉴别鉴别点CRFARF病史病史长、进展缓慢，有长期肾脏病或影响肾脏的全身疾病史病史短、起病急剧。有ARF肾前、肾后或肾性的病因史贫血明显、严重、（常与肾衰程度相一致）无贫血或轻度贫血夜尿频多常有常无肾脏大小常萎缩正常或轻度扩大血与指甲肌酐的变化血肌酐指甲肌酐也血肌酐指甲肌酐肾病理·慢性肾小球、小管变化、小球硬化、小管纤维化萎缩急性肾小球坏死或各类急性期变化现在是12页\一共有59页\编辑于星期日<2>CKD分型及与我国传统分型的关系CKD分型我国传统分型GFR（ml/min）GFRScr(ml/min)(uoml/l)第一期≥90GFR正常但有肾损伤第二期60～89GFR轻度下降50～90<178肾功能不全代偿期第三期30～59GFR中度下降20～50178～442氮质血症期第四期15～29GFR严重下降10～20445～707肾功能衰竭期第五期<15肾衰竭<10>707尿毒症期现在是13页\一共有59页\编辑于星期日1.肾小球肾炎：弥漫增生性局灶增生性系膜毛细血管性局灶性肾小球硬化性膜表性肾病过敏性紫癜肾炎结节性多动脉炎系统性红斑狼疮韦格内肉芽肿肺出血-肾炎综合征硬皮病2.慢性肾盂肾炎3.肾血管性疾病肾小动脉硬化症恶性高血压肾动脉狭窄肾静脉血栓形成4.代谢性疾病糖尿病、高钙血症痛风、高草酸尿症胱氨酸尿症5.肾毒性损害镇痛剂性损害重金属中毒：铅、铬、金、汞<3>CKD的病因分析现在是14页\一共有59页\编辑于星期日6.梗阻性输尿管狭窄膀胱颈梗阻神经性膀胱前列腺增生输尿管膀胱返流结石、肿瘤腹膜后纤维化7.肾结核8.结节病9.异常蛋白血症多发性骨髓瘤淀粉样变IgA-IgG性冷球蛋白血症巨球蛋白血症 10.遗传或先天性肾病变多囊肾肾髓质囊性病眼、耳、肾综合征及其他遗传性肾病变慢性肾小管性酸中毒肾发育不良11其他巴尔干地方性肾病镰形红细胞病放射性肾炎现在是15页\一共有59页\编辑于星期日<4>CKD的主要并发症

1、心血管并发症：（1）高血压(2)心室肥大、尿毒症心肌病（3）心力衰竭（4）心律失常（5）心包炎（6）缺血性心脏病：冠心病、心肌梗塞（7）猝死2、肾性贫血3、代谢性酸中毒，电介质紊乱（尤其高血钾、低血钙、高血磷）4、肾性骨病：高运转性骨病低运转性骨病：骨软化，无力型骨病混合性骨病5、营养不良现在是16页\一共有59页\编辑于星期日6、神经系统病变：周围神经炎、中枢神经系统病、脑血管意外7、消化系统并发症：上消化道出血、小肠、结肠与胰腺病变8、呼吸道并发症：呼吸道感染、胸膜炎、尿毒症肺9、皮肤与肌肉：尿毒症顽固皮肤搔痒、肌炎、肌萎缩10、其他：免疫功能低下的相关病变、内分泌功能异常等现在是17页\一共有59页\编辑于星期日<5>CKD的加剧因素1、原发病尚未控制仍在活动2、饮食控制不严（蛋白质摄入过多）3、有效血容量不足：严重的呕吐、腹泻、大量利尿、失血等4、蛋白尿控制不良：蛋白尿是检出肾脏病的指标，也是加重肾损伤的指标5、高血压6、高血糖7、高血脂8、尿路梗阻9、损肾药物：静脉造影剂、抗菌素（氨基糖甙类、两性霉素B等）非甾体类消炎药、环孢素A、FK506、抗癫痫类、重金属类、某些麻醉药等

某些中药：关木通、防已、马兜铃酸等（尤其是含有这些成分的中草药）10、全身与尿路感染现在是18页\一共有59页\编辑于星期日三、CKD的治疗治疗原则：1、积极治疗原发病、适当减轻工作、合理休息2、防治肾功能进一步损害、祛除加剧肾衰的加剧因素尤其是：糖尿病患者控制血糖严格控制血压ACEI、ARB的应用低蛋白饮食3、饮食疗法现在是19页\一共有59页\编辑于星期日4、纠正水、电介质、酸碱平衡的紊乱5、积极治疗并发症6、氮质分解物的吸附、清除7、透析与移植8、中医、中药辨证施治现在是20页\一共有59页\编辑于星期日饮食疗法意义尿毒症症状的严重程度与蛋白质代谢产物的蓄积有关

减少蛋白质的摄入，可改善尿毒症的症状肾功能不全的进展，是与残余肾单位的高灌注、高滤过、高压力有关

饮食中蛋白摄入过多、可能影响残余肾单位的灌注、滤过与压力、影响残余肾功能低蛋白饮食有助于保护残余肾功能现在是21页\一共有59页\编辑于星期日饮食疗法：两低、两高、两适量低蛋白：按肾功能而定，一般0.5克/公斤·天选用优质蛋白（透析病人需适量增加）低磷：减轻高血磷症，动物内脏（如脑）含磷尤高高热量：足够热量是机体活动所必需，可减少蛋白分解一般35千卡/公斤.天高必需氨基酸：保证低蛋白时得到足够的热量与蛋白合成一般7～15克/天适量维生素：补充维生素B、D、E、叶酸等适量微量元素：补充Zn、Fe、避免AL制剂现在是22页\一共有59页\编辑于星期日低蛋白饮食的标准：

GFR20～80ml/min0.6g蛋白/kg.day10～20ml/min0.5g～0.4g/kg.day<10ml/min0.3g～0.4g/kg.day低蛋白饮食对延缓肾功能的进度有益，尤其对肾功能损害较重的病人作用更明显已有严重营养不良、厌食、热卡摄入不足、严重感染、大手术、分解代谢旺者，短期内不宜过严控制饮食低蛋白饮食同时，为防治营养不良，需增加必须氨基酸的摄入透析后要增加蛋白的摄入现在是23页\一共有59页\编辑于星期日开同（肾灵）Ketosteril在低蛋白饮食中的作用5种必需氨基酸，5种∂酮酸，以钙盐为结合剂现在是24页\一共有59页\编辑于星期日开同的作用：1、保证5种必须氨基酸的供应2、5种酮酸类似物，使含氮量比等量必需氨基酸减少了50％3、酮酸对肾脏超滤无刺激作用，不刺激胰高糖素、不加重肾功能损害4、酮酸以钙盐形式存在，既补充了钙，又是很好的磷酸盐结合剂，改善了高血磷5、酮酸抑制了蛋白酶的活性，抑制蛋白分解，也降低细胞内的磷的释放，改善高磷血症，有助于SHPT与骨病的治疗。现在是25页\一共有59页\编辑于星期日开同的剂量成人：一般一日3次，每次4～8片， 1片/5kg就餐时整片吞服副作用小，定期监测血、钙、磷现在是26页\一共有59页\编辑于星期日2、慢性肾衰透析的适应症经饮食控制，药物治疗，肾功能继续减退并出现明显临床症候（如消化道出血、心衰、房颤、精神、神经系统异常、严重水肿、肺水肿等）生化指标：仅供参考

BUN＞80mg/dl(30mmol/L)，Scr＞8mg/dl(707umol/L)Ccr＜5-15ml/分K＞6-6.5mmol/LCO2CP＜15mmol/L现在是27页\一共有59页\编辑于星期日3、血透的反指征1、休克或严重低血压（SBP≤60mmHg）2、严重器质性心脏并发症（如显著心脏扩大、终末期心衰、严重心律失常或冠心）3、严重出血倾向，凝血障碍4、全身情况极差，恶性肿瘤，未控制的败血症5、肢体缺陷或肢体血管条件极差现在是28页\一共有59页\编辑于星期日4、血透、腹透的选择HDPD年龄年龄较轻年老心血管状况好，无严重器质性损害差，有严重器质性损害血液学情况无出血倾向、凝血障碍有出血倾向、凝血障碍肢体血管条件好差（无法建立血管通路）社会、经济条件较好较差现在是29页\一共有59页\编辑于星期日CKD某些并发症的诊治：（一）心力衰竭：1、心衰的发生率与早期诊断

尿毒症并发心衰的发生率很高，37%尿毒症在透析前已有心衰透析患者中，每年充血性心衰的发生率为10%轻度心衰临床症候不明显，常为病员与医务人员疏忽，严重心衰，肺水肿---诊断已显而易见

早期诊断的临床线索：体重过分增加（浮肿加剧），心率增快，血压升高（SBP↑，脉压增宽）或降低因此严密监察：体重，心率，血压；以及肺底罗音，奔马律，肝脏大小，浮肿情况十分重要同时寻找引起心衰的可能原因现在是30页\一共有59页\编辑于星期日2、尿毒症心衰的常见原因与对策：病因处理与透析无关的因素控制不良的高血压积极治疗高血压合并存在脂代谢紊乱，动脉硬化降脂，扩管，抗血小板凝聚水电解质紊乱（1）水钠潴留严格控制水钠摄入，保全剩余的利尿功能（2）高钠或低钾调整钠盐的摄入与排出（3）低钙或低镁纠正低钙低镁酸中毒碱性药物的应用贫血输血，促红素应用尿毒症毒素对心肌的抑制充分透析原发性全身疾病：如糖尿病、SLE积极治疗原发病结节性A周围炎、硬皮病等现在是31页\一共有59页\编辑于星期日

原因处理与血透有关的因素A-V内瘘醋酸盐透析液血流量太快输液输血太多太快，回流量太多负压控制失灵，超滤量不足透析器性能太差，超滤系数太低透析中低氧血症透析中血压突然下降或升高透析液电解质浓度不当严重透析反应：寒战,高热,失衡广泛破膜合并心律失常合并心包炎合并感染出血减少A-V瘘流量，外科适当结扎尽可能改用碳酸氢盐透析液减慢血泵流速控制输液输血及回流量合理控制负压使用高效，较大面积的透析器充分给氧，选用生物相容性好的透析器严密观察血压，合理控制超滤或改用血滤调整透析液钠，钙，钾浓度管道严格消毒调换透析器治疗心律失常治疗心包炎，无肝素透析或用低分子肝素积极控制感染纠正凝血障碍，局部肝素或不用肝素现在是32页\一共有59页\编辑于星期日3、尿毒症HD患者心衰发生的诱因导致HD患者心衰发生的诱因①高血压控制不严②水钠负荷过重③贫血纠正不佳，合并低蛋白血症④感染⑤其他：心包炎，心律失常，酸中毒，电解质紊乱，低血压治疗心衰时，要积极驱除诱因现在是33页\一共有59页\编辑于星期日4、尿毒症合并心衰时洋地黄的应用1）可以应用，但往往不作首选2）应用时剂量要小，观察要严原因：1、洋地黄时正性收缩剂，尿毒症时心衰是高排量的心衰2、尿毒症时洋地黄排泄减少，易蓄积中毒3、尿毒症常伴酸中毒，洋地黄正性收缩作用减退4、尿毒症往往伴容量与压力负荷过重，不解除这二负荷，单用正性收缩剂对机体不利应用指征：1、充分超滤脱水，体重明显下降，心衰不改善2、血压已有效控制，心衰不改善3、酸中毒，低血钾已纠正4、无心包炎，无严重心律失常与心肌梗塞等5、尤其是扩张型心肌病变现在是34页\一共有59页\编辑于星期日贫血是CRF中十分常见的症侯贫血也是揭示肾脏病患者肾功能不全失代偿的一个线索。贫血的程度往往与肾功能衰竭的程度相一致贫血是影响CRF患者生活质量和引起心血管并发症的重要原因EPO的治疗为CRF贫血患者带来了福音(二)肾性贫血现在是35页\一共有59页\编辑于星期日1、CRF患者引起贫血的主要原因2、EPO治疗肾性贫血时应注意的几个问题3、铁的代谢及CRF时机体缺铁的评估与处理现在是36页\一共有59页\编辑于星期日1、CRF患者引起贫血的主要原因（1）机体内源性EPO的绝对与相对不足

EPO是为193个氨基酸的糖蛋白类物质，分子量36000，90%由肾脏产生，10%由肝脏产生。CRF时肾脏产生EPO大大减少。并EPO的↓与CSR的↑相关。作用：促进原始红细胞的增生，分化与成熟促进骨髓内网状红细胞释放入血，使RBC↑促进骨髓对铁的摄取和利用

现在是37页\一共有59页\编辑于星期日正常人血浆平均EPO浓度：15-20mu/ml一般贫血对EPO可达100-1000倍以上肾性贫血由于肾脏产生EPO↓∴体内EPO：可低于正常，接近正常或略高于正常。但总是有EPO的绝对或相对不足。现在是38页\一共有59页\编辑于星期日（2）血浆中存在着红细胞生长的抑制因子（InhibitorsofErythropoiesisIE)IE是一组不同分子量的物质在造血干细胞水平抑制RBC的形成A、在前红细胞（BFU-E）后红细胞（CFU-E)二个阶段抑制其分化，增殖B、抑制Hb的合成C、干扰EPO的活性竞争占据了红系祖细胞表面EPO受体现在是39页\一共有59页\编辑于星期日（3）尿毒症患者长期低蛋白饮食造血原料不足：

如铁剂，叶酸，B12等的缺乏现在是40页\一共有59页\编辑于星期日（4）、尿毒症毒素对Rbc的破坏

Rbc寿命缩短尿毒症毒素对骨髓造血的抑制现在是41页\一共有59页\编辑于星期日（5）透析铝中毒（或铝负荷过度）铝对贫血的影响原因：AL:可与转铁蛋白结合，干扰铁与Hb的结合，影响Hb的合成。可抑制合成Hb对某些酶的合成与活性。如铁络合酶，尿卟啉脱羧酶，-氨基-r酮戊脱氢酶特点：小细胞低色素性贫血监测：1）血铝2）DFO试剂3）红细胞内铝的测定（N:4411.4ug/L)现在是42页\一共有59页\编辑于星期日（6）、继发性甲旁亢PTH对贫血的影响：诱发肾性骨病纤维性骨炎骨纤维化后祖代Rbc数目减少PTH为中分子毒素：a、对骨髓直接毒性作用,抑制祖代Rbcb、抑制Rbc膜钙泵活性，使Rbc内钙，脆性，Rbc寿命缩短c、降低EPO的反应性现在是43页\一共有59页\编辑于星期日2、EPO治疗肾性贫血时应注意的几个问题（1）EPO的应用和靶目标（EPO应用的指征）

Hb：11～12g/dlHCT：33～36％原因：小于此值CRF患者生存率下降，死亡率上升（10％），住院率上升LVH发生率上升，心血管并发症上升生活质量差，运动能力下降等等也即：当Hb、HCT小于此值即有应用EPO的指征现在是44页\一共有59页\编辑于星期日（2）EPO应用的方法：

给药途径：皮下注射或静脉注射比较推荐皮下注射当怀疑有EPO抵抗时，可试用静脉注射

剂量：皮下：80～120IU/Kg.周（典型病例6000~9000IU/周）每周分2～3次使用静脉：120～180IU/Kg.周，分三次使用现在是45页\一共有59页\编辑于星期日次数：每周多次使用效果更好，一般推荐每周2～3次

（比每周一次效果好）但每天使用并不比每周三次效果更好剂量的调整：使用EPO后，希望Hb、HCT稳步上升。若经2～4周治疗，HCT上升<2％应将EPO用量增加50％若每周Hb/HCT绝对值的增加>3g/dl和8％或Hb、HCT已超过靶目标，应减少用量25％现在是46页\一共有59页\编辑于星期日(3)EPO反应不充分<1>诊断：（1）如果有足够的铁储备（2）有足够的EPO剂量皮下>300IU/kg.周、静脉>450IU/kg.周（3）有足够的EPO疗程（4～6月以上）仍不能达成靶目标（Hb>11～12g/dl、HCT>33～36％）则诊断为：EPO反应不充分现在是47页\一共有59页\编辑于星期日<2>原因：感染及炎症慢性失血继发性甲旁亢、纤维性骨炎铝中毒血红蛋白病（如地中海贫血、镰刀状细胞贫血）叶酸、B12缺乏营养不良多发性骨髓瘤溶血其他：ACEI使用、恶性肿瘤、EPO抵抗现在是48页\一共有59页\编辑于星期日<3>EPO抵抗：（纯红再障）PRCA（pureredcellaplasia）诊断：当使用大剂量的EPO，并排除其他EPO反应不充分的原因后，贫血仍进行性加重骨髓有严重的、单纯的红系增生障碍原幼红细胞几乎消失或<5％成熟障碍血清中能测出特异性抗EPO抗体现在是49页\一共有59页\编辑于星期日PRCA以往就存在EPO使用后又增加了发生原因与EPO生产过程中使用稳定剂、添加剂、运输、保存过程中温度过高，蛋白变性及使用EPO的途径等有关。治疗：停用所有制剂与EPO应用激素与免疫抑制剂雄激素（丙睾）大剂量静脉丙球输血肾移植现在是50页\一共有59页\编辑于星期日3、EPO使用中铁剂的补充铁是人体必需的金属元素铁是血红蛋白、肌红蛋白及很多重要酶和辅助酶的组成部分缺铁不仅是引起肾性贫血的原因而且是影响EPO疗效的重要因素现在是51页\一共有59页\编辑于星期日CKD患者缺铁的原因反复HD失血：透析器、管道的剩血，破膜，管道堵塞而失血，内瘘失血，化验抽血等。长期HD，肝素应用而致出血，胃肠道出血等。饮食中铁摄入不足，营养不良及尿毒胃肠功能低下，铁的吸收减少，生物利用度低。代谢性酸中毒，血与组织pH低下，铁的转运减少，分离增多，铁的吸收减少促红素的应用，造血增加，对铁的需要量相对增加。现在是52页\一共有59页\编辑于星期日常用的评估“缺铁”的几项化验1.血清铁（Serumiron:SI）:虽可在一定程度上反映循环中的铁量，但不能单独作为缺铁的评估。因：SI昼夜变化大，影响因素多，波动范围可达20~30%，受感染、风湿、肿瘤、个体差异等影响，所以判断