深静脉血栓形成干预策略谢秀霞

深静脉血栓形成干预策略谢秀霞第1页，共66页，2023年，2月20日，星期一你见到过这种疾病吗？你知道发病率有多高呢？你知道如何治疗护理吗？对人体有哪些危害呢？你知道如何预防吗？第2页，共66页，2023年，2月20日，星期一

深静脉血栓发生现状1

病理生理及发病原因2

临床表现及诊断3

治疗及预防措施4授课内容第3页，共66页，2023年，2月20日，星期一

深静脉血栓发生现状高发病率、高漏诊率、高死亡率"三高"疾病第4页，共66页，2023年，2月20日，星期一静脉血栓栓塞症（venousthromboembolismVTE）指血液在静脉内不正常地凝集，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病，是创伤患者常见并发症，也是导致围手术期患者死亡的主要原因之一。深静脉血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT）是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块（血栓），DVT多发生于下肢深静脉。

肺栓塞（pulmonaryembolismPE）是指来自静脉系统或右心的血栓栓子，阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病相关概念第5页，共66页，2023年，2月20日，星期一静脉血栓栓塞症VTE

PE

深静脉血栓

肺栓塞VTE在不同部位和不同阶段的两种表现形式DVT第6页，共66页，2023年，2月20日，星期一血栓形成24~36小时临床症状20%第7页，共66页，2023年，2月20日，星期一住院患者大约1%死于PE90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3PE患者死亡在2小时内发生沉寂的“杀手”肺栓塞第8页，共66页，2023年，2月20日，星期一美国报道每千人口中每年有1.6例有症状DVT每年急性DVT25万例(Coon1973年)外科手术（美国1990）妇科手术30%髋、膝关节置换术50%腹部外科20%第9页，共66页，2023年，2月20日，星期一PE:美国死亡的主要原因在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故导致死亡的总数。美国一些死亡事件的原因年死亡数肺栓塞超过200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路灾难41,800意外事件97,835冠状动脉疾病459,841第10页，共66页，2023年，2月20日，星期一不预防情况下,内科DVT的危险性非常高一般内科病人10-26%卒中11-75%心肌梗死17-34%充血性心衰20-40%内科重症监护25-42%第11页，共66页，2023年，2月20日，星期一下肢血管手术颅脑手术胸部手术妇科手术肿瘤手术腹部手术关节置换第12页，共66页，2023年，2月20日，星期一髂静脉血栓：10%致命肺栓塞50%肺栓塞小腿静脉血栓：20%向心蔓延第13页，共66页，2023年，2月20日，星期一12345国外报道中华创伤骨科杂志2012.6第14卷第6期髋部骨折术后DVT发生率46%～60%，PE发生率为3%～

11%膝关节DVT发生率为10.5%股骨干骨折DVT发生率30.6%胫腓骨骨折DVT发生率10.8%多发骨折（3部位以上）DVT发生率50%第14页，共66页，2023年，2月20日，星期一

VTE—中国骨科大手术人群同样高发中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期第15页，共66页，2023年，2月20日，星期一病理生理及发病原因第16页，共66页，2023年，2月20日，星期一

大隐静脉：足背静脉网内侧股静脉

无动脉伴行、无肌肉直接挤压

小隐静脉：足背静脉网外侧腘静脉浅静脉下肢静脉系统解剖和生理第17页，共66页，2023年，2月20日，星期一深静脉

股总静脉

髂总静脉

腔静脉腘静脉股浅静脉股深静脉胫前静脉

胫后静脉腓静脉

解剖和生理第18页，共66页，2023年，2月20日，星期一第19页，共66页，2023年，2月20日，星期一下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉血栓发生部位第20页，共66页，2023年，2月20日，星期一静脉损伤血流缓慢血液异常内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因Virchow`striad第21页，共66页，2023年，2月20日，星期一缺氧血流缓慢第22页，共66页，2023年，2月20日，星期一风险因素第23页，共66页，2023年，2月20日，星期一主要危险因素创伤特别是重大创伤或下肢损伤下肢瘫痪活动受限手术制动第24页，共66页，2023年，2月20日，星期一中心静脉置管其他危险因素肿瘤治疗肥胖既往VTE史慢性静脉瓣膜功能不全妊娠肿瘤高龄第25页，共66页，2023年，2月20日，星期一临床表现及诊疗技术第26页，共66页，2023年，2月20日，星期一临床表现疼痛是最早出现的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经所致。疼痛性质：胀痛，抬高缓解，下垂加重，且有深压痛肢体肿胀下肢肿胀是最主要的症状，是由于血栓远端静脉压力增加，导致毛细血管的过滤压也增加，血管内皮细胞缺氧通透性增加，血管内液体渗出，另外，静脉淤血和炎症反应影响淋巴回流，则加重了肢体肿胀。第27页，共66页，2023年，2月20日，星期一Homan征Homans征：膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现腓肠肌部疼痛。Luke’s征：腓肠肌疼痛，前后位压迫时疼痛增加。第28页，共66页，2023年，2月20日，星期一

浅静脉曲张是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。第29页，共66页，2023年，2月20日，星期一

临床表现（根据发生部位）周围型中央型混合型第30页，共66页，2023年，2月20日，星期一

血栓发生于髂—股静脉，左侧多于右侧。特征为起病急骤，患侧髂窝、股三角区有疼痛和触痛，浅静脉扩张，下肢肿胀明显，皮温及体温均升高中央型第31页，共66页，2023年，2月20日，星期一

小腿深静脉血栓形成，主要表现为突然出现的小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有明显深压痛，周围型股静脉特点为大腿肿痛而下肢肿胀不明显第32页，共66页，2023年，2月20日，星期一为全下肢深静脉血栓形成。主要特点为全下肢明显肿胀、剧痛、苍白（股白肿）和压痛，常有体温升高和脉率加速；任何形式的活动都可以加重疼痛。若病情继续发展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫，发生动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背出现水泡，皮肤温度明显降低并呈现青紫色（股青肿），若不及时处理，可出现静脉性肢体坏疽。混合型第33页，共66页，2023年，2月20日，星期一股青肿

股白肿第34页，共66页，2023年，2月20日，星期一１／３的ＤＶＴ病人在５年内发生ＰＴＳ深静脉血栓后遗症（患肢坏疽）第35页，共66页，2023年，2月20日，星期一肺栓塞临床表现

肺动脉栓塞是DVT最严重的并发症，发生率为20%～40%，约11%在出现症状的1小时内死亡。病人以呼吸困难最常见，其次是胸痛、心悸、晕厥等症状，体征以呼吸急促（＞20次/分）最常见。第36页，共66页，2023年，2月20日，星期一诊疗方法D-二聚体下肢周径测量多普勒超声静脉造影静脉压测定、CT、MRI第37页，共66页，2023年，2月20日，星期一患侧大腿患侧小腿健侧对比软尺测量髌骨上缘10cm髌骨下缘10cm下肢周径测量方法第38页，共66页，2023年，2月20日，星期一血管多普勒超声检查首选检查方法准确诊断出DVT的范围、部位、程度和血流阻力等指标

第39页，共66页，2023年，2月20日，星期一静脉顺行造影金标准第40页，共66页，2023年，2月20日，星期一

定性:阴性；定量:小于200μg／L（我院：0-1000μg／L）。检查介绍:血浆D二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个试验，是间接反映机体处于高凝状态的一个指标。本试验的影响因素很多，结果判断时须结合临床加以考证。

D-二聚体第41页，共66页，2023年，2月20日，星期一

深静脉血栓形成（DVT），几乎所有的DVT患者D-二聚体呈阳性，血浆D-二聚体阴性可以基本排除DVT可能。D-二聚体可反映血栓大小的变化，因此可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察：治疗期间持续较高，说明治疗无效；含量再升高，预示血栓再发生。肺栓塞（PTE)时，D-二聚体水平显著增高，且栓塞的面积以及栓子的大小与D-二聚体水平显著相关。第42页，共66页，2023年，2月20日，星期一临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVT第43页，共66页，2023年，2月20日，星期一治疗及预防措施第44页，共66页，2023年，2月20日，星期一抗凝溶栓取栓堵栓治疗方法第45页，共66页，2023年，2月20日，星期一?尿激酶UK

链激酶SK组织纤溶酶原活化剂t-PA药物溶栓治疗最大程度维护瓣膜的正常功能。髂股静脉的血栓，全身溶栓效果欠佳。45%的血栓明显或完全溶解，抗凝治疗4%。

急性DVT的溶栓,尚存争议。美国ACCP抗栓会议建议DVT溶栓方案同PTE，给药时间适当延长。国内尚缺乏自己的标准治疗方案。最危险并发症是颅内出血，发生率1%～2%，尤其是老年人和有潜在出血危险者。第46页，共66页，2023年，2月20日，星期一？？机械性血栓消融第47页，共66页，2023年，2月20日，星期一导管溶栓治疗DVT：是通过专用导管将溶栓药物直接注入血栓形成部位进行的一种治疗。不推荐常规使用，对闭塞性髂股DVT，需要挽救肢体的患者考虑迅速去除血栓，恢复静脉血流。导管定向溶栓可引起局部和全身出血，应仔细评估获益／风险。

介入和外科治疗第48页，共66页，2023年，2月20日，星期一静脉取栓术第49页，共66页，2023年，2月20日，星期一第50页，共66页，2023年，2月20日，星期一下腔静脉滤器植入第51页，共66页，2023年，2月20日，星期一护理主要注意事项体位及活动：急性发病后10～14天内绝对卧床休息,不得剧烈活动或按摩患肢,以免造成血栓脱落包括在床上大小便。抬高患肢高于心脏水平20～30cm,膝关节微屈,下垫宽大软垫，并注意患肢的保暖。当肢体感觉疲劳时可更换卧位,行足部的轻微伸屈活动。10～14天后可下床活动,行足背伸屈运动,每日数十次,每次3～5min,以促进静脉血回流。开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，以增加静脉回流量，阻止下肢水肿发展。禁冷热敷：因热敷会促进组织代谢，增加耗氧量；冷敷可减少组织代谢，但会引起血管萎缩，不利于解除痉挛和建立静脉的侧支循环戒烟：烟草中的尼古丁可引起血管收缩，影响患肢血液循环。第52页，共66页，2023年，2月20日，星期一发生肺栓塞配合处理一旦发生立即给予平卧，避免作咳嗽及翻身活动。报告医生，并给以心电监护，高浓度氧气吸入，密切观察生命体征及血氧饱和度的变化，积极配合治疗。第53页，共66页，2023年，2月20日，星期一预防措施根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》规范其预防方法，提高预防水平第54页，共66页，2023年，2月20日，星期一比安慰剂有效给药方便、安全病人、护士、医生顺从性高无须实验室监测性价比高理想预防措施第55页，共66页，2023年，2月20日，星期一基本预防措施物理预防措施药物预防措施第56页，共66页，2023年，2月20日，星期一改善生活方式，戒烟酒术后抬高患肢防止，深静脉回流障碍

规范使用止血带手术操作轻柔，避免损伤静脉内膜预防知识宣教如功能锻炼避免脱水，注意补液，饮水基本预防措施第57页，共66页，2023年，2月20日，星期一足底静脉泵A梯度压力弹力袜C间歇充气加压装置B物理预防措施第58页，共66页，2023年，2月20日，星期一感应抗血栓泵第59页，共66页，2023年，2月20日，星期一

DVT发作后2年内，推荐使用踝部压力达到30～40mmHg的弹力加压袜。弹力袜第60页，共66页，2023年，2月20日，星期一物理预防禁忌症间歇性充气加压装置和梯度加压弹力袜不适用于下肢局部情况异常如皮炎、坏疽等。下肢血管严重动脉硬化下肢严重畸形其他缺血性血管病下肢DVT血栓性静脉炎PE充血性心力衰竭肺水肿下肢严重水肿第61页，共66页，2023年，2月20日，星期一药物预防措施Xa因子抑制剂低分子量肝素维生素K拮抗剂小剂量普通肝素第62页，共66页，2023年，2月20日，星期一绝对禁忌症相对禁忌症药物预防禁忌症①骨筋膜室综合症②血小板低于20X109/L③近期有活动性出血或凝血障碍④小剂量普通肝素诱发血小板减少症者禁用小剂量普通肝素和低分子肝素⑤严重颅脑外伤⑥孕妇禁用华法林①既往颅内出血②既往胃肠道出血③急性颅内损害或肿物④血小板减少至20X109/L～20X109/L⑤类风湿视网膜病患者第63页，共66页，2023年，2月20日，星期一预防药物比较小剂量普通肝素低分子肝素（钠、钙）Xa因子抑制剂（直接、间接）维生素K拮抗剂（华法林）优点可以降低下肢DVT风险可根据体质调量，使用方便，并发症少，无须血液监测治疗窗宽，剂量固定，无须血液监测，可用于小剂量普通肝素诱发的血小板减少症价格低廉，可用于下肢DVT的长期预防问题治疗窗窄，需监测凝血酶原时间及血小板计数，长期应用可导致骨质疏松间接（磺达肝癸钠）：皮下注射直接（利伐沙班）：口服中华医学会骨科分会推荐药物治疗剂量范围窄，个体差异大，需要监测国际标准化比值（INR)，易受要和食物影响药物名称项目*在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡第64页，共66页，2023年，2月20日，星期一Step4

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