外科学教学课件：创伤和战伤

创伤和战伤

traumaandwarwound第十二

章CompanyLogo创伤创伤危害人类的健康，随着社会的不断发展和进步，创伤日益增多，在致死性疾病中的地位呈逐渐上升的趋势。现代创伤学多已发展成为一门综合性的完整科学。CompanyLogo社会进步→创伤有增无减心脏疾病恶性肿瘤脑血管疾病创伤（第四位死亡原因）CompanyLogo高能量损伤车祸高空坠落恐怖袭击自然灾害局部战争CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo创伤我们学习创伤：简单了解创伤的基础知识。重点的是：掌握创伤的共性规律和救治原则。战伤为特殊的创伤，属创伤的范畴。CompanyLogo定义(definition)人体受到各种致伤因子

的作用，可发生各种损伤。CompanyLogo定义(definition)广义创伤：是指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤。CompanyLogo物理性致伤因子化学性致伤因子放射性致伤因子致伤因子CompanyLogo

温度高温—烧伤低温—冷伤物理性致伤因子

机械动力（车祸，高空坠落等）——脏器损伤，血管破裂，骨折及关节脱位等。CompanyLogo

生物因子微生物致病菌化学性致伤因子

化学因子如：芥子气CompanyLogo放射性致伤因子辐射伤核泄漏CompanyLogo

概念创伤（trauma）：是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性破坏和功能障碍。

CompanyLogo创伤的重要性:

引用著名外科学家裘法祖教授的话“研究创伤外科学,也就等于提高外科基础的全部知识.创伤外科学实际上是一部外科学基础”。CompanyLogo裘法祖教授---中国科学院资深院士，我国著名医学家，华中科技大学同济医学院名誉院长

CompanyLogo创伤在平时和战时都相当多见。战伤是一种特殊的创伤，一般指在战斗中由武器直接或间接造成的损伤以及因战斗或战争环境而造成的机体损伤。战伤是在特殊的环境下发生的、其处理方法、方式与平日的创伤有所不同。CompanyLogo第一节创伤概论CompanyLogo

创伤的分类(classification)

一.按致伤原因区分:

1.刃器伤——刺伤、切割伤等

2.钝性暴力——挫伤、挤压伤等3.切线动力——擦伤、撕裂伤等

4.火器伤——子弹、弹片5.冲击伤——高压气浪CompanyLogo

创伤的分类(classification)

一.按致伤原因区分:

6.烧伤——高温

7.冷伤——低温8.毒剂伤——生化武器

9.核放射伤——核泄露，核战争

10.复合伤——多种因素所致CompanyLogo创伤的分类(classification)二、按受伤部位、组织器官区分:

颅脑伤、胸部伤、腹部伤、肢体伤等。诊治时需要进一步明确受伤的组织和器官，软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂等。

CompanyLogo创伤的分类(classification)三.按伤后皮肤是否完整区分:

1.闭合性创伤(closedinjury)2.开放性创伤(openinjury)

非常重要CompanyLogo创伤的分类

1、闭合性创伤：无皮肤破损挫伤，挤压伤，扭伤，震荡伤闭合性骨折及关节脱位半脱位闭合性内脏损伤CompanyLogo创伤的分类

2、开放性创伤：有皮肤破损者包括：擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤和刺伤等。又根据伤道类型将开放伤再分为：

贯通伤有出、入口

盲管伤有入口没出口

反跳伤出入口在同一点切线伤致伤物沿体表切线方向擦过所致的沟槽状损伤。CompanyLogo创伤分类注意：开放性损伤容易发生伤口感染闭合性损伤不容易发生伤口感染某些闭合性损伤:

如肠破裂等也可以造成严重的感染，或出现伤者死亡。CompanyLogo创伤的分类(classification)四.按伤情轻重区分:重、中、轻伤，轻微伤。（刑事案件）专科常有各自的指标评分。（法医鉴定，伤残鉴定）CompanyLogo创伤分类四、按伤情轻重分类

轻伤：主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，但仍能坚持工作，无生命危险，或只需小手术。

中等伤：广泛软组织伤，上下肢开放骨折、肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤等，失去作业能力和生活能力，需手术，但一般无生命危险

重伤：危及生命或治愈后有严重残疾者CompanyLogo重伤——有胸内、腹内或颅内的器官损伤，呼吸、循环、意识等重要生理功能发生障碍均属重伤。重伤者危及生命或治愈后有严重残疾。CompanyLogo创伤分类创伤评分是一种相对量化的分类方法，是以计分的形式估计创伤的严重程度。一般用量化和权重处理的方法，选择生命体征、解剖部位的损伤严重度和其他指标（年龄、既往疾病、生化指标等）作为参数，经数学计算而得，并以分值大小反映伤员伤情的轻重。CompanyLogo

创伤评分的目的：1.估计损伤的严重程度，指导合理的治疗2.评价治疗效果3.还可用于创伤流行病学研究和比较不同救治单位的治疗水平等

创伤评分的方法：院前评分：用于自受伤到医院确定性诊断前院内评分：医院内伤员伤情严重程度的判断创伤分类CompanyLogo战伤的分类战伤的分类与创伤分类基本一致，分别称为：伤类、伤部、伤型和伤势增加一种：伤势—分为大出血、窒息休克、昏迷、骨折、气胸、截肢、抽搐、及其他。主要是为根据不同的伤情采取针对性的救治措施。CompanyLogo战伤分类**由于战时环境和工作性质特殊，还采用以下三种分类方法

1、收容分类：伤员到达救治机构后首先进行的分类。目的：尽快把危重伤员区分出来，并确定由救治机构的哪个职能组室（如抗休克组、手术组）接受和处置以及先后顺序。CompanyLogo战伤的分类

2、救治分类：根据伤员的伤部、伤类、伤情，判断伤势预后，并作出诊断，确定对伤员应采取何种救治措施和实施顺序，对于有生命危险者要作为优先抢救的对象。3、后送分类：主要是根据伤员的诊断、预后、本机救治机构的任务和下一级机构的专科技术力量，确定伤员后送的次序、地点、采用何种后送工具和体位等。CompanyLogo战伤的分类目前战伤分类一般采用伤标和分类牌作为标志---挂在胸前醒目位置，便于各级工作人员能迅速识别。伤标样式统一规定用布条或塑料条制成，用以表示几种特殊的伤类和伤情：重伤-------红色条，

骨折---白色条，放射损伤-------蓝色条，

传染病---黑色条，化学毒剂伤----黄色条等。分类牌为救治机构内部使用，主要用于治疗分类和后送分类，样式由各自单位自定，一般在伤员离开本救治单位时收回。CompanyLogo

病理CompanyLogo病理致伤因素作用下---机体迅速产生（局部）和（全身）性防御反应。

目的:维持机体自身内环境的稳定。

**局部反应、全身反应往往同时存在，因损伤不同，机体的反应也不同：

*局部软组织的轻微损伤，一般以局部反应为主，全身反应轻微或持续时间短

*

严重的局部损伤，特别是战伤，局部组织损伤较重，且往往有坏死组织存在。表现：局部反应重；全身反应也较明显且持续时间也长，二者还可相互加重以形成恶性循环。CompanyLogo病理预防：早期正确处理局部伤口有利于全身反应的减轻，并可促进局部反应的消退。伤后的局部和全身反应----是机体稳定自身内环境的需要伤后的局部和全身反应过度---可对机体造成损害，需要在治疗时加以调整。CompanyLogo病理（一）局部反应是由于组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留等所致。主要表现为：局部炎症反应，所以病理过程与一般炎症反应相同。局部反应的轻重与？致伤因素的种类、作用时间、组织损害程度和性质、以及污染轻重和是否有异物存留等有关。CompanyLogo病理如果损伤严重，可以使损伤局部微循环障碍，缺血缺氧及各种化学物质生成而造成继发性损伤，---局部炎症反应更严重：

---血管通透性及渗出更明显---炎症持续

---局部炎症细胞浸润更显著----时间更长对全身影响更大创伤性炎症反应是：

非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、有利于杀灭细菌及组织修复CompanyLogo病理.炎症与免疫反应

1.创伤的炎症反应.

a.时间:伤后数小时出现

b.病理变化:

血液

创伤→人体细胞受损，组织裂隙内有血凝块（2-3h脱落细胞周围组织就会发生炎症）

小血管收缩→扩张通透性增加→血浆,血细胞渗出.

CompanyLogoc.临床表现:局部红、肿、热、痛炎症的反应：是由于损伤组织产物或者加以细菌毒素等，激起的有关的介质：缓激肽；补体碎片（C3a’C5a）、组织胺、白介素（IL）

细胞因子：肿瘤坏死因子（TNF）；血小板活化因子(PAF)。d.创伤性炎症有利于创伤修复：病理CompanyLogo创伤性炎症对组织修复的作用:积极作用：渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为→纤维蛋白，充填裂隙和作为细胞增生的网架。中性粒细胞对抗侵入伤口的细菌，单核细胞变为巨噬细胞→可清除颗粒、加强免疫监视CompanyLogo创伤作用:大量渗出→血容量下降→组织压↓→血循环受阻→组织碎片入血→损伤其他器官。病理CompanyLogo病理（二）、全身反应指致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程，是一种非特异性应激反应。表现为：综合性的复杂过程，不仅包括神经内分泌系统和物质能量代谢，还涉及凝血系统、免疫系统、重要的生命器官和一些炎症介质及细胞因子等。CompanyLogo创伤的全身性反应体温反映

神经内分泌系统的变化

代谢变化

免疫功能变化

4123CompanyLogo

1、神经内分泌系统变化：

伤后机体的应激反应首先表现为神经内分泌系统的改变。它起调解各组织器官功能与物质代谢间相互关系的主导作用。病理CompanyLogo病理—全身反应神经内分泌系统的变化机体开始自我保护的应激反应通过1.下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴→

2.交感神经-肾上腺髓质轴→产生大量的儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高糖素；

3.肾素血管紧张素醛固酮系统也被激活。

三个系统激活后相互协调，共同调解全身各器官功能和代谢，动员机体代偿能力，以对抗致伤因素的损害作用。

CompanyLogo心血管功能调节儿茶酚胺动员体内能量病理CompanyLogo2.下丘脑-垂体系统:

包括下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质和下丘脑-垂体后叶轴病理CompanyLogo(1)下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质反应:

伤后下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素CRH垂体前叶释放促肾上腺皮质激素ACTH肾上腺皮质分泌糖皮质激素病理CompanyLogo任何创伤均可使肾上腺皮质激素分泌增加,其意义在于:a使血糖升高b脂肪分解产生能量c减轻炎症损害病理CompanyLogo2.下丘脑-垂体后叶轴反应创伤后低血容量抗利尿激素ADH↑肾远曲管和集合管对水的吸收增加维持循环血量CompanyLogo

3.肾素－血管紧张素－醛固酮系统

肾素-醛固酮(renin-aldosterone)

血管紧张素原(angiotensinogen)血管紧张素Ⅰ(angiotoninⅠ)

血管紧张Ⅱ(angiotensinⅡ)

(恢复循环血量有重要作用)CompanyLogo病理--全身反应2、代谢变化伤后在神经内分泌系统的作用下机体总体上处于---分解代谢的状态，表现为：基础代谢增高，能量消耗增加，糖、脂肪、蛋白质分解加速、糖异生增加→伤后出现高血糖，高乳酸血症，血中游离脂肪酸和酮体增加，尿素氮排出增加→负氮平衡状态。水、电解质代谢紊乱导致→水、钠潴留，钾排出增多，钙磷代谢异常等。CompanyLogo病理（三）组织修复（Tissuerepair）和创伤愈合机体-遭受创伤后-出现组织损伤或缺损→伤口或创面：如不愈合---影响功能、还将成为感染的途径愈合---组织修复在创伤中意义重要。组织修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或替代损伤后缺损组织。CompanyLogo理想的创伤修复

组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能，称为完全修复。CompanyLogo病理组织修复和创伤愈合但是人体的各种组织细胞固有的再生增殖能力不同，使各种组织创伤后修复情况差别较大---创伤后多见的组织修复方式是不完全修复不完全修复：组织损伤不能由原来性质的细胞修复。而是由其他性质细胞（常是成纤维细胞）增生替代来完成CompanyLogo病理组织修复和创伤愈合1、组织修复的基本过程大致分为三个既相互区分又相互联系的阶段（1）局部炎症反应阶段：伤后立即发生，常可持续3~5天。主要是血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白的溶解，目的在于清除损伤或坏死的组织，为组织再生和修复奠定基础。CompanyLogo病理组织修复和创伤愈合2）细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段：局部炎症开始不久---既有新生细胞出现。成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移，分别合成、分泌组织基质（主要为胶原）和形成新生毛细血管，并共同构成肉芽组织浅表的损伤一般通过上皮细胞增殖、迁移，可覆盖创面而修复。大多数软组织损伤则需要通过肉芽组织生成的形式来完成。CompanyLogo病理组织修复和创伤愈合（3）组织塑性阶段：经过细胞增殖和基质沉积，伤处组织可达到初步修复，但新生组织如纤维组织，在数量和质量方面并不一定能达到结构和功能的要求，需要进一步改构和重建。主要包括：胶原纤维交联增加、强度增加；多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解；过度丰富的毛细血管网消退伤口的黏蛋白及水分减少等。CompanyLogo病理组织修复和创伤愈合骨折愈合过程与上述大致相同，主要经历：局部血管反应及血肿形成、骨折断端组织的坏死和吸收、细胞增殖和骨痂形成及改建和重塑几个阶段。骨折愈合是机体最完善的组织愈合之一，正确的骨折处理可促进其愈合。CompanyLogo伤口愈合类型分为:一期愈合二期愈合CompanyLogo伤口愈合类型a创口小,不感染,组织破坏少

b经缝合,创缘对合,炎症反应轻

c表皮再生,少量肉芽组织

d瘢痕少一期愈合CompanyLogo一期愈合—组织修复以原来细胞为主CompanyLogo伤口愈合类型二期愈合

a伤口大,坏死组织多,伴有感染.

b伤口收缩,炎症反应重.

c肉芽组织填平伤口,然后表皮再生

d愈合后形成瘢痕大.CompanyLogo

二期愈合——组织修复以纤维组织为主CompanyLogo三类手术切口

一类切口二类切口三类切口手术无菌切口6－8小时内沾染切口感染切口CompanyLogo感染

异物存留或失活组织过多血流循环障碍局部制动不够全身性因素影响创伤愈合的因素CompanyLogo病理3、影响创伤愈合的因素：局部、全身局部因素：（1）伤口感染---最常见的原因。细菌感染可损害细胞和基质，导致局部炎症持久不易消退，甚至形成化脓性病灶等，

→不利于组织修复及创伤愈合。（2）损伤范围大、坏死组织多、或有异物存留的伤口---伤缘往往不能直接对合，且被新生细胞和基质连接阻隔→影响修复。（3）局部血液循环障碍使组织缺血缺氧→影响修复（4）治疗措施不当：局部制动不足，包扎或缝合过紧等造成组织继发性损伤→不利于愈合CompanyLogo病理全身因素：（1）营养不良（蛋白质、维生素、铁、铜锌、等微量元素缺乏或代谢异常）（2）大量使用细胞增生抑制剂（皮质激素等）（3）免疫功能低下（4）全身性严重并发症（多器官功能不全）**处理