癌痛治疗时机及合理用药

癌痛治疗时机及合理用药第1页，共61页，2023年，2月20日，星期一早期干预

充分镇痛2014-10-27第2页，共61页，2023年，2月20日，星期一内容癌痛的治疗现状内容

总结

癌痛药物选择

重拳猛击选良药癌痛治疗时机

早期干预患者多获益癌痛控制目标动态评估充分镇痛第3页，共61页，2023年，2月20日，星期一全球范围内癌痛发生率高且危害严重52项癌症研究的荟萃分析(2007)1——癌痛发生率约50%，其中约三分之一为中重度疼痛欧洲癌痛调查研究(EPIC)2——癌症患者的疼痛发作频繁且通常为长期性疼痛：73%的癌症患者忍受疼痛，与其癌症类型有关我国——癌痛发生率为61.6%3全球超过50%的癌症患者正在饱受疼痛的煎熬vandenBeuken-vanEverdingenMH,et

al.AnnOncol.2007;18(9):1437-1449.2.Europeanpainincancersurvey,2013.Availableat:http://www./fileadmin/user_upload/Issues/EPIC_Survey/EPIC_Report_Final.pdf3.LiuZ,etal.ChinMedSciJ.2001;16(3):175-178.第4页，共61页，2023年，2月20日，星期一国内外癌痛治疗现状不容乐观EPIC调查结果：23%中重度患者未得到治疗(n=2874)64%患者未能有效控制疼痛(n=441)2/3的爆发痛患者没有得到治疗(n=279)EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究EPICSurvey第5页，共61页，2023年，2月20日，星期一华北、东北7808例癌症患者疼痛情况调查第七届全国癌症康复与姑息医学大会大会论文集和专题讲座，2011年.第6页，共61页，2023年，2月20日，星期一美国与中国麻醉药品消耗量的差异

（2007-2011）美国麻醉药品消耗量中国麻醉药品消耗量羟考酮杜冷丁中国卫生部调查结果：我国约占世界人口20%，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%我国人均吗啡消耗量为0.41mg，而美国为57.85mg2007年，我国麻醉药品人均消耗在世界排名第92位第7页，共61页，2023年，2月20日，星期一中国阿片处方量不足

与癌痛治疗观念落后与重视度不足有关王雅杰.药学服务与研究.2009;9(2):81-83.患者及家属阿片类药物成瘾问题的顾虑各种原因不愿意向医生表达疼痛癌痛治疗方案的依从性等问题医护医务人员对癌痛问题重视不足医务人员癌痛诊疗知识储备不足医务人员对癌痛诊疗的一些认识误区社会与政策阿片类药物的可获得性（处方限制以及药品覆盖）医务人员癌痛诊疗知识的教育和培训问题第8页，共61页，2023年，2月20日，星期一癌痛很普遍控制欠满意

第9页，共61页，2023年，2月20日，星期一内容癌痛的治疗现状

内容

总结

癌痛药物选择

重拳猛击选良药癌痛治疗时机

早期干预患者多获益癌痛控制目标动态评估充分镇痛第10页，共61页，2023年，2月20日，星期一癌痛治疗时机—早期干预疼痛是一个延续的过程，急性疼痛可以发展为慢性疼痛疼痛控制不足引起中枢敏化，易发展为难治性疼痛癌痛治疗需要早期干预第11页，共61页，2023年，2月20日，星期一急性疼痛vs慢性疼痛急性疼痛一系列的刺激性事件经由外周和中枢忠实地传递出疼痛信号慢性疼痛（外周神经敏化、中枢神经敏化）在许多层面上改变了的神经生理和化学底物改变了的疼痛程度和伤害性刺激之间的关系感受野扩大痛觉过敏异常性疼痛Gordon-WilliamsRM,DickensonAH.Pathophysiologyofpainincancerandotherterminalillnesses(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.1,587第12页，共61页，2023年，2月20日，星期一慢性疼痛是一种疾病，不是一种症状。慢性疼痛最初被定义为：持续时间超过3到6个月的疼痛1。也有些学者认为急慢性疼痛的转换时间是12个月。2还有的定义是30天以内为急性痛，6个月以上为慢性痛，持续1到6个月的为亚急性痛。3最新的观点并没有定义疼痛的具体时长，而是定义为：超过疾病康复期后持续存在的疼痛。41:DebonoDJ,etal.JAmOsteopathAssoc.2013;113(8):620-7.2.

Main,C.J.;Spanswick,C.C.(2001).Painmanagement:aninterdisciplinaryapproach.Elsevier.p.933.Thienhaus,O.;Cole,B.E.(2002)."Classificationofpain".InWeiner,R.S.Painmanagement:Apracticalguideforclinicians(6ed.).AmericanAcademyofPainManagement.4.JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations.Pain:currentunderstandingofassessment,management,andtreatments[online]2001.Accessed3October2006.URL:/resources/PDFs/painmonograph.pdf.关于慢性疼痛-定义不清第13页，共61页，2023年，2月20日，星期一慢性疼痛的机制第14页，共61页，2023年，2月20日，星期一疼痛敏化的表现为——痛觉过敏：对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低触诱发痛：对非伤害性刺激引发伤害性反应2刺激强度疼痛强度触诱发痛正常疼痛反应伤害痛觉过敏长期持续的疼痛刺激可导致神经系统的中枢敏化，产生“wind-up”效应，即增加阿片剂量也无法控制疼痛，疼痛发展为难治性疼痛，成为姑息治疗中的一大难题1中枢敏化可以放大来自外周的输入信号

易发展为难治性疼痛1.CareManagementGuidelines:PainManagement.2.KAZUEMIZUMURA.NagoyaJ.Med.Sci.1997;60:69-87.第15页，共61页，2023年，2月20日，星期一癌痛不仅仅是“痛”身体负担

-厌食

-失眠-认知能力下降

-丧失行为能力

-疲劳心理负担

-生活质量下降

-社会交往减少

-心理困扰

-有关存在的苦恼

-应对和调整能力受影响ChernyN.Painassessmentandcancerpainsyndromes(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.2,599Gordon-WilliamsRM,DickensonAH.Pathophysiologyofpainincancerandotherterminalillnesses(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.1,588第16页，共61页，2023年，2月20日，星期一JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.“癌痛早期干预”研究2010年新英格兰杂志发表文章：研究对象：麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者研究方法：1:1随机分为标准肿瘤治疗组和早期姑息治疗+标准肿瘤治疗组主要研究终点：12周生活质量，包括3个指标：

-肺癌治疗评价指数(FACT-L) -肺癌量表(LCS) -实验结局指数(TOI)：生活状态、功能状况和附加家庭关注度、社会支持度第17页，共61页，2023年，2月20日，星期一p=0.03p=0.009FACT-L评分TOI评分治疗12周时的患者得分LCS评分p=0.04早期姑息治疗显著改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量标准肿瘤治疗组n=47早期姑息治疗组n=60JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.第18页，共61页，2023年，2月20日，星期一早期姑息治疗显著改善癌症患者的心境治疗12周，早期姑息治疗组出现抑郁症状的患者比例更低p=0.01010203040患者情绪症状(%)p=0.04抑郁重度抑郁16384172530焦虑p=0.66标准肿瘤治疗组n=47早期姑息治疗组n=60JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.第19页，共61页，2023年，2月20日，星期一早期姑息治疗显著延长患者生存期早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月患者生存比例(%)(月)11.68.9p=0.02标准肿瘤治疗组n=74早期姑息治疗组n=77100806040200010203040JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.第20页，共61页，2023年，2月20日，星期一其他“癌痛早期干预”研究针对转移癌患者早期姑息治疗的整群随机试验

研究结论对于转移性肿瘤患者，早期姑息治疗干预可以改善治疗满意度，继而改善患者生活质量和症状控制Cluster-randomizedtrialofearlypalliativecareforpatientswithmetastaticcancer1EffectofearlypalliativecareonhealthcarecostsinpatientswithmetastaticNSCLC2转移性非小细胞肺癌患者早期姑息治疗医疗费用研究

研究结论早期姑息治疗转移性非小细胞肺癌患者，不仅可提高患者治疗效果，亦可降低医疗费用和成本，节约医疗资源1.JClinOncol30,2012(suppl;abstr9003).2.JClinOncol30,2012(suppl;abstr6004).第21页，共61页，2023年，2月20日，星期一姑息治疗的主要症状

症状

发病率疼痛

82%焦虑 28%呼吸困难

20%抑郁

20%

呕吐

12%认知障碍，精神错乱11%便秘 9%RadbruchL,NauckFetal.SupportCareCancer.2003;1:442-451第22页，共61页，2023年，2月20日，星期一WHO从20世纪80年代后期将姑息治疗

列入解决癌症问题的四个重点工作之一，

并将癌症疼痛的控制作为推动姑息治疗的切入点.第23页，共61页，2023年，2月20日，星期一早期干预癌痛，减少慢性疼痛，避免难治性疼痛，患者多获益！第24页，共61页，2023年，2月20日，星期一内容癌痛的治疗现状内容

总结

癌痛药物选择

重拳猛击优选良药癌痛治疗时机

早期干预患者多获益癌痛控制目标动态评估充分镇痛第25页，共61页，2023年，2月20日，星期一选择恰当的镇痛药处方恰当的药物剂量选择恰当的给药途径安排恰当的给药间隔预防持续性疼痛和治疗爆发痛积极的药物剂量滴定预防、预知和处理药物不良反应Bonica’sManagementofPain4thEdition2010p586癌痛药物选择遵循的原则123无癌痛阿片类药物治疗中重度疼痛非阿片辅助用药阿片类药物治疗轻中度疼痛非阿片辅助用药非阿片辅助用药疼痛持续或疼痛增加疼痛持续或疼痛增加口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996第26页，共61页，2023年，2月20日，星期一“三阶梯”止痛原则的演化对疼痛评估的深化；第二阶梯的淡化；代表性药物(阿司匹林、可待因)的边缘化；二、三阶梯阿片类药物选择的多样化（羟考酮缓释片、氢吗啡酮、美沙酮,二线芬太尼透皮贴剂）；使用强阿片类药物止痛有条件的全程化（用于各个阶梯）；辅助性药物的专业化；具体用药似乎“物是人非”，不变的是其核心：人性化尊重患者感受，选择最适宜的止痛剂——金标准第27页，共61页，2023年，2月20日，星期一EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定

中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物

重度疼痛，治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物当有指征时，在任何阶段都可以使用辅助药物(非典型的镇痛药/抗精神病药物)

阿片类药物可用于癌痛全过程Ripamontietal.AnnalsofOncology23(suppl7)2012第28页，共61页，2023年，2月20日，星期一MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.使用强阿片类药物治疗晚期癌痛：一项随机试验强阿片类药物治疗vs.WHO阶梯治疗第29页，共61页，2023年，2月20日，星期一

早期控制癌痛，患者的生活质量得到改善早期强阿片类药物镇痛治疗，患者疼痛控制更佳，平均VAS评分降低2.61分MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage.2004;27(5):409-1636100例轻中度癌痛患者，分为常规WHO阶段治疗组和立刻服用强效阿片类药物治疗组，比较两组患者的满意度等治疗情况第30页，共61页，2023年，2月20日，星期一MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.100例轻中度癌痛患者，分为常规WHO阶段治疗组和立刻服用强效阿片类药物治疗组，比较两组患者的满意度等治疗情况p=0.001满意的治疗无治疗改变WHO阶段治疗组n=48强效镇痛组n=44累计治疗周数百分比(%)p=0.04140608010080.585.648.959.3强效阿片类药物治疗患者满意度更高，更少治疗更换第31页，共61页，2023年，2月20日，星期一疼痛强度总体状况VAS评分WHO阶梯治疗组强效阿片类药物治疗组之前一周随后的一周MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.强效阿片类药物治疗镇痛效果及患者总体状况更佳6420WHO阶梯治疗组强效阿片类药物治疗组*#*#**与之前一周相比，p=0.0001；#与WHO阶梯治疗组相比，p=0.0001第32页，共61页，2023年，2月20日，星期一多个指南建议癌痛患者强阿片类药物的早期应用2013年NCCN成人癌痛临床实践指南2012年ESMO癌痛管理临床实践指南2012年EAPC阿片类药物癌痛治疗指南第33页，共61页，2023年，2月20日，星期一2012年欧洲姑息治疗学会(EAPC)

阿片类药物癌痛治疗指南LancetOncol2012;13:e58–681、第二阶梯药物…作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多第34页，共61页，2023年，2月20日，星期一指南推荐用于中度癌痛初始阿片治疗的WHO第二阶梯药物第35页，共61页，2023年，2月20日，星期一2012年欧洲肿瘤内科协会(ESMO）

癌痛管理临床实践指南RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Suppl7):vii139-vii154.中至重度癌痛管理强阿片药物+/-非阿片类镇痛药应在中度癌痛治疗中被考虑作为弱阿片药物的替代药物第36页，共61页，2023年，2月20日，星期一新增轻度疼痛(1-3)项移除NSAIDs或对乙酰氨基酚选项，仅保留短效阿片类药物的滴定选项将NSAIDs或对乙酰氨基酚使用放在任何程度的疼痛（Alllevelsofpain）未使用过阿片类药物患者的疼痛管理：第37页，共61页，2023年，2月20日，星期一NCCN成人癌痛临床实践指南

未使用过阿片类药物患者的疼痛管理第38页，共61页，2023年，2月20日，星期一癌痛的治疗原则：进一步尝试改良的WHO三阶梯镇痛原则第39页，共61页，2023年，2月20日，星期一NCCN指南：合理选择阿片类药物最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病常用阿片类药物

阿片类药物转换： 镇痛和副作用之间更好的平衡

不推荐用于癌痛的药物若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足

吗啡羟考酮氢吗啡酮芬太尼混合激动-拮抗剂(如布托啡诺、纳布

啡、喷他佐辛、地

佐辛)哌替啶安慰剂NCCN成人癌痛指南(2012).Availablleat./professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive第40页，共61页，2023年，2月20日，星期一氨酚羟考酮氨酚待因I氨酚待因II氨酚曲马多对乙酰氨基酚

325mg

+

羟考酮5mg/片对乙酰氨基酚500mg

+

可待因8.4mg/片对乙酰氨基酚300mg

+

可待因15mg对乙酰氨基酚325mg

+

曲马多37.5mgNSAIDs和对乙酰氨基酚多以复方制剂存在非甾体类复方制剂共同特点：1、复方制剂，调整剂量不方便2、每4-6小时给药，夜间影响患者睡眠3、有剂量封顶，不能长期使用4、此类药物为白处方管理，易造成药物滥用第41页，共61页，2023年，2月20日，星期一NCCN指南（PAIN-K）指出：

对复方制剂使用需非常小心

考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用

进一步明确对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能患者

根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量第42页，共61页，2023年，2月20日，星期一阿片类药物定位1：不推荐长期使用即释吗啡

NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛

缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便不良反应更低，睡眠质量改善更明显

即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据

“3-3标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用

药剂量第43页，共61页，2023年，2月20日，星期一影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响

NCCN成人癌痛指南警示

发热、用热灯或电热毯加热，

会加速芬太尼贴剂的释放

不作为首选

只能用于阿片耐受患者(二线）

不能口服者可作为首选(一线）起效缓慢阿片类药物定位2：

不推荐首选使用芬太尼贴剂第44页，共61页，2023年，2月20日，星期一from

overdoses

of

the

narcotic

fentanyl

in

patientsusing

thefentanyl

transdermal

skin

patches

for

paincontrol.

Directions

forusing

the

fentanyl

skin

patch

mustbe

followed

exactly

to

preventdeath

or

other

severe

sideeffects

that

can

happen

from

using

too

much

(overdosing)

fentanyl.1.芬太尼透皮贴剂英文说明书2.Volume2,lssue2September2008fromMHRAandCHM

阿片类药物定位2：

芬太尼贴剂不适合滴定，仅被推荐用于

阿片类耐受患者且不能口服给药的患者

芬太尼贴剂说明书的自我定位

芬太尼贴剂只能用于“阿片类药物耐受”的情况，对不能口服者可作为首选

阿片类药物耐受的定义：口服吗啡日剂量≥60mg/日，或口服羟考酮：≥30mg/

日，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间

FDA

is

looking

into

reports

of

death

and

other

serious

side

effects第45页，共61页，2023年，2月20日，星期一全球部分强阿片类药物消耗量Kg增长率%10.07%58.07%7.03%第46页，共61页，2023年，2月20日，星期一我国部分强阿片类药物消耗量Kg47增长率57%124%26%第47页，共61页，2023年，2月20日，星期一为什么口服羟考酮被EAPC指南

推荐作为中重度癌痛的一线药物之一奥施康定®治疗癌痛的优势

奥施康定®中文说明书,2011.

2.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive3.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.

4.WangYM,etal.ExpTherMed.2012;4(2):249-254.第48页，共61页，2023年，2月20日，星期一奥施康定®说明书的适应症：用于缓解持续的中度至重度疼痛强效不用中途换药，可以从中度疼痛开始，自始至终与阿片类药物复合制剂（阿片药加上解热镇痛药/NSAIDs)相比控释制剂适合慢性疼痛治疗，在镇痛治疗的同时，改善睡眠，提高生活质量，病人顺应性好单一阿片制剂，不会产生肝、肾，造血系统等器官器质性损害，不影响重要脏器功能，不影响癌症患者继续相应的放化疗治疗奥施康定®从中度疼痛即可起始应用第49页，共61页，2023年，2月20日，星期一*羟考酮：可以作用于κ阿片受体；吗啡：主要作用于μ阿片受体

羟考酮：呼吸抑制、便秘、成瘾等副作用小于吗啡阿片受体分类及效应κδμ受体分类吗啡羟考酮第50页，共61页，2023年，2月20日，星期一具有内脏痛特点时要用羟考酮弥散牵涉痛：是内脏痛的独特表现，为中枢痛觉加工使疼痛范围扩展的结果，是中枢神经系统敏化的一个重要临床指标；钝痛或绞痛：周围脏器肿瘤浸润或空腔脏器扩张引起内脏伤害性疼痛部位不确切，性质难描述：部分患者（老人、儿童等特殊群体）对疼痛与不适区分困难受情感及植物神经功能障碍的影响加重因素：内脏炎症加重患处及邻近组织的疼痛反应第51页，共61页，2023年，2月20日，星期一奥施康定®较其他强阿片更少发生恶心和便秘羟考酮治疗癌痛，恶心和便秘发生显著少于其他强阿片类药物(吗啡、芬太尼等)副作用ORP值眩晕1.040.90恶心0.520.009呕吐0.610.12困倦1.190.62瘙痒1.130.82便秘0.550.01厌食0.700.67排尿困难1.450.55对Cochranelibrary，Pubmed，Embase和CBM进行检索，最后纳入7项随机、对照试验的613位中重度疼痛癌症患者，进行荟萃分析WangYM,etal.ExpTherMed.2012;4(2):249-254.第52页，共61页，2023年，2月20日，星期一癌痛治疗的药物选择—重拳猛击优选良药早期使用强阿片类药物有益于疼痛的满意控制。第53页，共61页，2023年，2月20日，星期一内容癌痛的治疗现状内容

总结

癌痛药物选择

重拳猛击优选良药癌痛治疗时机

早期干预患者多获益癌痛控制目标动态评估充分镇痛第54页，共61页，2023年，2月20日，星期一镇痛效果再确认—充分镇痛动态评估不到位；爆发痛处理不充分；患者及家属的宣教；……第55页，共61页，2023年，2月20日，星期一‘我不知道你痛了’--动态评估不到位癌痛评估遵循“常规、量化、全面、动态”的原则；动态评估对于药物止痛剂量滴定尤为重要；癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等；居家癌痛患者的定期随访是实现动态评估的基础。第56页，共61页，2023年，2月20日，星期一剂量末期疼痛(end-of-dosefailurepain):疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端未控制的持续疼痛（uncontrolledpersistentpain）：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制突发痛（incidentpain）：也称诱发痛，疼痛由特殊活动或事件引发2013年NCCN：不同类型爆发痛治疗事先给予短效阿片类药物增加按时给药阿片剂量或频率调整按时阿片类