巨大子宫肌瘤实施腹腔镜手术与开腹子剥除术的疗效比较,妇产科论文

巨大子宫肌瘤实施腹腔镜手术与开腹子剥除术的疗效比较,妇产科论文子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，临床发生率20－30%，华而不实30－50%发生于育龄期妇女。宏大的子宫肌瘤因腹腔镜手术操作困难、术中出血多、手术缝合困难，多以开腹手术为主。2018年1月至2020年12月我院对133例直径为7－12cm宏大子宫肌瘤分别施行了腹腔镜下子宫肌瘤剥除术或开腹子宫肌瘤剥除术，积累了一些临床经历体验，现报告如下。1资料与方式方法1．1临床资料:133例均为本院妇科2018年1月至2020年12月收治的子宫肌瘤患者，并经病理证实。肿瘤的入选标准:①单发的肌壁间或浆膜下直径为7－12cm的子宫肌瘤(不包括阔韧带和宫颈肌瘤)。②术前常规行液基细胞学检查或巴氏涂片检查排除宫颈病变。③有月经改变的病人行宫腔镜下诊刮或常规诊刮排除内膜病变。④术中未行肌瘤剥除手术以外的任何手术。将133例子宫肌瘤患者分为腹腔镜手术组和开腹手术组。见表1。【表1】1．2治疗方式方法:腹腔镜组:采取气管插管全麻，患者取膀胱截石、头低脚高位，于患者的脐孔上1－3cm取10mm的切口，气腹针穿刺建立CO2的人工气腹，压力14mmHg，于右侧麦氏点及同一平面的左侧取第二、三穿刺孔均为5mm，于肌瘤旁正常子宫肌层注入垂体后叶素6u，在肌瘤变白时，于子宫肌瘤最突出处，根据子宫肌瘤的类型，用单极电钩取梭形、纵形或横形的切口，切开肌瘤的包膜，用大抓钳捉住肌瘤的瘤体部分充分暴露肌瘤与肌层间的正常间隙，用双极电凝或剪刀分离假包膜，出血明显处予以双极电凝止血，术中根据瘤腔的深浅，用0/1可吸收线分层缝合，瘤腔深的内层行8字缝合数针关闭瘤腔，肌层8字或褥式缝合数针，瘤腔浅的可行8字全层缝合数针，缝合中注意不留死腔;后左侧穿刺孔扩大至15mm，用旋切器将肌瘤切碎后取出，放置透明质酸钠于子宫切口处防止与周围粘连，三处穿刺孔分层缝合(术中酌情放置腹腔引流管)。开腹组:采取腰硬联合麻醉，按常规手术方式方法进行。1．3术后处理:抗生素应用:术前30min开场予以抗生素(头孢西丁2g或头孢美唑1g)静脉用药预防感染，术后予以抗生素(头孢西丁2g或头孢美唑1gBID)静脉用药2d。缩宫素应用:术后静脉予以20u缩宫素，10u缩宫素肌肉注射Q6h。1．4评价标准:比拟腹腔镜组和开腹组手术时间、术中出血情况、术后住院天数、术后肛门排气时间、术后病率、术后血色素下降情况、术后1周及4周B超检查能否有残留、术中术后并发症。(注:术后病率指术后24h连续2次间隔4h体温超过38度，但无感染证据)。1．5统计学处理:统计学软件采用SPSS13．0软件包，计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验，P＜0．05以为有统计学意义。2结果所有病人都成功施行了手术治疗，腹腔镜组有5例出现双肩酸胀痛，无其他并发症;开腹组有2例出现伤口愈合不良(均为肥胖患者，术后对症处理后愈合)，1例尿潴留;术中腹腔镜组无一例中转开腹;术后1周、4周B超腹腔镜组及开腹组均见子宫恢复良好，无血肿及肌瘤残留。术中术后情况见表2及表3。对于宏大子宫肌瘤两组手术在手术时间、术中岀血、术后住院天数、术后肛门排气时间、术后病率、术后HGB下降等方面两组之间有统计学差异(P＜0．05)。腹腔镜组固然手术时间多于开腹组，但术中岀血、住院天数、并发症方面都优于开腹组(P＜0．05)。【表2-3】3讨论自从Semm等人于1980年初次报道了腹腔镜下子宫肌瘤剥除术后，随着腹腔镜手术设备的不断更新，妇产科医师对于腹腔镜操作技术的不断娴熟，人们对于美的不断追求以及微创理念的普及，更由于传统开腹子宫肌瘤剔除术其腹部瘢痕大、术中出血多、术后疼痛重、肠功能恢复慢、住院时间长等缺点，已逐步被腹腔镜下子宫肌瘤剔除术取代。但是，采用腹腔镜行宏大子宫肌瘤的剥出术仍存在争议，主要焦点是操作空间小、手术时间长、出血多等。3．1腹腔镜下宏大子宫肌瘤剥出术的可行性:子宫肌瘤的手术方式选择要结合患者的年龄、肌瘤大小和部位、异常感觉和状态、生育要求等进行综合考虑。选择腹腔镜下子宫肌瘤剔除术受肌瘤的大小、数目和生长部位等条件限制。Adamian的研究中指出子宫肌瘤直径大于10cm，多发性肌瘤直径大于3cm数目超过4个以上，子宫超过妊娠4个月大小，均为腹腔镜手术禁忌证。但是，Sinha及Malartic等研究指出，具有丰富经历体验的手术医生能够忽略子宫肌瘤的大小、数目以及位置，能够获得同样良好的手术效果。有文献报道腹腔镜下成功剔除直径18cm的肌瘤。本研究结果显示:宏大子宫肌瘤腹腔镜手术组在术中岀血、术后住院天数、术后肛门排气时间、术后病率、术后HgB下降等方面优于开腹手术组，表示清楚既往纳入禁忌症的宏大子宫肌瘤能够进行腹腔镜肌瘤剥出术。3．2腹腔镜下宏大子宫肌瘤剥出术的体会:对于宏大的子宫肌瘤，在选择手术方式上，应充分的考虑到子宫肌瘤的位置大小、子宫活动度及手术者的腹腔镜手术的操作技巧。这里考虑肌瘤的大小，同时要考虑到患者的体型及身高，即腹腔镜手术中能否有操作空间。手术者必需要有多年腹腔镜手术操作经历体验，技术娴熟，主刀及助手配合良好。对于施行腹腔镜下宏大子宫肌瘤剥除术，我们有下面几点体会:3．2．1术前对于病例的选择尤其重要。对于位于特殊部位如宫颈、宫角、阔韧带及大部分凸向粘膜下的宏大子宫肌瘤应慎重。3．2．2术中麻醉选择气管插管全麻，全麻相对于硬膜外麻醉及腰硬联合麻醉而言，肌松更好，不会由于患者呼吸影响手术操作。3．2．3手术操作中第一穿刺孔的选择尤为重要，可根据肌瘤的位置及大小，将穿刺孔选择在脐上1－3cm，有利于手术空间的暴露。术中子宫切口的选择应有利于术者操作的方向，切口的深度(达裸露瘤核)及长度应充分，十分是宫底切口选择时应与宫角保持一定距离;对于蒂部较宽的浆膜下肌瘤，可选择梭形切口，对于蒂部较窄的浆膜下肌瘤采取环形切口，对于肌壁间肌瘤于肌瘤突出明显处取横切口，总之其切口的选择以便于肌瘤剥离及缝合为目的。3．2．4术中出血处理:我们以为在肌瘤旁正常子宫肌层注入垂体后叶素较用缩宫素效果好，能明显的减少术中出血。术中对于肌瘤外表怒张的血管可予以双极电凝止血或腹腔镜下缝合血管后取切口;在处理肌瘤底部与包膜的时候，采取双极电凝后切除，可明显的减少出血;对于宏大的子宫肌瘤，已影响术者的操作，可采取切除部分肌瘤后，继续剥离可缩短手术时间，减少出血;对于双极电凝止血欠佳时，应及时的缝合瘤腔，可有效的减少术中出血。3．2．5术中缝合问题:我院在肌瘤缝合方面采用的是单针缝合腔内打结，此方式方法可有效的关闭瘤腔，防止血肿的构成。缝合中对于浆膜下子宫肌瘤，瘤腔较浅，可予以单层缝合;对于肌壁间瘤腔较深的肌瘤，可采取分层缝合，不留死腔、避免损伤邻近膀胱、输尿管及子宫血管。3．2．6术中关于引流管放置的问题:根据手术中操作的情况，若为浆膜下子宫肌瘤及较浅的肌壁间肌瘤，若缝合良好、无明显的出血，可不用放置引流管。但对于瘤腔较深，剥离面广的肌壁间肌瘤，可能存在术后出血的风险，建议放置腹腔引流管，便于术后观察。3．2．7术后处理:①宫缩剂的应用:对于位置较好的肌瘤，术后可予以静脉或肌肉应用缩宫素，防治术后出血。对于肌壁间