医院感染问题现状与展望

医院感染问题现状与展望复旦大学附属中山医院上海市院内感染质控中心何礼贤医院感染（NosocomialInfection,NI）

社会进步和现代文明产物！

现代医学的巨大挑战！内容提要NI的定义NI的流行病学与病原学一般特征NI的现状与新挑战NI“监、控、管”的理论与实践我国NI工作的成绩、问题与对策NI定义WHO（1978） 凡是病人因住院、陪护或医院工作人员因医护工作被感染所引起的任何显示症状的微生物性疾病，不论受害对象在医院期间是否出现症状美国CDC

住院病人发生的感染，其在入院时尚未发生此种感染，也不处于潜伏期。对潜伏期不明的感染，凡发生于入院48h后皆可列为NI。若入院时已发生的感染直接与上次住院有关亦列为NI中国（医院感染管理学） 凡住院病人和医院职工因在医院期间遭遇而引起的任何显示症状的疾病，不论受害者在医院期间是否出现症状国际新的趋势 医院相关感染：包括一切与医院或医疗活动相关的感染，不再强调“医院获得” 医疗护理相关感染：除医院外，还包括各种提供医疗护理服务的机构如老年护理院、救护车…医院感染的流行病学特征多为散发性，但可以出现流行或暴发，后者社会影响和效果更严重具有传染病的某些特征，但多数不具传染性涉及环节多，控制难度大医院感染流行环节感染源

1.外源性

①病人和病原携带者（人和动物） ②医院无生命环境（物品、液体、食物

‥‥）

2.内源性

皮肤、上呼吸道和口咽部、泌尿生殖道、肠道医院感染流行环节传播途径

1.呼吸道传播

2.消化道传播

3.接触传播：直接

间接 血液/体液

侵入性操作 垂直医院感染流行环节易感人群

免疫损害宿主和患有慢性基础疾病 老年人及婴幼儿、营养不良者 长期接受抗生素治疗 长期时间住院特别是住ICU

接受侵袭性诊断治疗者医院感染的病原学特征病原体及其构成在变迁

1920～40’链球菌

1940～70’葡萄球菌

1970～80’革兰阴性杆菌

1980～迄今凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS） 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 肠球菌 真菌 *革兰阴性杆菌继续居高不下*新出现的耐万古金葡菌（VRSA）*CA-MRSA进入医院？

条件致病菌是NI的重要病原体，最常见于内源性感染，是增加趋势耐药率高非发酵菌（绿脓、不动等）增加显著特殊病原体NI变得多见，例如分枝杆菌、病毒新发和再发传染病对NI带来新的病原体或高（泛）耐药菌抗生素不合理使用使病原体构成和耐药发生变化ICU建立和新技术的推广应用也给NI病原体出现新变化NI的现状与新挑战感染率居高不下：部分国家NI资料发病率年代美国比利时英国瑞典西班牙日本中国

80年代5.010.3 9.2 17.04.5 5.89.72

(16家医院调查)90年代5.0 / 9.03.0-5.09.9/4.21

(监测网资料)

不同类型医院中医院感染发病率（％）

美国 中国小型（<200床）非教学医院 3.7 <600床9.9

大型（>200床）非教学 5.1600-100床10.94

教学医院 7.6~8.5

教学 10.85

非教学8.41

医院感染的危害和经济损失危害增加卫生资源消耗（住院日延长、用药增加费用上涨、耐药菌株传播‥‥）增加病人痛苦病死率增加影响经济发展和社会稳定经济损失（一）直接间接美国：$40亿中国：RMB100~150亿新挑战

宿主：•老龄化

•免疫抑制

•慢性非感染性疾病使宿主 基础疾病患病率增加

•世界人口剧增

病原体：•耐药率上升（抗生素和消毒剂）

•病原体变迁，新病原体出现

•某些已控制的感染性疾病死灰复燃医疗技术和医院发展：

•有创性诊治技术

•器官移植和其他原因 长期接受免疫抑制剂治疗

•医疗业务两极趋向

家庭和社区

医院：危重、疑难病人更集中，医院 感染问题更突出社会经济发展:•滞后于人口增加和需求

增长

•生态和环境恶化，滋生传 （感）染性疾病

•发展不平衡，差距扩大； 人口流动增加

•局部冲突和战争体制与文化障碍医疗卫生体制改革不力舆论需求与供给矛盾文化道德的沦丧“NI监、控、管”的理论

与实践医院感染监测、控制与管理监测定义：长期系统、连续地观察、收集和分析在一定人群中医院感染的发生、分布及其影响因素，并进行反馈，为医院感染的预防控制和管理 提供依据。方法：1.全面综合监测

优点：全面；促使领导和医务人员重视。 及早发现聚集性发病或暴发流行。 为目标监测提供基础。

监测方法：2.目标监测为既定目标进行的监测工作， 目标的确定可根据经济耗费 和可预防程度综合考虑。

优点：目标明确，效益高

缺点：不易确定基数，故不能及时发现聚 集性发生或暴发流行

3.靶位监测：特殊部位、特殊部门、特转 监测、暴发流行监测；优缺 点与目标监测相仿控制

定义：通过感（传）染源管理或清除、切断传播 途径和保护易感人群，从而预防或减少医 院感染。从消除感（传）染源角度来说控 制也包括医院感染的治疗。重点工作：监测（包括卫生学监测、病原学及 药性监测）、消毒灭菌与隔离抗菌药 物合理应用、污物处理（包括一次性 医疗用品）、治疗病人、内源性感染 预防技术、提高宿主免疫防御能力等。管理（学）定义

根据医院感染的客观规律，运用有关理 论和方法，藉助行政力量（规章、制度、组织）和技术措施，对医院感染进行控制，以降低其发生。

监测－基础

医院感染三大支柱 管理－措施和保障 控制－目标

医院感染管理学：研究医院感染管理现象及其规律的学科。涉及基础医学、预防医学、临床学、管理学和社会科学‥‥

管理（学）方法学：流行病学、统计学、微生物学、 消毒学、药物学等相关方法调查、 实验研究、临床试验‥‥）基本观点

规律性观点 信息反馈观点 发展观点 封闭观点 系统观点 动力观点 责任制观点 有效性观点专业队伍工作

领导层 反馈

开发专业队伍 监、控、管 结果

发动基层医护人员 反馈四、我国NI工作的成绩、问题 与对策成绩80年中期开始，从无到有，已形成比较完整的架构和素质较好的专业队伍监控网络，完成了大量的监测工作学术渐趋活跃管理法规逐步建立存在问题1.从行为科学和社会层面看：

•重视，但程度差异，普遍现象是：理论（口头）多，实践（措施）少

•决策存在不同程度的主观性、随意性

•临床医师的习惯与惰性

•经济因素制约2.从管理和政策层面看：停留在一般监测上，控制和管理措施推动较