实验诊疗学医学知识培训培训课件

实验诊疗学医学知识培训实验诊断学是以临床检验为基础，提供检验结果或数据，用于临床诊断、鉴别诊断、疗效观察、和预后判断。

实验诊断可分为临床检验基础，血液学、临床化学、临床免疫学、临床病原学、临床遗传病。

临床化学介绍疾病时各脏器的代谢物质的变化。2实验诊疗学医学知识培训一、心脏标志物CardiacMarkers；

二、危重症的实验室监测；Examinationforcriticalcaremedicine，3实验诊疗学医学知识培训一、CardiacMarker(实验诊断学第五章，四;诊断学第七章第五节）4实验诊疗学医学知识培训重要性:国内至今死亡率最高的疾病；据2005年统计，在我国城市人口中，肿瘤、脑、心血管病所致的死亡率为死因的第一、二、三位，占全部死亡率544／10万的约1／4，1／5和1／6。

5实验诊疗学医学知识培训本节重点：1、心脏标志物在诊断心肌损伤中的重要作用；2、常用的早期和确诊的心肌标志、心衰标志有哪些？

3、肌钙蛋白有哪些优缺点；

6实验诊疗学医学知识培训THECONTINUUMOFISCHEMICHEARTDISEASEAdaptedfromKatus,H.andKübler,W.inUnstableAngina(W.Bleifeld,C.W.Hamm,andE.Braunwald,Eds.)Springer-Verlag(Berlin,Heidelberg,1990)p.92-100.MYOCARDIALISCHEMIAStableAnginaUnstableAnginaNonQ-WaveAMIQ-WaveAMICurrentlyUndetectednonQ-waveAMI•

Upto1/3ofUAPpatientsmayactuallyhavesmall

nonQ-waveMI’s(microinfarcts)•

Currentdiagnostictoolsareunabletodetectminor

myocardialdamageISCHEMICCELLDAMAGEReversiblesmallareaIrreversiblelargearea7实验诊疗学医学知识培训8实验诊疗学医学知识培训ACUTECORONARYSYNDROMENoSTElevationSTElevationUnstableAnginaNQMI QwMIMyocardialInfarctionNSTMI9实验诊疗学医学知识培训

理想的心肌标志物具有以下特性：

①仅存在心肌组织，在心肌中有较高的含量，在正常血液中不存。

②估计梗死范围大小，判断预后；

③能评估再灌注效果,Reperfusion

④可反映小范围的损伤；

⑤能检测早期心肌损伤，且窗口期长；

10实验诊疗学医学知识培训11实验诊疗学医学知识培训Lactatedehydrogenase,LD和LD1在急性心肌梗死发作后8～12h出现在血中，48～72h达峰值，LD的半寿期为57h～170h，大约7天～12天回复正常，如果连续测定LD,对于就诊较迟CK己恢复正常的AMI病人有一定参考价值。

12实验诊疗学医学知识培训13实验诊疗学医学知识培训

检测急性心肌梗死时LD和LD同工酶的应用原则：①限制LD应用，不作为常规检查项目，对病人作个案处理，主要用于排除急性心肌梗死诊断；②LD出现较迟，如果CK–MB或cTn已有阳性结果，AMI诊断明确，就没有必要再检测LD和LD同工酶。

③在胸痛发作24h后测定LD同工酶，作为CK–MB补充；14实验诊疗学医学知识培训1972年Creatinekinase,CK首次用于临床，很长一段时间内，CK、CK－MB都被看作最好的AMI诊断标志。既用于诊断AMI，又用于估计梗塞范围，有无再梗塞。CK、CK－MB在AMI发生后4～6h升高，24h达峰值，48～72h回复正常，半衰期10～12h。15实验诊疗学医学知识培训

CK作为急性心肌梗死标志物物有以下优点：①快速、经济、有效，能准确诊断急性心肌梗死，是当今应用最广的心肌损伤标志物。②其浓度和急性心肌梗死面积有一定的相关，可大致判断梗死范围。③能测定心肌再梗死。④能用于判断再灌注。

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其缺点是：①特异性略差，特别有时难以和骨骼肌疾病、脑损伤鉴别。②在急性心肌梗死发作6h以前和36h以后敏感度较低。③对心肌微小损伤不敏感。

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肌钙蛋白(Troponin)的特性：Tn复合体存在于各种骨骼肌、平滑肌胞浆的细丝中，由钙介导调节肌肉收缩。有三个组分，与钙结合的部分称肌钙蛋白C（TnC）,含抑制因子部分称为肌钙蛋白I（TnI）,和原肌球蛋白结合部分称为肌钙蛋白T(TnT)。

18实验诊疗学医学知识培训19实验诊疗学医学知识培训

急性心肌梗死病人cTn动态变化曲线和CK-MB很相近，急性心肌梗死后4h～8h在血清中高于决定值，这是细胞质中的cTn释放所致，其升高持续时间(窗口期)长，cTn一旦升高往往持续4～10天，甚至可达3周，这不仅是cTn半寿期较长，主要还是局部坏死肌纤维不断释放cTn的结果。由于cTn窗口期长于LD，在诊断发现较迟的急性心肌梗死时可替代LD。和CK-MB比较，它对急性心肌梗死有较高的分辨能力。

20实验诊疗学医学知识培训cTnT在心肌含量为10.8mg/g,MW34KD

CK在心肌含量为1.4mg/g,MW84KD

肌红蛋白在心肌含量为23.6mg/g,MW17.8由于含量不同所以敏感性有差异.,出现快慢取决分子量大小21实验诊疗学医学知识培训22实验诊疗学医学知识培训(1)优点

1）由于心肌中肌钙蛋白的含量远多于CK(心肌含肌钙蛋白10.8mg/g,含CK1.4mg/g)，因而敏感度高于CK，不仅能检测出急性心肌梗死病人，而且能检测微小损伤（miniinjury)，如不稳定性心绞痛、心肌炎。

2）在恰当选择肌钙蛋白特异的氨基酸序列作为抗原决定簇，筛选出的肌钙蛋白抗体，其检测特异性高于CK。

3）有较长的窗口期，cTnT长达7天，cTnI长达10天，甚至14天。有利于诊断迟到的急性心肌梗死和不稳定性心绞痛、心肌炎的一过性损伤。

23实验诊疗学医学知识培训4）双峰的出现，易于判断再灌注成功与否。

5）肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正确治疗。胸痛发作6h后，血中心肌肌钙蛋白浓度正常可排除急性心肌梗死。

(2)缺点

1）在损伤发作6h小时内，敏感度较低，对确定是否早期使用溶栓疗法价值较小。

2）由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差。

24实验诊疗学医学知识培训肌红蛋白(Myoglobin,MB)生化特性:

Mb是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌、平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的2％。Mb分子量小，仅17.8kD，小于TnT(34KD)、CK-MB（84kD）、乳酸脱氢酶（134kD），且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止，它是AMI发生后最早的可测标志物。

25实验诊疗学医学知识培训

当AMI病人发作后细胞质中Mb释放入血，2h即升高。6h～9h达高峰，24h～36h恢复至正常水平。Mb的阴性预测价值为100％，在胸痛发作2h～12h内，如Mb阴性可排除急性心肌梗死。临床上除急性心肌梗死以外，过度体育锻炼、骨骼肌创伤、休克、严重肾衰、肌肉注射等血清Mb都会升高。当胸痛发作2h前或15h后测定Mb，往往呈假阴性。Mb特异性不高，约为60％～95％，特别在早期心电图和其他标志物都未变化时，单凭Mb决定是否使用溶栓疗法有一定的风险，

26实验诊疗学医学知识培训肌红蛋白的评价

1.优点：

1）在急性心梗发作12h内诊断敏感性很高，有利于早期诊断，是至今出现最早的心梗标志物。

2）能用于判断再灌注是否成功。

3）能用于判断再梗死。

4）在胸痛发作2～12h内，肌红蛋白阴性可排除急性心梗诊断。

2.缺点：

1）特异性较差，但如结合CAⅢ，可提高诊断急性心梗特异性。

2）窗口期太短，回降到正常范围太快，峰值在12h,急性心梗发作后16h后测定易见假阴性。

27实验诊疗学医学知识培训心力衰竭的生化改变

28实验诊疗学医学知识培训钠尿肽（利钠肽）：分房钠肽（atrialnatriureticpeptides,ANP）和B钠尿肽又称脑钠肽(B–typenatriureticpeptides或brainnatriureticpeptides,BNP)，是调节体液、体内钠平衡、血压的重要激素，当心血容积增加和左室压力超负荷时即可大量分泌。

29实验诊疗学医学知识培训钠尿肽的生理特性

人类心脏还是一个重要的内分泌器官，产生结构相关的肽类激素家族，统称为钠尿肽，包括心房肽(ANP)和脑钠肽(BNP)。ANP和BNP分别由各自基因编码，以前体的形式合成。30实验诊疗学医学知识培训当循环血量增加、超负荷能引起心内钠尿肽释放。这些激素能有效地利尿、促尿钠排泄、平滑动脉血管放松肌肉，使循环血容量减少。钠尿肽还是交感神经系统和肾素-血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)天然的拮抗剂，也能减少血容量。

31实验诊疗学医学知识培训特点BNPNT-PROBNP分析检测物BNP(32AA)NT-proBNP(76AA)活性激素是否，非活动肽采源由proBNP裂解而来由proBNP裂解而来半衰期20分钟120分钟主要的清除机制钠尿肽受体肾清除随常态年龄增长+++++经核准的CHF诊断cutoff值100pg／mL年龄<75：125pg／mL·年龄>~75：450pg／mL可否床旁即时检测(POCT)是否进入美国市场2000年11月2002年12月32实验诊疗学医学知识培训

单纯BNP诊断CHF的正确率83.4％，如结合其他实验室检查，诊断正确率可达90％以上。BNP有极高的阴性预测价值（96%），根据BNP可排除96％的非心衰患者。最近有人提出在CHF时联合测定cTnT和BNP，可判断CHF的恶化程度。

33实验诊疗学医学知识培训鉴别CHF患者因素的多重logistic回归分析结果预测因素P值比值比（95％CI）年龄0.041.02(1.00～1.03)CHF病史<0.00111.08(6.55～18.77)急性心肌梗死病史<0.0012.72(1.63～4.54)湿性罗音<0.0012.24(1.41～3.58)肺尖部血管增粗<0.00110.69(5.32～21.47)水肿<0.0012.88(1.81～4.57)颈静脉怒张0.041.87(1.04～3.36)BNP＞100pg/ml<0.00129.60(17.75～49.37)34实验诊疗学医学知识培训

BNP用荧光免疫分析法检测，定性试验仅需15min,定量试验还有ELISA法，约需2.5h，判断值为BNP＞22pmol/L（100pg/ml）。非CHF病人BNP平均水平111pg/ml，

心功能I级病人BNP平均水平244pg/ml,心功能II级病人BNP平均水平389pg/ml,心功能III级病人BNP平均水平640pg/ml,心功能IV级病人BNP平均水平817pg/ml,急性充血性心衰BNP平均水平675pg/ml。

35实验诊疗学医学知识培训BNP有以下特性：

1）BNP是由心、脑分泌的一种含32个氨基酸的多肽激素，心室张力增加，心脏超负荷可促进其分泌，在机体中起排钠，利尿，扩张血管的生理作用。

2）BNP是一个较可靠的CHF诊断指标，其升高程度和CHF严重程度相一致。现学术界主张怀疑心衰者首选检查BNP，BNP阳性者，再作超声和其他进一步检查。

3）BNP有很高的阴性预测价值，BNP正常可排除心衰的存在。

4）在呼吸困难病人，BNP是一个将来发生CHF的较强的预示因子。

36实验诊疗学医学知识培训37实验诊疗学医学知识培训二、危重症的实验室监测；Examinationforcriticalcaremedicine，38实验诊疗学医学知识培训急诊医学（emergencymedicine，EM）上世纪九十年代，才被卫生部定为二级学科。临床上把有致命危险的病称为危重症医学（criticalcaremedicine，CCM），是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律，并对这些疾病或状态进行预防、诊断、监测和治疗的学科。在现代医院模式中，危重症患者救治的场所主要是重症监护病房（intensivecareunits，ICU）或急诊重症监护病房（EICU。

39实验诊疗学医学知识培训（二）危重症实验室检查特点

40实验诊疗学医学知识培训快，

危重急症都要求快速（5～30分内）诊断和处治，和普通常规检验比，标本检测周期（TestturnAroundTime，TAT）大大提前。为了满足临床需要，多用急诊盘、干化学仪、床边监测仪（POCT）等，血气分析必须在30min内完成，即便放在4℃冰箱也不能超过2h，血糖和乳酸亦规定在5min内完成分析。

41实验诊疗学医学知识培训检测次数和频率加快。

由于危重症病情变化较快，为了动态观察，一天内可能要多次测定同一项目，如急性心肌梗塞的第一天，建议每八小时测一次肌钙蛋白，以后一天一次连续三天。有关血糖监测上，明确提出〝应激性高糖血症是危重症器具者普遍存在的问题，并成为独立因素影响危重症预后。〞提出当血糖≥200mg/dl时，每30min检测一次血糖。远异于慢性病。42实验诊疗学医学知识培训

危重症病人往往伴继发病累及一个以上脏器，应严密监视一个以上的重要的生命指针，以便及时采取抢救措施。Marshall用计分法定量诊断、动态评估MODS病理生理变化提出监测指标为5个，中国急救医学会通过的国人的MODS诊断评分标准，监测脏器系统增加至9个（心、肺、肾、肝脏、胃肠道、凝血功能、脑、代谢）。43实验诊疗学医学知识培训

重视重症病鉴别诊断中的阴性排除作用。在诊治重症病时，有助于明确诊断的实验室指标固然有临床价值，能排除疾病的指标也很重要。减少不必要的检查，减少盲目性，集中人力、物力于真正的疾病。如BNP有接近100%的阴性预测价值，BNP阴性意味不可能是急性心衰；类似的还有肌红蛋白，肌红蛋白阴性排除了心肌损伤或心肌梗塞的可能性。44实验诊疗学医学知识培训休克时，血乳酸浓度是观察病情轻重和预后的良好指标。血液灌注不足组织缺氧，导致糖代谢中无氧酵解增加，生成大量乳酸，由于肝、肾功能下降，乳酸的利用和清除隋之下降，血乳酸浓度上升（〉2mmol/L），是组织灌注状态不足的阈值。45实验诊疗学医学知识培训呼吸衰竭动脉血的血氧饱和度PaO2﹤8kPa（60mmHg）为急性呼吸衰竭的标准，此时若PaCO2正常，称为Ⅰ型呼吸衰竭或氧合衰竭见于急性呼吸窘迫综合症、急性肺炎、左心心衰；若PaCO2升高＞6.7kPa（50mmHg）称Ⅱ型呼吸衰竭,常见于慢性肺源性心脏病。

PCO2正常为30～50mmHg，若PaCO2升高意味动脉血中CO2积聚。46实验诊疗学医学知识培训弥散性血管内凝血

DIC实验室检查；

①血小板计数进行性下降＜100×109/L

②凝血酶原时间延长

③纤维蛋白原下降＜1.5g/L

④鱼精蛋白副凝集试验(3-P)阳性

⑤血浆纤维蛋白原降解产物(FDP)＞20mg/L,D二聚体阳性(较正常升高4倍以上;

⑥白陶土部分凝血酶（KPTT）时间延长47实验诊疗学医学知识培训糖尿病酸中毒

血糖：空腹血糖；糖耐量试验；糖化血红蛋白；尿糖

胰岛素，C肽，胰岛素抗体

酮症酸中毒：乳酸＞5mol/l48实验诊疗学医学知识培训甲状腺疾病：甲亢，甲减

甲亢：FT3,FT4优于T3,T4

FT4好于FT3

结合TSH49实验诊疗学医学知识培训电解质紊乱（1）低钾：缘于进食过少，或呕吐、腹泻、利尿排钾过多，当血清钾＜3.5mmol/L称低钾血症，表现为神经、肌肉应激性减退，神志淡漠、疲软、全身无力，心律失常、血压下降。

（2）对机体有严重威胁的是高钾血症，血清钾＞5.5mmo/L称高钾血症，高钾血症往往见于重大疾病，如肾衰、酸中毒等，高钾能导致心脏抑制，甚至仃博，因而是重要急症，需要及时诊断和处理。50实验诊疗学医学知识培训急性性肾功能衰竭

几小时,几天内肾功能障碍以肾小管坏死最常见(ATN).

尿渗透压检查：观察集合管重吸收功能，尿渗透压比尿比重更能反应尿浓缩和稀释功能，反映病情和预后。

血、尿渗透压：正常人，尿渗透压600～1000mosm

/kgH2O，血渗透压280～300mmol/kgH2O。当尿（特别晨尿）﹤400mmol/kgH2O时意味肾小管坏死，重吸收功能丧失。

52实验诊疗学医学知识培训纯水清除率（自由水清除率）CH2O：

「1－（Uosm/Posm）

」×24小时尿量，

正常值-25～-100ml/h；CH2O等于每小时肾小乏回吸收量，正常应﹥25ml，如为正值，意味无回吸收功能。

肾小管重吸收障碍a-MG诊断效率好于ß-MG(PH)53实验诊疗学医学知识培训感染

C反应蛋白（CRP）是急性时相蛋白，在感染时，CRP是一个重要的标志，10～50mg/L表示轻度炎症，50～100mg/L表示较重度炎症，＞100mg/L表示重度炎症，有菌血症可能。

54实验诊疗学医学知识培训降钙素原（PCT），PCT反映了全身炎症反应及其严重程度。它升高常出现在全身性炎症反应综合症、重度休克和多器官功能紊乱综合症（MODS）时，可评价和监测这些重症疾病。55实验诊疗学医学知识培训如全身炎症综合症（systemicinflammatoryresponsesyndrone，SIAS）；多器官功能障碍综合症（multipleorgandysfunctionsyndrone，MODS）；多器官（multipleorgansystemfailure，MOSF）。56实验诊疗学医学知识培训这类综合症有一些共同的特点：①原发疾病是急性病，而继发受损器官常远离原发病部位，慢性器官失代偿很少发生MODS。②引发此类综合症的急性原发病和出现综合症相隔至少24小时，往往是器官序贯性受损。③原发急性疾病功能障碍是可逆转的，及时救治，可望复原。④综合症一旦发生死亡率