溃疡性结肠炎治疗进展

溃疡性结肠炎治疗进展第1页，共55页，2023年，2月20日，星期日治疗目标诱导缓解维持撤离激素的缓解诱导和维持粘膜愈合防治并发症（包含癌变）第2页，共55页，2023年，2月20日，星期日治疗原则活动性UC的治疗第3页，共55页，2023年，2月20日，星期日活动期UC治疗方案的制定根据：病情严重程度病变部位治疗反应第4页，共55页，2023年，2月20日，星期日UC的临床分型病变范围（蒙特利尔分类）E1-直肠炎E2-左半结肠炎（脾曲以远）E3-广泛性结肠炎

(脾曲以近，包括全结肠)病情严重程度轻中重CanJGastroenterol2005;19(SupplA):5-36JGH2010;25:453-468第5页，共55页，2023年，2月20日，星期日UC的临床分型病变范围远段结肠炎

(直肠、直肠乙状结肠)广泛性结肠炎

(到达降结肠或及以近)病情严重程度轻中重AmJGastroenterol2010;105:501-523中国IBD共识2007第6页，共55页，2023年，2月20日，星期日中华消化杂志2006;26(6):36841.2%rectal14.8%recto-sigmoid26.4%25.0%32.1%N=2944部位1.7%第7页，共55页，2023年，2月20日，星期日治疗UC的药物药物氨基水杨酸制剂糖皮质激素免疫抑制剂给药方式口服静脉用药局部治疗

(灌肠、栓剂)第8页，共55页，2023年，2月20日，星期日氨基水杨酸制剂是治疗UC的基础药物第9页，共55页，2023年，2月20日，星期日美沙拉嗪剂量药效关系AmJGastroenterol2005;100:2478-85第10页，共55页，2023年，2月20日，星期日美沙拉嗪剂量药效关系CocheaneDatabaseSystRev2006;2:CD0005435-ASAvsPlacebo临床改善OR=0.4095%CI0.30;0.53

5-ASA疗效剂量依赖关系临床改善<2g2-2.9g≥3g(p=0.002)第11页，共55页，2023年，2月20日，星期日远段结肠炎治疗以局部治疗为主单独口服5-ASA效果差，应以局部治疗为主联合局部治疗与口服5-ASA优于单独一种直肠乙状结肠：5-ASA灌肠剂、激素灌肠直肠：5-ASA栓剂，布地奈德泡沫剂第12页，共55页，2023年，2月20日，星期日Combinedoralandrectal5-ASAtreatmentforulcerativecolitisMarteauetal.Gut2005;54;960-965第13页，共55页，2023年，2月20日，星期日对治疗的反应缓解：症状完全消失和内镜下粘膜愈合（要求撤离激素）复发：自发或经治疗达到缓解，之后又出现活动症状，内 镜下已愈合的肠粘膜又呈活动性炎症表现激素抵抗：使用相当于泼尼松0.75mg/Kg/d剂量，超过4周， 病情不缓解激素依赖：激素减量至相当于泼尼松10mg/d或以上，即无法 控制病情活动；或，停用激素3个月内复发第14页，共55页，2023年，2月20日，星期日第15页，共55页，2023年，2月20日，星期日

病变范围严重度远段广泛

（直肠乙状结肠）（到达降结肠或及以近）轻度局部治疗口服5-ASA

（+口服5-ASA）（+局部治疗）中度局部治疗口服5-ASA口服CGs+口服5-ASA（+局部治疗）重度局部治疗静脉CGsCGs（+局部治疗）活动期UC治疗方案的选择无效第16页，共55页，2023年，2月20日，星期日远段结肠炎的治疗轻度

局部治疗:〔直肠〕栓剂(0.5-1.5g/日)/或布地奈德灌肠(2mg/日)〔直肠乙状结肠〕5-ASA灌肠(2-4g/日)/或糖皮质激素灌肠可口服：

5-ASA(3-4g/日、分3-4次)中度局部治疗：同上口服：5-ASA(同上)/无效糖皮质激素(泼尼松0.75-1.0mg/Kg/d)

第17页，共55页，2023年，2月20日，星期日广泛结肠炎的治疗轻度口服：5-ASA(3-4g/日、分3-4次)

局部治疗:5-ASA灌肠(2-4g/日)/或糖皮质激素灌肠中度口服：5-ASA(同上)/无效糖皮质激素(泼尼松0.75-1.0mg/Kg/d)

局部治疗：同上第18页，共55页，2023年，2月20日，星期日特殊问题第19页，共55页，2023年，2月20日，星期日激素依赖UC的治疗免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）生物制剂（如英夫利西）择期手术(回肠肛门小袋吻合术)激素减量至停药过渡到氨基水杨酸制剂维持激素依赖第20页，共55页，2023年，2月20日，星期日激素无效/依赖发生率第21页，共55页，2023年，2月20日，星期日硫唑嘌呤诱导缓解的疗效治疗激素依赖UC的随机对照研究：AZAvs5-ASAGut2006;55:47-53第22页，共55页，2023年，2月20日，星期日

5-ASA与AZA/6-MP合用

对骨髓抑制发生的影响不良反应AZA+5-ASA组(n=45)AZA组(n=94)POR95%CI骨髓抑制47%（21例）16%（15例）0.0004.61（2.06~10.31）胃肠道副反应4.4%（2例）2.1%（2例）0.824—感冒样症状2.2%（1例）4.3%（4例）0.908—脱发4.4%（2例）4.3%（4例）1.000—色素沉着01.1%（1例）1.000—肝功能损害02.1%（2例）1.000—多因素Logstic回归分析合用5-ASA为增加骨髓抑制发生的唯一独立因素OR=3.445（95%CI1.312~9.046）

高翔.中华消化杂志2011;(4):付印中139例IBD发生骨髓抑制的回顾性分析第23页，共55页，2023年，2月20日，星期日

探讨合用5-ASA时AZA合适剂量的前瞻性研究序号性别年龄（岁）AZA剂量（mg.kg-1.d-1）6-TGN（pmol/8X108RBC）&AZA50mg/dAZA50mg/d+5-ASA3g/d1男281.04199.2246.12男400.79166.4450.33女181229.5239.34男381.16229.5441.45男440.83218.2300.16男440.79208.7240.97男301.11185.2215.2*8男350.69256.9586.8*均数±标准差34±90.93±0.17211.7±28.4340.0±135.9#&服药4周采血；#p=0.000；*骨髓抑制6-TGN浓度：单用AZA50mg/Kg.d时87.5%低于有效阈合用5-ASA时87.5%高于有效阈高翔.中华消化杂志2011;待发表第24页，共55页，2023年，2月20日，星期日英夫利西治疗UC的疗效NEnglJMed2005;353:2462-76第25页，共55页，2023年，2月20日，星期日CCFã2000ColectomyJpouch回肠袋囊肛门吻合术（IPAA）第26页，共55页，2023年，2月20日，星期日难治性直肠炎或远段结肠炎加强局部治疗

-加大剂量或/及用药频率

-联合5-ASA及激素口服激素+5-ASA考虑硫唑嘌呤维持治疗中药灌肠英夫利西或手术问题第27页，共55页，2023年，2月20日，星期日重度UC的治疗糖皮质激素静脉用药必要时加用广谱抗生素静脉给药注意排除巨细胞病毒或艰难梭菌感染转换治疗的时机（激素无效：3天？5天？7天？）

-环孢素静滴或生物制剂

-急症手术第28页，共55页，2023年，2月20日，星期日UC的长程维持治疗氨基水杨酸制剂最常用剂量：5-ASA半量全量

SASP半量→全量疗程：至少3～5年或终生中国IBD共识2007注意服药依从性第29页，共55页，2023年，2月20日，星期日单独局部用药（如直肠炎用5-ASA栓剂0.5g、日1～2次）单独口服氨基水杨酸制剂联合局部与口服用药远段UC第30页，共55页，2023年，2月20日，星期日免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）生物制剂（如英夫利西）激素依赖UC第31页，共55页，2023年，2月20日，星期日结肠癌风险增加及其相关因素结肠镜监测推荐方案5-ASA的化学预防作用UC癌变的预防第32页，共55页，2023年，2月20日，星期日结肠癌风险增加及其相关因素UC结肠癌风险增高是一致结论相关危险因素

-病程长

-病变范围广（直肠炎无关）

-合并原发性硬化性胆管炎

-结肠癌家族史第33页，共55页，2023年，2月20日，星期日结肠镜监测推荐方案UC发病后8-10年行结肠镜检查以了解UC病变范围广泛性结肠炎初次筛查后每隔2年检查，发病20年后每年检查左半结肠炎发病15年后开始定期检查直肠炎不须额外检查合并原发性硬化性胆管炎从诊断开始定期检查Gut2002;51(Suppl5):V10-12第34页，共55页，2023年，2月20日，星期日

生物制剂时代美沙拉秦制剂仍然扮演重要角色，在炎症性肠病特别是溃疡性结肠炎的治疗中起着重要作用！

第35页，共55页，2023年，2月20日，星期日SASP等微生物依赖片剂时间依赖性片剂EtiasapH依赖性超微颗粒制剂直径范围250-500μm5AS55A5ASA药物发展过程A药物发展过程

pH依赖性肠溶片剂第36页，共55页，2023年，2月20日，星期日重度溃疡性结肠炎处理的特殊问题

第37页，共55页，2023年，2月20日，星期日定义第38页，共55页，2023年，2月20日，星期日发病率重度15%UC患者第39页，共55页，2023年，2月20日，星期日

免疫抑制

5-ASA2000Dg5-ASA激素

硫唑嘌呤手术

MTX5-ASA...IFX2004Dg激素硫唑嘌呤手术

MTX5-ASA?...IFXDg5-ASA激素硫唑嘌呤手术5-ASA…MTX19902007Dg激素

or抗TNF手术

5ASAAnti-TNF5-ASAMTX硫唑嘌呤

IBD治疗策略的演变第40页，共55页，2023年，2月20日，星期日一般处理住院治疗监测大便次数和生命体征腹平片除外中毒性巨结肠和穿孔实验室检查血RT、炎症指标、电解质、肝功、白蛋白、CMV病毒抗体大便细菌培养和难辨梭状芽胞杆菌毒素测定分析肠镜检查(无需肠道准备)：部位：直肠乙状结肠目的：评估疾病的严重程度，活检以明确诊断除外感染注意：避免全结肠检查，操作过程尽量少打气第41页，共55页，2023年，2月20日，星期日激素抵抗重度UC1/3重症UC患者激素无效定义：静脉足量激素5-7天无效除外其它影响疗效的因素是否饮食不当是否同时合并肠道感染(如梭状芽孢杆菌感染及CMV病毒感染)诊断是否正确是否合并其他肠道疾病第42页，共55页，2023年，2月20日，星期日环孢素A(CsA)抗TNF-α抗体外科手术其它(他克莫司、血浆置换术等)激素抵抗重度UC治疗方案第43页，共55页，2023年，2月20日，星期日环孢素CsA静脉使用2mg/(kg.d)疗效与4mg/(kg.d)的疗效相似，不良反应发生降低短期有效率78%，长期疗效不肯定，似乎不能降低手术率静脉起效中位时间4-5天，静脉治疗有效者，1周后可改为口服CsA治疗，5-8mg/kg.d治疗期间检测血药浓度，150-250ng/ml同时伴随激素减量及硫唑嘌呤或6-MP的治疗同时使用3联免疫抑制治疗时应考虑预防PCP的治疗，同时警惕其它机会性感染的可能使用CsA之前应纠正低镁血症和低胆固醇血症以降低发生神经毒性的风险第44页，共55页，2023年，2月20日，星期日环孢素A(CsA)抗TNF-α抗体外科手术其它(他克莫司、血浆置换术等)激素抵抗重度UC治疗方案第45页，共55页，2023年，2月20日，星期日Colectomyrateinacutesevereulcerativecolitisintheinfliximabera重度UC52例激素治疗37例类克治疗15例（激素抵抗）随访时间：2001-2006年结论：类克治疗组和激素治疗组长期结肠手术率无明显差异steroid11%DigLiverDis,2008.40(10):p.821-618%infliximab

OR=1.995%CI(0.26-14.5)结肠手术率第46页，共55页，2023年，2月20日，星期日类克（小结）短期诱导难治性重症UC患者缓解疗效较好，证据强度和疗效似乎弱于CsA，但尚无这2者比较的临床研究长期维持缓解的临床研究较少，疗效不肯定5mg/kg和10mg/kg的临床疗效无明显差异激素难治性UC和非难治性UC的临床疗效相似对类克过敏、活动性感染、脱髓鞘疾病、重度充血性心衰患者、合并或新近肿瘤病史患者不应使用第47页，共55页，2023年，2月20日，星期日环孢素A(CsA)抗TNF-α抗体外科手术其它(他克莫司、血浆置换术等)激素抵抗重度UC治疗方案第48页，共55页，2023年，2月20日，星期日治疗前后肠镜图片治疗前治疗后第49页，共55页，2023年，2月20日，星期日他克莫司现有临床研究他克莫司治疗难治性UC的剂量为0.01-0.02mg/(kg.d)静脉滴注或0.1-0.2mg/(kg.d)口服，静脉治疗多是维持数周的短期治疗，口服治疗维持时问从数月到2年不等有研究显示他克莫司的短期及中长期使用均有良好疗效，且患者耐受及安全性良好，但他克莫司治疗难治性UC的剂量及用药时程仍有待大规模的临床试验数据支持目前研究显示他克莫司治疗难治性UC的适宜血清质量浓度为10-15g/L他克莫司通常在2周内快速起效，因此可以