慢性乙肝定期随访管理

慢性乙肝定期随访管理第1页，共42页，2023年，2月20日，星期五治疗前的病情评估期：初治准备充分治疗期间的病情监测：优化治疗，管理耐药治疗结束后的病情监测：举例：（1）不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素（必要时）、HBV血清学标志和HBV-DNA，以后每3～6个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。（2）对于持续ALT正常且HBV-DNA阴性者，建议每6个月进行HBV-DNA、ALT、AFP和B超检查。（3）对于ALT正常但HBV-DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV-DNA和ALT，每6个月进行AFP和B超检查；如有可能，应作肝组织学检查。

早期肝癌的筛查：对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是肝细胞癌高危患者（>40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高），应每3～6个月检测AFP和腹部B超（必要时作CT或MRI），以早期发现肝细胞癌。对肝硬化患者还应每1～2年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。

慢性乙肝的随访第2页，共42页，2023年，2月20日，星期五慢性乙肝规范治疗是全球性的问题C.Cohen，etal.IschronichepatitisBbeingundertreatedintheUnitedStates?JournalofViralHepatitis,2010,一方面美国全国估计慢性HBV感染者总数在140万-200万人口之间，一方面每年只有5万人左右在接受抗病毒药物处方治疗。怎么解释这两者之间的巨大差距？估算30%感染者已经被发现，25%符合治疗指征。2.5-5%的慢性HBV感染者，占估计符合治疗指征人群的不足10%，接受了抗病毒治疗。（美国2000年以来10年接受抗病毒治疗人群总数不足8万人）。（1）接受医疗服务人群所占比例低(30%)（2）接受规范性医疗服务的人群比例低(2.5%-5%;10%)第3页，共42页，2023年，2月20日，星期五Hepatology2011,ChotiyaputtaW《Persistenceandadherencetonucleos(t)ideanaloguetreatmentforchronichepatitisB》第4页，共42页，2023年，2月20日，星期五慢性乙肝规范治疗的障碍最大障碍是：病人接受乙肝检查、诊断和治疗的比例水平太低。其次已经获得诊断和已经接受治疗患者差距大美国CDC2011年《UpdateontheRecommendedHBVScreeningintheUnitedStates》主要障碍来源体系障碍机构障碍人的障碍第5页，共42页，2023年，2月20日，星期五从慢性乙肝临流看慢性乙肝随访管理的依从性（1）全国HBsAg1.2亿（10%），携带者9000万（75%），慢性乙型肝炎3000万（25%）;肝硬化600万（5%），肝癌30万(慢性肝炎肝硬化的1%);每年慢性乙肝药物治疗的花费超过9000亿人民币。死亡报告：80%肝硬化与肝癌为HBsAg（+）；每年导致死亡35万人（1/340，肝癌和非肝癌各半)；5年临流：发病率：10%-20%肝炎进展至肝硬化；20%-23%代偿期肝硬化进展至失代偿肝硬化；6%-15%的肝炎和肝硬化进展至肝癌；存活率：代偿期肝硬化55%，失代偿期肝硬化14%，原发性肝癌<5%13年临流:原发性肝癌发生率和死亡率在5%-10%。

第6页，共42页，2023年，2月20日，星期五梁晓峰2005中华流《中国3岁以上人群乙型肝炎血清流行病学研究》第7页，共42页，2023年，2月20日，星期五从慢性乙肝临流看慢性乙肝随访管理的依从性（2）大宜昌市:405万人口,估算HBsAg（+）40万,慢性乙型肝炎10万,每年死亡1176人；肝硬化和肝癌各600人左右；理论随访次数：携带者2次/年（30万人，约60万次），其他4次/年（10万人，约40万次/年），合计100万例次/年（2-3亿门诊费用）

2011年度我院慢性乙肝医疗服务工作量和构成比例：肝病科门诊就诊量5500人次，肝炎肝硬化肝癌合计1195例次，肝炎病人比例为27.8%（322/1195），晚期肝硬化病人比例为21.1%（254/1195），肝癌病人比例为50.7%（609/1195），晚期肝癌病人比例超过50%。肝癌病人质量较差，手术例次约50例（8.2%），仅1例（0.16%）为小肝癌（<2-5cm）,介入科开展肝癌介入治疗350例次（57.5%），无手术及介入治疗机会的患者209例（34.3%）。本院服务慢性乙肝各类型病友构成比例分析（1）门诊随访：肝病科门诊就诊量5500人次，占理论随访需求总量的0.5%(5500/1000000)，门诊就诊人数约3000人，占病人总数的1%(3000/400000)。（2）肝炎病人住院：8%(322/4000)(3)肝硬化住院：3.2%(254/8000)(4)肝癌住院：50.7%（609/1200）第8页，共42页，2023年，2月20日，星期五宜昌市中心人民医院收治的原发性肝癌患者的性别及年龄特征

男性共1196例（82.8%），女性248例（17.2%），男女比例为4.82：1。初次发病年龄范围在12岁至88岁之间，平均发病年龄在42岁；按照年龄阶段分布分别为：12岁-20岁为4例（1.7%）；21岁-30岁为29例（2%）；31岁-40岁为205例（14.2%）;41岁-50岁为401例（27.8%）；51岁-60岁为427例（29.6%）；61岁-70岁为250例（17.3%）；71岁-80岁为104例（7.2%）；81岁以上24例（1.7%）;提示肝癌在30岁以内占3.17%，30岁到70岁即进入相对高发年龄阶段，其中40岁到60岁风险概率最高。

第9页，共42页，2023年，2月20日，星期五门诊慢性乙肝就诊诊断分布特征第10页，共42页，2023年，2月20日，星期五门诊慢性乙肝就诊的年龄特征第11页，共42页，2023年，2月20日，星期五门诊依从性的3级评价标准门诊依从性不良：就诊持续时间不足3个月或就诊总次数不足3次；即一过性就诊病人。门诊依从性良好：持续就诊时间≥18月，或保持在访状态时间超过24个月，同时携带者就诊频次/年≥2次，其他病人就诊频次/年≥3次。门诊依从性一般：介于门诊依从性良好与门诊依从性不良之间的病人。第12页，共42页，2023年，2月20日，星期五慢性HBV感染者门诊依从性评价结果及意义

慢性HBV感染者总体门诊依从性的评价结果：

门诊依从性不良77.7%一过性病人门诊依从性一般7.8%非一过性病人门诊依从性良好14.4%非一过性病人结果的临床意义：

1.门诊依从性不良病人比例非常高，提示在接诊3个月内对所有病人采取干预措施提高依从性具有必要性。

2.门诊依从性良好病人比例高于门诊依从性一般病人比例近2倍，提示在医患合作超过3个月后，长久的良好医患合作关系可以期待；部分病人可能需要采取干预措施提高依从性。

3.在医患合作超过18个月以后，长久的良好医患合作关系可以基本确立。

从临床信息角度可以寻找到一过性病人与非一过性病人之间和非一过性病人依从性良好与一般病人之间的差异吗？第13页，共42页，2023年，2月20日，星期五门诊长期随访依从性不断下降第14页，共42页，2023年，2月20日，星期五慢性乙肝规范防治的具体要求临流（发病率和预后）：预防：治疗：治疗率和治疗效果规范治疗率早期肝癌筛查率早期肝癌手术率+肝癌5年成活率中国目标：早期肝癌发现率20%，5年存活率超过5%。（刘杰，樊代明教授HepatitisBinChina柳叶刀2007年）健康宣教：歧视问题第15页，共42页，2023年，2月20日，星期五慢性乙肝规范治疗管理药物治疗定期复查生活方式改善高危对象的原发性肝癌早期筛查健康教育随访管理的体系及制度建设

发掘病源+提高依从性第16页，共42页，2023年，2月20日，星期五2008年北大深圳医院《建立乙肝病友俱乐部对慢性乙肝患者生活质量的影响》南方医院感染科：1997年-《经网络对慢性乙型病毒性肝炎感染者进行规范化随访》2008大庆第二医院：《出院电话回访制对肝炎患者遵医行为的影响》2012东南大学公共卫生学院《我国乙肝患者遵医行为健康教育干预效果的Meta分析》第17页，共42页，2023年，2月20日，星期五开展定期随访管理的方法设置专科随诊部：主要负责随访项目建立健全工作制度和监督考评随访工作。开发随访软件编制随访手册和随访病历规范随访间隔时间优化随访服务流程第18页，共42页，2023年，2月20日，星期五重视肝病专科门诊的建设健康教育和定期随访放在核心位置随访工作既是医疗服务的延伸又是医疗科研的起点提高随访效率和降低失访率是临床随访的基础和关键网络健康教育和数据库技术应用可能是解决方案门诊健康教育和定期随访的多种形式候诊教育就诊教育建立健康教育联系卡成立门诊健康教育中心或健康教育服务部成立病友俱乐部第19页，共42页，2023年，2月20日，星期五重视肝病专科护士的重要作用

肝病专科护士在慢性乙肝定期随访管理中发挥至关重要的作用。（健康教育，资料收集，风险初步评估，随访）专科护士的培训和劳动报酬及尊重是关键问题。

如果有专科护士的参与，患者及家庭的生活方式改良、心理疏导、药物治疗依从性和早期肝癌筛查的依从性均可得到有力保障。第20页，共42页，2023年，2月20日，星期五Figure1RelationshipsbetweenQualityImprovement(QIandEvidence-BasedMedicine(EBM).(a)sequenceofEBMfollowedbyQI;(b)EBMusesclinicalknowledgetoinformindividualclinicaldecisionsaboutpatientcare;(c)QIfocusonimprovingrecurrentproblemsintheprocessesofcare(Acronyms:GINGuidelinesInternationalNetwork;dEPOCdEffectivePracticeandOrganisationofCareGroup;IHIdInstituteforHealthcareImprovement;BEMEdBestEvidenceMedicalEducation).重视循证医学和重视临床服务质量改进第21页，共42页，2023年，2月20日，星期五全国性统一随访系统的建立我国在乙肝患者的发病、诊疗、随访、预后等全方位的登记管理方面，缺乏全国性统一的随访系统。此次乙肝随访平台将借鉴中国肾移植科学登记系统、爱尔兰国家丙肝数据库等国内外成功经验，面向设有肝病、感染、消化等相关科室的三级以上医疗机构开放，各参与中心将定期召开会议，对数据进行统计分析，分享数据分析报告，了解全国流行病学情况，并为政府及卫生行政管理部门制定乙肝相关管理政策和法规提供依据。经卫生部批准，中国肝炎防治基金会协调中华医学会肝病学分会决定，建立中国乙肝随访与临床科研平台(简称：CR-HepB)，于2012年6月9日正式启动，首批15家中心成员医院单位已经加入这一平台项目。

第22页，共42页，2023年，2月20日，星期五我的思考提出思想：/网络、软件和数据库：健康教育形式与内容：管理对象：高危风险人群的主动随访：人力资源与经费来源：第23页，共42页，2023年，2月20日，星期五小结慢性乙肝的规范治疗和随访是个世界性难题。“难题”本质的探究：循证医学？临床质量改进？依从性问题挑战与机遇第24页，共42页，2023年，2月20日，星期五第25页，共42页，2023年，2月20日，星期五第26页，共42页，2023年，2月20日，星期五早期肝癌监测率2007年纽约南布朗克斯区：87%没有治疗指征，47%接受了早期筛查（大于45岁，有肝硬化史或肝癌家族史）第27页，共42页，2023年，2月20日，星期五Chao.2010,10:98etalBMCPublicHealth《HepatitisBandlivercancerknowledgeandpracticesamonghealthcareandpublichealthprofessionalsinChina:across-sectionalstudy》Althoughthemedianscorewas81%correct,knowledgeaboutHBVwasinadequate,evenamongsuchhighlytrainedhealthprofessionals.Ofthe250participantswhocompletedthesurvey,34%didnotknowthatchronicHBVinfectionisoftenasymptomaticand29%didnotknowthatchronicHBVinfectionconfersahighriskofcirrhosis,livercancer,andprematuredeath.Furthermore,34%failedtorecognizeallthemodesofHBVtransmissionand30%didnotknowtheimportanceofthehepatitisBvaccineinpreventingliversease.Respondentswhoreportedpoorerpreventivepractices,suchasnothavingpersonallybeentestedforHBVandnotroutinelydisposingofusedmedicalneedles,scoredsignificantlylowerinHBVknowledgethanthosewhoreportedsoundpreventivepractices.Ofnote,38%ofrespondentsreportedpositiveHBsAgresultstopatients’employersand25%reportedpositiveresultstopatients’schools,therebysubjectingthosewithpositiveresultstopotentialdiscriminatorypractices.第28页，共42页，2023年，2月20日，星期五患者随访

治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素（必要时）、HBV血清学标志和HBV-DNA，以后每3～6个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。对于持续ALT正常且HBV-DNA阴性者，建议每6个月进行HBV-DNA、ALT、AFP和B超检查。对于ALT正常但HBV-DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV-DNA和ALT，每6个月进行AFP和B超检查；如有可能，应作肝组织学检查。对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是肝细胞癌高危患者（>40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高），应每3～6个月检测AFP和腹部B超（必要时作CT或MRI），以早期发现肝细胞癌。对肝硬化患者还应每1～2年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。2005年和2010年中国《慢性乙型肝炎防治指南》内容无变化

中国《慢性乙型肝炎防治指南》第29页，共42页，2023年，2月20日，星期五患者随访（欧洲指南）第一步：治疗前需要病情评估，于是合适的动态随访是关键基础。第30页，共42页，2023年，2月20日，星期五2003Gut.M-FYuen，etalAlargepopulationstudyofspontaneousHBeAgseroconversionandacuteexacerbationofchronichepatitisBinfection:implicationsforantiviraltherapy第31页，共42页，2023年，2月20日，星期五Hepatology2011,ChotiyaputtaW《Persistenceandadherencetonucleos(t)ideanaloguetreatmentforchronichepatitisB》第32页，共42页，2023年，2月20日，星期五第33页，共42页，2023年，2月20日，星期五Figure1RelationshipsbetweenQualityImprovement(QIandEvidence-BasedMedicine(EBM).(a)sequenceofEBMfollowedbyQI;(b)EBMusesclinicalknowledgetoinformindividualclinicaldecisionsaboutpatientcare;(c)QIfocusonimprovingrecurrentproblemsintheprocessesofcare(Acronyms:GINGuidelinesInternationalNetwork;dEPOCdEffectivePracticeandOrganisationofCareGroup;IHIdInstituteforHealthcareImprovement;BEMEdBestEvidenceMedicalEducation).第34页，共42页，2023年，2月20日，星期五notsurprising.Inone16-yearfollow-upstudyonhepatitisBscreeningin1,487patientsinAlaskaintheUSA,pproximately70%ofpatientshadonly1AFPmeasurementand<50%had2measurements.(11)2000;HepatologyMcMahonBJetal.

ScreeningforhepatocellularcarcinomainAlaskanativesinfected

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