湿痛风与高尿酸血症临床诊治进展

湿痛风与高尿酸血症临床诊治进展第1页，共46页，2023年，2月20日，星期日背景与流行病学痛风与高尿酸血症的定义临床表现辅助检查痛风诊断治疗方案及原则提纲第2页，共46页，2023年，2月20日，星期日痛风的发病率呈逐年上升趋势朱深银,周远大,杜冠华,医药导报2006年8月第25卷第8期·803-805邵继红,徐耀初,莫宝庆,等.《痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展》.疾病控制杂志,2004,8(2):152-154.第3页，共46页，2023年，2月20日，星期日痛风的定义痛风

（gout）与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关,指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损.痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴第4页，共46页，2023年，2月20日，星期日嘌呤代谢紊乱使尿酸排泄减少尿酸产生过多

高尿酸血症

尿酸盐晶体沉积

痛风痛风的发病机制第5页，共46页，2023年，2月20日，星期日痛风与高尿酸血症

痛风性急性关节炎高尿酸血症痛风石形成及慢性关节炎肾脏病变：慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病泌尿系统尿酸性结石第6页，共46页，2023年，2月20日，星期日高尿酸血症的定义高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平

男>420umol/l(7mg/dl)

女>357umol/l(6mg/dl)以上浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。

第7页，共46页，2023年，2月20日，星期日肾脏排泄尿酸尿酸肾小球近曲小管S1S2S3100%0%-2%98%-100%肾小球滤过重吸收40%-48%重吸收8%-12%50%分泌排泄第8页，共46页，2023年，2月20日，星期日血尿酸水平升高的原因病因分型发生比例尿酸排泄不良型80-90%尿酸生成过多型<20%*尿酸生成过多型中有相当一部分是与尿酸排泄不良的混合型内科学第五版878-879页第9页，共46页，2023年，2月20日，星期日高尿酸血症的危害血尿酸升高沉积于关节沉积于肾脏刺激血管壁损伤胰腺B细胞痛风性关节炎痛风性肾病尿酸结石动脉粥样硬化诱发或加重糖尿病关节变形尿毒症加重冠心病高血压第10页，共46页，2023年，2月20日，星期日

◆

急性发作期◆间歇发作期◆慢性痛风石病变期痛风病程分期第11页，共46页，2023年，2月20日，星期日

痛风最常见的、最初的临床表现尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织痛风性关节炎

（Goutyarthritis)第12页，共46页，2023年，2月20日，星期日饮酒 过度疲劳高嘌呤饮食 受凉创伤 药物手术（术后3～5天） 放疗13痛风急性发作诱因第13页，共46页，2023年，2月20日，星期日反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形痛风性关节炎临床特点第14页，共46页，2023年，2月20日，星期日痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短痛风间歇发作期第15页，共46页，2023年，2月20日，星期日慢性痛风石病变期痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志第16页，共46页，2023年，2月20日，星期日痛风临床表现第17页，共46页，2023年，2月20日，星期日痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病：夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性尿酸性肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。尿酸性肾结石：20％以上并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。痛风性肾病第18页，共46页，2023年，2月20日，星期日X线－骨质破坏血－尿酸、相关血脂、血糖尿－尿酸、PH值关节液－鉴别晶体、炎性组织学检查－尿酸盐结晶辅助检查第19页，共46页，2023年，2月20日，星期日诊断及鉴别诊断第20页，共46页，2023年，2月20日，星期日1急性痛风性关节炎发作一次以上2在1天内炎症进展高峰3单关节炎发作4整个关节呈红色5第一跖跖关节疼痛或肿胀6单侧第一跖跖关节炎发作7单侧跗骨关节炎发作8痛风石（已证明或是怀疑）9高尿酸血症10X线片显示非对称性的关节肿胀11X线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀12发作时关节液生物学培养为阴性

须满足至少6条或以上标准

美国风湿病学会急性痛风的分类标准第21页，共46页，2023年，2月20日，星期日EULAR关于痛风的诊断建议

--2006年

建议推荐力度和95%CI1.关节炎急性发作时,表现为快速发生的严重疼痛、肿胀和压痛,6-12小时达高峰,尤其是皮肤表面发红,虽对痛风诊断无特异性,但高度提示晶体性炎症88(80~96)2.有典型的痛风(如复发性痛风足),单纯临床诊断应是准确的,但未证实晶体的存在不能确诊痛风95(91~98)3.滑液或痛风石吸取物中证实有尿酸盐结晶可确诊痛风96(93~100)4.对不能确诊的炎性关节炎,均推荐在其滑液中常规找尿酸盐结晶90(83~97)5.无症状性关节内证实有尿酸盐结晶可确诊痛风间歇期84(78~91)ZhangW,etal.AnnRheumDis,2006,65:1301-1311第22页，共46页，2023年，2月20日，星期日

建议推荐力度和95%CI6.痛风与败血症可同时存在,故怀疑化脓性关节炎时,即使证实有尿酸盐晶体存在,也应行革兰染色和滑液培养93(87~99)7.作为痛风最重要的危险因素,血尿酸的高低不能证实或排除痛风,因不少的高尿酸血症者不发展为痛风,而在痛风急性发作期,血尿酸水平可正常95(92~99)8.某些痛风患者,尤其是有家族史的年轻痛风患者(年龄小于25岁的发作者)或有肾结石者,应行肾脏尿酸分泌测定72(62~81)9.虽然放射线有助于鉴别诊断,且可显示慢性痛风的典型特征,但对早期或急性痛风的确诊无帮助86(79~94)10.应评估痛风和相关并发症包括代谢综合症(肥胖、高脂血症、高血糖、高血压)的危险因素93(88~98)ZhangW,etal.AnnRheumDis,2006,65:1301-1311EULAR关于痛风的诊断建议

--2006年第23页，共46页，2023年，2月20日，星期日痛风的不同阶段治疗

一般治疗急性期治疗慢性缓解期治疗并发症治疗第24页，共46页，2023年，2月20日，星期日一般治疗

低嘌呤饮食多饮水

碱化尿液急性期休息避免外伤，受凉，劳累避免使用影响尿酸排泄的药物相关疾病的治疗第25页，共46页，2023年，2月20日，星期日急性痛风性关节炎的治疗卧床休息、多喝水（2000ml以上/日）低嘌呤饮食消炎止痛：非甾体抗炎药、秋水仙碱、激素急性期禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应。但如果已使用降尿酸药物，在急性痛风关节炎发作时，不需停用。第26页，共46页，2023年，2月20日，星期日间歇期的治疗第27页，共46页，2023年，2月20日，星期日准确把握降尿酸治疗的时机痛风关节炎发作频繁(≥2次/年)或有如下任何1项痛风严重性或难治性急性发作(如伴充血心衰或3期慢性肾病)慢性持续性痛风关节炎高尿酸血症痛风石(临床或影像学)痛风性尿结石

NatureReviewsRheumatology,2010,6:30-38第28页，共46页，2023年，2月20日，星期日控制血尿酸<360μmol/L，能有效防止痛风的发生及复发血尿酸维持在<300μmol/L，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害29血尿酸目标值第29页，共46页，2023年，2月20日，星期日降尿酸药物

种类

适用于安全性促尿酸排出苯溴马隆丙磺舒抑制尿酸合成别嘌呤醇促尿酸分解聚乙二醇尿酸酶肾功正常或轻度受损尿尿酸＜600mg/24h无肾石尿尿酸≥1000mg/24h肾功受损、泌尿系结石史排尿酸药无效伴痛风石的严重患者较好有严重事件报告抗原性强30第30页，共46页，2023年，2月20日，星期日安全合理使用降尿酸药掌握适应征，选择合适药物小剂量开始，缓慢递增定期查血尿酸观察疗效，监测药物毒性 31第31页，共46页，2023年，2月20日，星期日治疗误区第32页，共46页，2023年，2月20日，星期日血尿酸水平降到正常即可痛风的治疗目的：血尿酸维持在理想目标值：300-360μmol/L（5-6mg/dl）预防下一次的急性发作防治痛风结石形成保护肾功能第33页，共46页，2023年，2月20日，星期日过分依赖严格的饮食控制高嘌呤饮食，只是痛风性关节炎发作的诱发因素，严格限制嘌呤食物降低血尿酸作用有限，仅能降低血尿酸浓度1mg/dl，多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标值，因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因

第34页，共46页，2023年，2月20日，星期日内源性尿酸外源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肾脏排泄2/3肠内分解1/3进入尿酸池60%参与代谢每天排泄500-1000mg尿酸的排泄第35页，共46页，2023年，2月20日，星期日几个国内外指南的比较第36页，共46页，2023年，2月20日，星期日几个国内外指南的比较高尿酸血症及痛风治疗指南制定年份日本指南2002BSR&BHPR治疗指南2006EULAR共识2006高尿酸血症合并心血管疾病临床诊治中国专家共识中华风湿病痛风指南20092009第37页，共46页，2023年，2月20日，星期日多家指南共识治疗急性痛风性关节炎发作的首选药物为NSAID，秋水仙碱及类固醇可以使用，急性发作期不宜临时开始给予降尿酸药。降尿酸药物从小剂量开始，注意患者肾功能及痛风石情况。重视并存病和发病相关的危险因素。重视非药物干预第38页，共46页，2023年，2月20日，星期日使用降尿酸药物的指征高尿酸血症及痛风治疗指南日本指南视有无合并症而定BSR&BHPR治疗指南一年之内第二次发作或进一步发作。痛风结节、伴有肾功能不全的痛风石。需要利尿剂继续治疗。EULAR共识复发、关节病、痛风石或影像学改变的患者中国专家共识中华风湿病痛风指南视有无心血管危险因素而定。急性痛风复发、多关节受累、痛风石出现、慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变以及并发尿酸性肾石病等。

第39页，共46页，2023年，2月20日，星期日血尿酸的目标值高尿酸血症及痛风治疗指南日本指南小于360μmol/LBSR&BHPR治疗指南小于300mmol/LEULAR共识小于360μmol/L中国专家共识中华风湿病痛风指南小于360μmol/L第40页，共46页，2023年，2月20日，星期日苯溴马隆的使用高尿酸血症及痛风指南日本指南BSR&BHPR治疗指南苯溴马隆（50~200mg/天）用于轻到中度肾功能不全的患者。EULAR共识用于有轻到中度肾功能不全的痛风患者中国专家共识中华风湿病痛风指南初始剂量25mg/d，渐增至50-100mg，每日1次。根据血尿酸水平调节至维持剂量，并长期用药。可用于轻、中度肾功能不全患者。

第41页，共46页，2023年，2月20日，星期日无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识HUA治疗目标值：血尿酸<357μmol/L体检时常规进行血尿酸检测，尽早发现无症状HUA所有无症状HUA患者均需进行治疗性生活方式改变，尽可能避免应用使血尿酸升高的药物第42页，共46页，2023年，2月20日，星期日无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识无症状HUA合并心血管