胃癌诊治指南

胃癌诊治指南简介胃癌的发生由外源性因素与机体内在因素相互作用的综合结果。①外源性因素：饮食因素，如某些致癌因素如N杆菌、EB病毒也在胃癌发病中占重要的地位。②内源性因素包括机体的免疫系统和遗传背景等。早期胃癌多无病症。进展期胃癌的临床表现为上腹痛，消瘦食欲减退、乏力，恶心呕吐，呕血黑便，腹泻，吞咽困难等。消灭腹部肿块、上腹压痛，脾肿大和黄疸，远处淋巴结转移，盆腔转移等体征。另外胃癌还有一些并发症和伴癌综合症。胃癌的发生是一个多步骤、多因素进展性进展的过程，其发生是癌基因被激活，抑DNA之间保持动态的平衡。此外环氧化酶-2(COX-2)在胃癌发生过程中亦有重要作用。胃癌诊断主要依据：外科手术加病理、胃镜活体病理检查技术、内镜检查加活检及X胃癌治疗方法包括外科治疗、化学治疗、放射治疗、免疫治疗、中药治疗和综合治疗等。胃癌三级预防：①病因学与发病缘由的预防;②提倡早期觉察、早期诊断、早期治疗;③提高生存率与生存质量，促进患者康复。一、病症：1、早期胃癌：随着病情进展，胃的功能和周身状况渐渐发生转变，这些病症常无特异少数溃疡型(Ⅱc型和Ⅲ型)早期胃癌也可有溃疡样病症，呈节律性苦痛，反酸，内科治疗可缓解等。有的患者胃癌与某些良性病变共存或在某些良性病变的根底上(如慢性萎缩性胃炎，消化性溃疡等)发生癌变，而这些良性胃部疾病的病症已长期存在，或反复发作，更易使患者和医生放松对胃癌的警觉，而延误诊断时机。某些早期胃癌也可以消灭呕血，黑便，或吞咽困难等病症而就诊。①上腹不适：是胃癌中最常见的初发病症，约80%患者有此表现，与消化不良相像，如局部可以有节律性苦痛，尤其胃窦胃癌更明显，甚至进食或服药可缓解。老年人痛觉迟钝，A明的上腹不适或苦痛，经治疗无效;B.既往有胃溃疡病史，近期上腹痛的规律性转变，且程步检查。②食欲减退或食欲不振：食欲减退和消瘦是胃癌次常见病症，将近50%的胃癌患者都有的。缘由不明的厌食和消瘦，很可能就是早期胃癌的初步病症，需要引起重视。早期胃癌患者一般无明显的阳性体征，大多数患者除全身状况较弱外，仅在上腹部消灭深压痛。2、进展期胃癌：胃癌病变由小到大，由浅到深，由无转移至有转移是一个渐进性过程，因此早期，进展期乃至晚期之间并无明显界限，不仅如此，各期之间病症常有很大穿插，有是以器官转移的病症或合并症的病症而就诊下：征象。②食欲减退和消瘦：癌肿毒素的吸取，可使患者日益消灭消瘦、乏力、贫血，养分不良的表现，往往是进展性加重，最终表现为恶病质。。④呕血和黑便：癌肿外表形成溃疡时，则消灭呕血和黑便。1/3胃癌患者常常有小量出血，多表现为大便潜血阳性，局部可消灭连续性黑便，但也有以大量呕血而就诊者。可引起腹泻，鲜血便等。⑥咽下困难：起幽门梗阻病症。二、体征：1、早期胃癌可以无任何体征。或仅有上腹部压疼。中晚期胃癌多数上腹压痛明显1/3患者腹部可触及肿块，质硬，外表不平滑，有触痛胃癌的证据。2、上腹部肿块、直肠前隐窝肿物、脐部肿块、左锁骨上淋巴结肿大，左腋下淋巴结肿简单。如肝转移可消灭肝大，黄疸等，卵巢转移可觉察卵巢肿大和大量腹水，肺部转移可有呼吸困难等。3、此外，胃癌伴癌综合征也可成为重要体征，如血栓性静脉炎、皮肌炎等。晚期患者可有发热，恶病质等。三、诊断标准：1、病症早期表现为上腹不适，约为80%患者有此表现，将近50%胃癌患者有明显食欲减退或食欲不振。晚期可消灭乏力，腰背疼及梗阻后消灭恶心、呕吐、进食困难。肿瘤外表溃疡时消灭呕血、黑便。2大，同时贫血、消瘦、腹水等恶液质表现。3/球倒置等。水电解质紊乱，酸碱平衡失调等化验特别。4、X线表现气钡双重造影可清楚显示胃轮廓、蠕动状况、粘膜形态、排空时间，有无充盈缺损、龛影等。检查准确率近80%。5、纤维内窥镜检查是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法。6、脱落细胞学检查有的学者主见临床和x7、B8、CT检查了解胃肿瘤侵害状况，与四周脏器关系，有无切除可能。9、免疫学CEA、FSA、GCA、YMX胃溃疡病史及曾进展过胃肠吻合手术者以及亲属中有胃癌史者均应进展钡餐及胃镜检查便准时明确诊断。高危人群目前比较确定属于胃癌高危人群的是：1癌前病变是指有癌变倾向的良性疾病，如：(1)慢性萎缩性胃炎，癌变率可达10%;(23%;(3>2cm，多发且基底较宽者癌变率高;(4)胃局部切除者，残胃癌变率可达0.3%-10%;(5)其他癌前病变，如巨大胃粘膜肥厚症，疣状胃炎等;(6)胃镜活检病理类型：①异形增生，也称不典型增生，由慢性炎症引起，如进展到重度不典型增生则可认为是癌前病变甚至被认为是早期癌;②胃间变则癌变时机多;③大肠型肠化生与胃癌发生关系亲热。2/热烫食品，喜食致癌物质亚硝酸盐含量高的腌制、熏制、干海货、隔夜菜，喜食烧烤的红肉、常食用霉变食物、少食颖蔬菜等。3、长期酗酒及吸烟：酒精可使粘膜细胞发生转变而致癌变。吸烟也是胃癌很强的危急因素，青少年时期开头吸烟者危急性最大。4、有胃癌或食管癌家族史：患者家属中胃癌发病率比正常人群高2~3倍。5、长期心理状态不佳：如压抑、忧愁、思念、孤独、抑郁、憎恨、厌恶、自卑、自责、罪反感、人际关系紧急、精神崩溃、生闷气等，胃癌危急性明显上升。6、某些特别职业：长期暴露于硫酸尘雾、铅、石棉、除草剂者及金属行业工人，胃癌风险明显上升。7、地质、水质含有害物质：地质为火山岩、高泥炭、有深大断层的地区，水中Ca/SO43，4苯并芘，泥炭中有机氮等亚硝3，4苯并芘的致癌作用。8、幽门螺旋杆菌(Hp)感染：有争论称约半数胃癌与幽门螺杆菌感染有关。国人约60%感染该菌，但仅0.03%的人群患胃癌。治疗细则局限性肿瘤，临床评价为可手术切除的患者首要治疗方法：外科手术治疗一般适应证：胃癌患者无远处转移的患者，临床评价可手术切除者。胃癌外科治疗原则：分期：CT扫描+-EUS确定病灶范围。腹腔镜可能适用于某些患者。3或4级淋巴结转移;肿瘤侵害后包绕主要大血管。远处转移或腹膜种植(包括腹水细胞学检查阳性)Tis(T1aT阅历的治疗中心进展);T1b-T3:应切除足够的胃，以保证显微镜下切缘阴性(一般距肿瘤边缘>=5cm;T4期肿瘤需要将累计组织整块切除;胃切除术需包括区域淋巴结清扫(D1)，推举D2式手术，至少切除/检查15个或更多淋巴结;常规或预防性脾切除并无必要，当脾脏或脾门处受累时可考虑脾切除术;局部患者可考虑放置空肠养分管(尤其是进展术后放化疗时)无法切除的肿瘤(姑息治疗)：可切除局部胃，即使切缘阳性也可以承受;不需进展淋巴结清扫;连接近端胃的胃空肠吻合旁路手术可能有助于缓解梗阻病症;胃造口术和/或放置空肠养分管。实施细则:胃癌切除术式分为胃次全切除或全胃切除以及淋巴结扩大清扫术。对淋巴结清扫的范围仍存在争议。争论尚未能证明D1切除(指将受累的近端胃、远端胃或全胃切除，包括大、小网膜淋巴结))和D2切除(还要求切除网膜囊与横结肠系膜前叶，同时要D2淋巴结切除，手术死亡率增加。关心疗法:化/放疗一般适应症：术前、术后关心化疗患者胃癌的全身治疗原则：(1)术前化疗(包括胃食管结合部腺癌)：ECF(表柔比星、顺铂、5-Fu);ECF(2(5-Fua、承受上述术前化疗的患者：ECF、ECFb、未承受上述术前化疗的患者：ECF、ECF+/-铂类。(3)术后化放疗(包括胃食管结合部腺癌)：氟尿嘧啶类(5-Fu(4)转移性或局部晚期肿瘤(不推举进展放化疗时)：DCF(多西他赛、顺铂、5-Fu)、ECF、ECF(5-Fu(5-Fu培他滨)(对于老年人或体力较差者)、紫杉醇为根底的方案。胃癌的放射治疗原则：(1)近端三分之一/贲门/近端胃或胃食管结合部原发癌，照耀野应当包括远端食管3-5cm、左半横膈膜和邻近的胰体部。高危淋巴结区包括：邻近的食管四周、胃周、胰腺上、腹腔干淋巴结和脾门淋巴结区。(2)中三分之一/(3)远端三分之一/胃窦/幽门原发癌：a术前：假设肿瘤扩展到胃十二指肠结合部，放射野应包括胰头、十二指肠第一和其次段。高危淋巴结区包括：胃周、胰腺上、腹腔干、肝门和胰十二指肠淋巴结b.术后：假设肿瘤扩展到胃十二指肠结合部，放射野应包括胰头和十二指肠残端3-5cm。高危淋巴结区包括：胃周、胰腺上、腹腔干、肝门和胰十二指肠淋巴结。(4)挡块：需使用定制的挡块来削减正常(60%肝脏<30Gy)、肾脏(至少一侧肾脏的2/3<20Gy(<45Gy)、心脏(1/3心脏<50Gy,尽量降低肺和左心室的剂量，并使左心室的剂量降到最低)。(5)剂量：45-50.4Gy(1.8Gy/d)。实施细则：1.叶酸钙)已被证明可提高II行33个周期ECFECF(MAGIC5年生存率分别为36.3%及23.0%。的标准治疗方案。术后的放化疗方案：在放疗之前先给1个周期的氟尿嘧啶(含或不含亚叶酸钙)化疗，放疗完毕后连续行2个周期一样方案的化疗。氟尿嘧啶化疗应在放疗期间的前四天以及后三T3、T4期和(或)淋巴结阳性且未承受术前治疗的胃或胃食管结合部5个周期的5-FU+甲酰四氢叶酸(CF45Gy治疗方案。该推举基于北美协作组的SWOG9008/INT-0116争论[5]其结果显示，术后化放疗组患者的5年总生存率大约可提高15%。虽然该方案在美国被认为是胃癌的标准治疗方案，但是因术式选择的差异及对腹部化放疗远期毒性的担忧，并未在欧洲国家获得广泛的认同。该试验中仅有10%的患者承受了D2D1/D02023D2根治术后化放疗有潜在的临床获益。术后化疗方案：对于术前未承受ECF承受关心化疗，NCCN和ESMO指南均未做出具体推举。两项指南中均提到一项来自日本的1059例承受根治性手术切除(D2及扩大的淋巴结清扫术式)的Ⅱ/Ⅲ期(日本分期)胃癌患者随机分成两组，一组术后承受12个月口服S-1的治疗，另一组单纯观看。结果显示，化疗组及比照组患者的3年总生存率分别为81.1%和70.1%。争论觉察，关心化疗化疗方案尚不清楚。我们期盼已完毕入组的CLASSIC(XELOX治疗可手术胃癌的争论)能供给更好的证据。放疗的副反响包括恶心、呕吐、体重减轻、腹泻等病症。较少见的副反响包括小肠梗阻，肝肾功能的损害。胃癌的最正确支持治疗原则：(1)出血：出血是胃癌的常见病症，可以是肿瘤出血，也可以是肿瘤相关病症或治疗引起的出血。急性出血(呕血或黑便)的患者应进展紧急内镜检查：内镜检查觉察出血点应当进展内镜止血;内镜止血无效时可以考虑介入放射造影血管栓塞术;(2)梗阻：梗阻的内镜治疗球囊扩张、置入肠内支架、置入胆管内支架或PTCD外引流。(3)手术：胃空肠吻合旁路手术;局部患者可行胃切除术;外照耀治疗;化疗。(4)苦痛：外照耀治疗;化疗;假设患者有肿瘤相关性苦痛，应进展评估和治疗;置入胃支架后如消灭无法掌握的重度苦痛，则应当明确苦痛性质为无法控制时马上内镜下去除支架，(5化疗联合全身化疗。术前放化疗包括放射治疗和氟尿嘧啶(含或不含亚叶酸钙)化疗;或放射治疗和氟脲的可能性。围手术期间的化学疗法：表柔比星+顺铂+氟尿嘧啶(+/-亚叶酸钙)手术后的化放疗法：放射治疗5次/周，共5周+氟尿嘧啶(+/-亚叶酸钙)手术前的化放疗法：放射治疗5次/周，共5周+氟尿嘧啶(+/-亚叶酸钙)或放射治疗5次/周，共5周+氟尿嘧啶(+/-亚叶酸钙)+紫杉醇局限性肿瘤，临床评价为不行手术切除的患者首要治疗方法：化放疗一般适应症：局限性肿瘤，临床评价不行以手术的患者主要的化放疗方案：放射治疗5次/周，共5周+氟尿嘧啶(+/-亚叶酸钙)或放射治疗5次/周，共5周+氟尿嘧啶(+/-亚叶酸钙)+紫杉醇晚期转移的胃癌患者首要治疗方法：化/放疗一般适应症:胃癌晚期，已有远处转移，临床评价不行手术者实施细则：常用的化疗方案包括：ECF(表阿霉素，顺铂和氟尿嘧啶)，DCF(多西紫杉醇，顺铂和氟尿嘧啶)，ELF+CF+5-Fu+XELODAXELODAEOX(表柔比星，奥沙利铂和氟尿嘧啶)与氟脲嘧啶化学放射治疗(放化疗)。对于晚期胃癌，NCCN指南推举的化疗方案包括有1类证据的DCF、ECF、ECF改进方案，以及有2BDCF嘧啶类和以紫杉醇为根底的方案。单药XELODA剂量：2500剂量：2500mg/(m².d)给药途径：口服给药频率：d1-14疗程：每3周为一周期术后，需要化疗，因体质问题无法进展或完成化疗建议术后2-3年承受辨证中药+抗癌中药注射剂联合治疗，术后3-5年病情稳定，可承受单纯辨证中药汤剂+中成药;完成西医治疗的，术后2-3年承受单纯辨证中药汤剂+中成药为主，术后3-5年病情稳定可以减量或者依据季节服用中药。随访要点6个月随访1次，共3~5年;以后每年1次。同时依据临床状况进展CBC、血清生化检测、影像学检查或内镜检查。对于承受治疗的患者，应监测维生素B12水平及铁缺乏状况，有指征时应予治疗。预了解更多关于胃癌的医学常识请点击链接：“:///wa/2023/0417/127332.html“:///wa/2023/0417/127332.html胃癌早中晚期治疗流程疾病分期 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试验室检查