无痛性甲状腺炎

无痛性甲状腺炎第1页/共69页2《中国甲状腺疾病诊治指南》

中华医学会内分泌学分会第2页/共69页3亚急性甲状腺炎第3页/共69页内容概述临床表现诊断与鉴别诊断治疗第4页/共69页亚急性甲状腺炎

（subacutethyroiditis）亚急性肉芽肿性甲状腺炎（假）巨细胞甲状腺炎非感染性甲状腺炎移行性甲状腺炎DeQuervain甲状腺炎等第5页/共69页亚急性甲状腺炎自限性最常见的甲状腺疼痛疾病由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发特征全身炎症反应短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤永久性甲状腺功能减退症5%-15%第6页/共69页患病情况美国明尼苏达州某市发生率4.9/10万/年男:女=1：4.350岁女性发病率最高甲状腺疾患中约占

0.5%-6.2%

第7页/共69页亚急性甲状腺炎发病情况与性别JClinEndocrinolMetab88:2100–2105,2003****P＜0.01各组女性:男性#P＜0.0160年代与其它各年代*#第8页/共69页亚急性甲状腺炎年龄分布(夏威夷)WestJMed1991,155(1):61-63第9页/共69页病因病毒柯萨奇病毒腮腺炎病毒流感病毒腺病毒等感染已证明相关病毒抗体增加非病毒疾病之后如Q热或疟疾等第10页/共69页病毒抗体实验方法n(至少4倍变化数*)1:81:161:321:641:1281:256流感病毒ComplementFixation15(8)132720腺病毒组ComplementFixation14(9)215420麻疹病毒ComplementFixation12(4)211530克萨奇病毒组NeutralizationTest15(10)034116埃可病毒组NeutralizationTest2(1)00110058例亚急性甲状腺炎病毒抗体滴度

71例亚急性甲状腺炎中58例病毒抗体阳性32例有意义JClinEndocr1967,27:1275-1284*病程中病毒抗体至少4倍变化有临床意义即提示近期病毒感染第11页/共69页例亚急性甲状腺炎病毒抗体变化32JClinEndocr1967,27:1275-1284第12页/共69页病因遗传可能参与发病多项报道显示HLA-B35阳性者易感性高第13页/共69页亚急性甲状腺炎与HLA(日本)HLA-B35抗原阳性HLA-B67抗原阳性百分率71.416.1RR18.0211.20典型甲状腺功能衍变过程(毒症-甲减-恢复)(%)2567夏秋季发病(%)43(全年发病)89JClinEndocrinolMetab.1995Dec;80(12):3653-6.

第14页/共69页病因自身免疫各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现非特异可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放第15页/共69页临床表现

病毒感染后1-3周发病季节发病趋势夏秋季

与肠道病毒高峰一致地区发病聚集倾向第16页/共69页亚急性甲状腺炎发病与季节国家好发季节日本6-8月或全年美国不明显或仅有发病趋势(5月8月)澳大利亚12月-5月意大利7-8月或6-9月中国春秋末第17页/共69页临床表现上呼吸道感染前驱症状肌肉疼痛疲劳倦怠咽痛等发热颈淋巴结可肿大第18页/共69页临床表现甲状腺区特征性疼痛逐渐或突然发生加重因素转颈吞咽动作放射部位同侧耳咽喉下颌角颏枕胸背部等处触痛明显少数声音嘶哑吞咽困难第19页/共69页WestJMed1991,155(1):61-6370例亚急性甲状腺炎甲状腺疼痛持续时间第20页/共69页临床表现甲状腺肿大弥漫或不对称轻/中度肿大伴或不伴结节质地较硬

无震颤及血管杂音甲状腺肿痛常先累及一叶后扩展到另一叶第21页/共69页与甲状腺功能变化相关的临床表现甲状腺毒症阶段甲状腺功能减退阶段甲状腺功能恢复阶段发病时段

初期中期后期发生率50%-75%25%历时3-8周-数月数月症状体重减轻怕热心动过速等水肿怕冷便秘等症状消失T3T4水平增高降低正常TSH水平降低增高正常131I摄取率常＜2%与T3/T4增高呈双向分离曲线

逐渐恢复至正常第22页/共69页实验室检查红细胞沉降率（ESR）早期增快常＞50mm/1h甲状腺功能与碘摄取率如前的典型衍变第23页/共69页亚急性甲状腺炎典型病程第24页/共69页1,127例亚急性甲状腺炎实验室检查分析(日本北方)项目测定值P值ESR(mm/1h)1-7日&15-21日组64±35&75±30＜0.001TT4(μg/dl)1-7日&15-21日组14.6±5.5&17.6±5.6＜0.001TT3(ng/dl)1-7日&15-21日组218±124&263±109＜0.05BMR(%)21-28日&1-7日组20±15&24±14%NS24-h131I摄取率(%)21-28日&1-7日组1.2±1.5&35.1±6.7＜0.02树脂摄取实验(RSU)(%)21-28日&1-7日组2.0±2.6&33.9±7.9

NS问卷调查形式1967-1982年间按照未治疗前病程每7-14日分组(1-7,8-14,15-21,22-29,29-42,43-56,57日以上共7组)女：男10.6:1,好发时间7月NipponNaibunpiGakkaiZasshi.1985,20;61(5):554-70第25页/共69页实验室检查甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）早期典型细胞学涂片多核巨细胞片状上皮样细胞不同程度炎性细胞晚期往往见不到典型表现第26页/共69页亚急性甲状腺炎细胞病理图像第27页/共69页亚急性甲状腺炎细胞病理图像第28页/共69页实验室检查甲状腺核素扫描（99mTc或123I）无摄取或摄取低下其它*白细胞早期可增高*TgAbTPOAb阴性或水平很低*血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高与甲状腺破坏程度相一致且恢复很慢第29页/共69页94例亚急性甲状腺炎实验室检查JClinEndocrinolMetab88:2100–2105,2003第30页/共69页标记免疫分析与临床1997,4(2):113-114第31页/共69页诊断根据*急性起病发热等全身症状*甲状腺疼痛肿大且质硬*ESR显著增快*血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离可诊断本病第32页/共69页鉴别诊断急性化脓性甲状腺炎*甲状腺局部或邻近组织红肿热痛*全身显著炎症反应*临近或远处感染灶*白细胞明显增高核左移*甲状腺功能及摄碘率正常*甲状腺自身抗体阴性第33页/共69页鉴别诊断结节性甲状腺肿出血*突然出血可伴甲状腺疼痛*出血部位伴波动*无全身症状*ESR升高不明显*甲状腺超声检查可确诊第34页/共69页鉴别诊断桥本甲状腺炎*少数甲状腺疼痛触痛*可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低*无全身症状*ESR不升高*TgAbTPOAb高滴度第35页/共69页鉴别诊断无痛性甲状腺炎*轻中度甲状腺肿部分病人无肿大*甲状腺功能及131I摄取率衍变经过类似*无全身症状*无甲状腺疼痛*ESR增快不显著*必要时甲状腺穿刺细胞学检查第36页/共69页鉴别诊断甲亢摄碘率降低的情况碘致甲亢甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制根据病程全身症状甲状腺疼痛

ESR增快和TRAb阳性等鉴别第37页/共69页伴有低碘摄取率的甲状腺毒症亚急性甲状腺炎(肉芽肿或淋巴细胞性)Graves病应用外源性碘碘诱发甲亢恶性病变浸润甲状腺甲状腺转移癌淋巴瘤医源或人为甲状腺毒症异源性高分泌甲状腺组织卵巢甲状腺肿实体(Massive)转移甲状腺癌AnnalsofInternalMedicine,1986,104:219-224第38页/共69页治疗

早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的水杨酸非甾体抗炎剂乙酰水杨酸1-3g/日分次口服可抑制炎性介质释放减轻组织损伤吲哚美辛75-150mg/日分次口服环氧酶-2抑制剂如塞莱西布(Celecoxib)等第39页/共69页治疗糖皮质激素适用于病情较重者可迅速(24-48h内)缓解疼痛改善甲状腺毒症症状不能预防持久甲减的发生

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糖皮质激素治疗与晚期甲减发生分组长期接受L-T4治疗P值糖皮质激素治疗组25%＜0.05非糖皮质激素治疗组10%JClinEndocrinolMetab88:2100–2105第41页/共69页治疗糖皮质激素初始泼尼松20-40mg/日维持1-2周缓慢减少剂量总疗程不少于6-8周过快减量过早停药使病情反复

第42页/共69页治疗糖皮质激素后放射性碘摄取率持续降低提示炎症反应继续应延长使用糖皮质激素停药或减量过程中反复者仍可使用糖皮质激素第43页/共69页治疗β-受体阻滞剂适用于甲状腺毒症明显者不主张使用抗甲状腺药物治疗

(因甲状腺激素并未过量生成)甲状腺激素用于明显功能减低者短期小量使用

(由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复)

永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗第44页/共69页亚急性甲状腺炎治疗情况美国明尼苏达某城队列研究(1960-1997)JClinEndocrinolMetab88:2100–2105,2003(对乙酰氨基酚)

第45页/共69页不同治疗方法比较糖皮质激素治疗组水杨酸盐治疗组其它抗炎药物治疗组恢复时间(日)57.2±47.664.8±50.578.2±64.9**##与水杨酸盐治疗组比较P＜0.05**与糖皮质激素治疗组比较P＜0.01NipponNaibunpiGakkaiZasshi.1985,20;61(5):554-70第46页/共69页美国明尼苏达某城队列研究(1960-1997)JClinEndocrinolMetab88:2100–2105,2003亚急性甲状腺炎治疗结局(6-21yr)第47页/共69页亚急性甲状腺炎与复发整个病程6-12月可反复加重持续数月至2年不等2%-4%复发可数次第48页/共69页亚急性甲状腺炎复发率JClinEndoMetab1996(81)466---469日本3,344例亚急性甲状腺炎随访24年(1970–1993)复发率1.4%平均发病率0.9%-2.3%/年第49页/共69页亚急性甲状腺炎与复发JClinEndoMetab1996(81)466---469第50页/共69页51无痛性甲状腺炎第51页/共69页内容概述临床表现诊断与鉴别诊断治疗第52页/共69页无痛性甲状腺炎

（silentThyroiditis）1970S首次描述淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解甲亢亚急性淋巴细胞性甲状腺炎寂静性甲状腺炎散发无痛性甲状腺炎自身免疫甲状腺炎的一个类型甲状腺局灶性淋巴细胞浸润浸润程度较桥本甲状腺炎轻与HLA特殊组型相关第53页/共69页无痛性甲状腺炎在甲状腺毒症中患病率1-23%任何年龄均可发病

以30-50岁居多男女之比1:2-15有人也将产后甲状腺炎胺碘酮致甲状腺炎干扰素-α等药物致甲状腺炎归入此类甲状腺炎第54页/共69页NEnglJMed2003;348:2646-55.胺碘酮致甲状腺炎第55页/共69页临床表现甲状腺肿大50-60%1/3甲状腺持续肿大

轻中度弥漫无结节质地较硬无血管杂音无疼痛及触痛第56页/共69页临床表现典型临床经过类似亚急性甲状腺炎的三个阶段*甲状腺毒症期*甲减期40%2-9个月严重程度与TPOAb滴度直接相关甲减期持续6个月以上者成为永久性甲减可能性较大*恢复期50%病人不进入甲减期甲状腺功能直接恢复正常第57页/共69页NEnglJMed2003,348(26):2646-2655亚急性疼痛性甲状腺炎无痛性产后甲状腺炎无痛散发性甲状腺炎典型临床经过第58页/共69页临床表现8%无任何症状10年后约20%存在持续性甲减10%-15%复发少数复发数次第59页/共69页实验室检查131I摄取率甲状腺毒症阶段多＜3%恢复阶段逐渐回升甲状腺激素类似于亚急性甲状腺炎衍变过程甲状腺毒症期血清T3T4增高TSH降低甲减期减低T3T4降低TSH增高恢复期逐渐正常第60页/共69页实验室检查甲状腺自身抗体*诊断时TgAbTPOAb增高50-60%(产后病人达80%)TPOAb增高常更明显较桥本甲状腺炎升高程度低*19%存在阻滞或刺激TSH受体抗体（TRAb-TSAb/TSBAb）与甲