经典康复病历模板1

郑州大学附属洛阳中心医院患者姓名性别住院号诊断高级脑机能检查项检查项检查内容目第一次第二次第三次月日月日月日意识状(清醒嗜(清醒嗜睡(清醒嗜睡昏态睡昏睡昏迷)昏睡昏迷)睡昏迷)言语(流利失音失(流利失音失(流利失音失语口吃)语口吃)语口吃))态郁烦躁强哭郁烦躁强抑郁烦躁强哭强笑多语欣快)哭强笑多语强笑多语欣欣快)快)次次次第一月肌肉(正常萎缩肿(正常萎缩肿(正常萎缩胀)胀)肿胀)部位部位部位肿胀疼痛)发红肿胀疼发红肿胀疼部位部位手机能(废用手辅助手(废用手辅助(废用手辅助C辅助手B辅助手C辅助手B手C辅助手B手A实用手B辅助手A实用手辅助手A实用实用手AB实用手A手B实用手A__侧)__侧)__侧)半脱位肩痛(无有__肩痛(无有__肩痛(无有__(无有__侧)(无有__侧)(无有__侧)试验(__侧)__侧)__侧)胫试验__侧)__侧)__侧)感觉(正常异常_(正常异常(正常异常障碍_侧)__侧)__侧)3、临床肌张力分级(0-4级)评测评月年等肌张力标准月被动活动肢体无属反应级被动活动肢体反应减弱被动活动肢体反应正常被动活动肢体有阻力反应被动活动肢体有持续性的阻力反应1低肌张力3轻、中度增高4重度增高于于4、关节活动度检查(ROM-T)和徒手肌力检查(MM-T)年月日位查要肌肉年月日MM-ROM-项ROM—MMTT目T—T屈喙肱肌80后三角肌后部、／50伸背阔肌/50外三角肌中部、/90旋下肌／90/90旋肌/90／15曲肌/1500/伸肱三头肌、肘0展肌／090臂前前方肌/90/旋旋后肌、桡侧90后腕长伸肌/90／90屈肌、掌长肌/90/7背桡尺侧腕伸0伸肌、指伸肌/70桡桡侧腕屈伸/2/25偏肌、腕长短伸5肌/尺尺侧腕屈伸肌30偏／30/髋屈髂腰肌/伸臀大肌、股二／/15展头肌15／45展肌／45/45收收肌/45外臀大肌、梨状肌45旋膜张肌/45膝屈腘绳肌/1伸伸股四头肌/／0展0/20屈拇长伸肌/20跖腓肠肌/45屈/45内腓骨后肌翻/35／25翻25/躯屈背屈肌群60干曲/60后背伸肌群/／侧棘旁肌群//30转外斜肌/305、平衡障碍严重程度分级月日1能在伸直下肢时保持坐位(长坐位)2能保持膝手位—10伸直下肢时不能坐(长坐属位)级分级征于于—33双腿分开站立时,身体重心4能单腿跪立5能单腿站立22偏瘫上下肢功能综合评定6、容1234检查内应应缩动检查结果分定Brunnstrom肢体功能Ⅰ0123459,10都充分,速动查Ⅳ-1Ⅵ678956791011日Brunnstrom肢体功能下肢属级，下肢属于肢属于级，下肢属于级;表表现需使用双拐或需要1个人连续不断地搀Ⅰ需大量持续ⅡⅡ需少量帮助旁给予持续或间断的接触身体的帮助或使用矫形器。以保持平衡和保证安全.Ⅲ需监护或言语指导监护或用言语指导，但不接触身体.Ⅳ平地独立在平地上能独立行走，但在上下斜坡,在不平的地面上行走或上下楼梯时仍有Ⅴ完全独立第一次测评年月日Holden步行功能属于评评价项目支关撑关节内翻(支撑期初期)足跟先着地(几乎正常)月月1、外旋节2、内旋3、外摆动期髋关3、内收rmead评估内容1。床上翻身2。卧位→坐位3。坐位平衡4.坐位→站位5．独立站立6。体位转移7。室内借助助行器等行走8.上楼梯9．室外跑步...感谢聆听...第一次测评月日Rivermead运动指数得分：分;第二次测评月日Rivermead运动指数得分:分；第三次测评月日Rivermead运动指数得分:分;0=失10=能控禁;制禁;制0＝需5=独立洗脸、梳0＝依赖理饭)；完全帮助(2人),能量帮助移动次次次月月月日日日0=依10=全面自理(夹菜、盛不不能坐人帮助自步行5=需帮助(体梯澡总分赖0=不0=依赖主要障碍点应采取早期康复治疗方案的(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(11)(22)(23)(24)其它补充:应采取中期康复治疗方案的(25)(26)(27)(28)(37)(38)(39)(40)(41)(42)(43)(44)(45)(46)(47)(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)(57)(58)(59)(60)其它补充:应采取晚期康复治疗方案的(64)(65)(66)(67)(68)(69)(70)(71)(72)(73)(74)(75)(76)早期康复：(相当于Brunstrom恢复阶段1~21此期患者一般表现为弛缓性麻痹没有随意的肌肉收缩,也不出现联合反应，机体基本处于全面松弛状态；相当于Brunstrom恢复阶段1~2期1。1基本目的:早期康复的基本目的防止日后会严重影响康复进程的合并症,如肿胀、肌肉缩短，关节活动受(1)正确体位：教会家属和护理人员正的体位摆放,包时翻身一次并拍背数次。(2)翻身练习:双手交叉前平举，分别向左右两侧转动，双足撑床。(3)床上自我辅助练习：双手交叉前平举，分别向两侧移动,双足撑床。 (4)床边被动运动---－—-－上肢：肩胛带、肩关节、肘关节、腕关节。(5)床边被动运动-—--—-－躯干牵拉，背肌挤压刺激。(6)床边被动运动-——--——下肢：髋关节、膝关节及踝、趾关节。(7)促进肌肉收缩的方法:利用对肌肉的忽然牵张，引起肌肉收缩。(8)(9)床头抬高坐位训练:床头渐抬高，每个位置患者能坚持30分钟，则渐加10°再训练，直至能床边坐起,无靠坐位平衡训练。(10)面、舌、唇肌刺激：张口、鼓腮、叩齿、伸舌顶上腭等、冰冻棉签(或冰块含服)及味觉刺激。(11)呼吸控制训练:要求患者深吸气→缓慢呼气→放松。(12)卧坐训练:在床头抬高未达到90°之前，首先训练患者侧卧后单手支撑抬头抬肩的动作，直至能支撑起坐.(13)坐位平衡训练:正确坐姿,床边坐位平衡，包括前后左右各方向。(14)坐位操:以加强平衡训练，包括双手交叉前平举,侧举,双手交叉指鼻，双手交叉向前指物;健侧下肢肌力训练等，可教会病人家属及护理人员,然后一日多次督促患者练习。(15)床到轮椅(或椅)的转移(完全或部分依赖)。(16)坐站练习:如有条件可早期给予患者斜床站立，一般情况下脑梗塞患者要求在入院3—4天后达到床边坐位,二周内可训练站立，辅助力量视病情而定;脑出血患者应尽量在二周内达到床边坐位,四周内达到站立.(17)健手做力所能及的曰常生活活动:吃饭、穿衣、洗漱等.(18)应用电刺激：低频直流电刺激,TENS等.(19)应用肌电反馈技术(20)应用针灸治疗(21)应用推拿治疗(22)应用脑超声治疗促进脑血液循环(23)言语治疗...感谢聆听...(24)心理治疗指导患者和家属每日若干次完成(1)(2)(3)(8) (9)(10)(11)(17)等项；(4)(5)(6)(7)(12) (13)(14)(15)必须由治疗师完成每日一次，每次45分钟；(18)(19)(20)(21)(22)可由各单位自行确定进行与否；(23)(24)如无进行专业的此项训练,治疗师在功能训练过程中应进行简单的语言训练包括简单的发声练习等;并负责患者的心理疏导以求患者尽可能的配合和以最佳状态进行康复治疗。...感谢聆听...2中期康复:此期患者可明显的表现出上肢的屈肌协同运动和下肢的伸肌协同运动，并逐渐可做到某些肌肉关节的独立2。1中期康复的目的:抑制协同运动模式，尽可能训练肌肉关节能够随意的独立运动,提高各关节的协调性，逐渐恢复患者的运动能力.卧位：从被动→助动→主动(25)抑制上肢的痉挛模张，痉挛。(27)双手抱膝左右轻摇身体以控制上下肢痉挛.(28)肩关节屈曲下用患手触摸治疗者手再触摸自己的前额，然后再触摸自己对侧肩以训练肘关节随意屈／伸功能。(29)肢体放置与保持活动:在患手活动期间，指示在任意一个角度停住，并保持在此位置片刻以提高患上肢的空间控制能力。(30)肩关节各向自主运动：肩前平举、肩外展、肩外旋。(31)肘关节各向自主运动:肘伸展、前臂旋后.(32)腕指的自主运动：腕背伸、桡尺侧偏、拇指外展、对指等。(33)肩胛带的侧做，患侧中立位健侧做。36)膝关节屈曲／伸展控制训练(37)髋伸展位膝关节的屈曲／伸展的控制训练。 (38)患肢悬垂位训练下肢准备负重运动。(39)俯卧移物体或双手交叉拾物。(43)手背推移物体。(44)前臂旋转压橡皮泥.(45)患侧下肢屈髋运动.(46)手指夹拾小物体(越过中线)。(47)健侧下肢肌力训练.(48)患侧下肢屈/伸膝运动。站立位：(49)站位平衡训练:左右前后移动重心。(50)站立平衡操:双手交叉(可视情况而定)前平举过头,前平举后躯干左右旋转等。(51)坐站控制练习，及分解练习。(52)双手支撑墙面做肘关节屈曲/伸展运动以促进肘关节伸展或者患手独立支撑。(53)双腿前后站立，重心移动以小范围屈/伸患膝。(54)髋伸展位屈膝。(55)屈制骨盆上提下进行迈步.(59)足跟着地训练。(60)双杠内步行训练(三点)：健侧上肢向前扶杆→然后患侧下肢跟进→再健侧下肢上前一步。(61)持拐步行训练(三点、二点):健手持拐向前→患下肢向前迈出→侧足跟上(6