内科课件 慢性阻塞性肺疾病2015

李知慧zhihuilee@163.coOPD全球倡议TheGlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

2023/4/112概述COPD在全世界范围内是一种发病率和死亡率较高的重要疾病，造成严重的经济和社会负担，且这种负担在不断增加。吸烟和其他有害颗粒的吸入，如生物燃料所致的肺部炎症，是发生COPD的重要原因。这一慢性炎症反应诱发肺实质的破坏（产生肺气肿），损伤正常的修复和防御机制（造成小气道纤维化）。这些病理学改变导致气体陷闭和进行性气流受限，诱发呼吸困难和COPD的其他症状。2023/4/113定义COPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，与气道和肺对有害颗粒或气体所致的慢性炎性反应增强有关。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度和预后。COPD新定义较前简洁明了，首次将“急性加重和合并症”写入定义，以“持续存在的气流受限”取代了旧定义中的“不完全可逆性气流受限”。2023/4/114病因2023/4/115一生当中吸入颗粒物的总量会增加罹患COPD的风险。1、吸烟：包括香烟、斗烟、雪茄和其他类型的烟草在内产生的烟雾；

2、采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染：是发展中国家贫穷地区女性COPD的重要危险因素；3、长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露，包括蒸汽烟雾、刺激性毒气和烟熏等；4、室外空气污染加重肺部可吸入颗粒的累积，但对COPD的发生影响较小；5、遗传性抗胰蛋白酶α-1缺乏是最重要的基因易感危险因素；6、任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因，如低体重儿，呼吸道感染等，也是潜在可导致COPD的危险因素。COPD的诊断、鉴别诊断和评估2023/4/116COPD的诊断2023/4/117COPD的定义并非慢性支气管炎和肺气肿的结合，需排除以可逆性气流受限为特征的哮喘。

COPD的临床表现包括：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述症状可出现急性加重。

肺功能是临床诊断的金标准：吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC<0.70，即为持续性气流受限。COPD的诊断诊断线索任何有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者，且有暴露于危险因素的病史，临床上均应考虑COPD的诊断。诊断条件诊断前，须进行肺功能检查，若吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC（第1秒用力呼气容积/用力肺活量）＜0.7，即明确存在气流受限，可以诊断COPD。注意：在下正常情况下，随着年龄的增长，肺容积和气流可能受到影响，从而使老年人可能被诊断为轻度COPD。反之，在年龄45岁的成人中，则又有可能导致COPD的诊断不足。2023/4/118COPD的诊断2023/4/119COPD的鉴别诊断2023/4/1110COPD的评估评估的目的确定疾病的严重程度最终目的是指导治疗评估的内容1.症状评估：CAT、CCQ、mMRC2.气流受限的程度：肺功能3.急性加重的风险4.合并症综合评估2023/4/11112023/4/11121.症状评估推荐采用有效的问卷如

COPD

评估测试（CAT）或临床

COPD

问卷（CCQ）来对对症状进行全面的评估。改良的英国医学委员会（mMRC）量表只能够用于呼吸困难的评估。尽管CAT问卷中只有8个问题，但涵盖了症状、活动能力、心理、睡眠和社会影响各方面问题，分数计算也极其简单，每道问题分数为0～5分，总分为0～40分，分数越高则疾病越严重。COPD的评估COPD的评估CAT评分与疾病严重程度2023/4/1114评分疾病状态主要表现防治措施＞30非常严重患者不能从事任何活动，生活困难。盆浴或淋浴均费力、费时。不能出门购物、娱乐或家务劳动。通常不能远离自己的床或椅子，感觉自己好像变成了残疾人。除了轻症和中等程度影响患者的防治措施之外，还可考虑转至专科门诊（如果是社区医务人员），增加药物治疗，转诊至肺康复治疗部门，确保采用最佳治疗方法以减少急性加重发作次数并积极治疗急性加重期疾病。20＜评分≤30严重患者不能从事大部分活动，包括在住宅附近散步。洗澡或穿衣时会感到呼吸急促，说话也可能气喘吁吁。咳嗽使患者常感疲劳，绝大多数夜晚会因肺部症状干扰睡眠。做每件事都很费力，自觉无法控制肺部问题，并感到害怕和惊恐。10＜评分≤20中等COPD成为患者最严重的健康问题之一。每周大多时间都会咳嗽、咳痰，每年有1~2次急性加重，经常出现气促，夜间有憋醒，弯腰时会气喘，仅能缓慢地走上数级楼梯，只能慢慢地做轻微家务劳动或者静养休息。除轻微影响患者的防治措施外，还可考虑重新评估目前的维持治疗方案，转诊至肺康复治疗部门，确保采用最佳治疗方法。＜10病情轻微患者大部分时间都很正常。但COPD已导致患者发生一些问题，无法胜任1~2样喜欢从事的活动，通常每周有几天咳嗽，并在运动或进行重体力劳动时出现气促，爬山或在平地快速行走时，不得不减慢速度或停下来，且经常容易精疲力竭。包括戒烟、每年接种流感疫苗、减少暴露于急性加重危险因素以及通过进一步临床评价，保障所采取的治疗措施。COPD的评估2023/4/1115改良英国应用医学委员会呼吸困难指数（mMRC）≥2级，表明症状较重COPD的评估2.肺功能评估仍采用肺功能严重程度分级，即按预计值80%、50%、30%为分组标准分级中最严重的4级，不再使用“合并慢性呼吸衰竭”的概念2023/4/1116COPD的评估3.急性加重风险评估根据肺功能分级：3级或4级（FEV1＜50%）表明具有高风险根据急性加重的病史：过去一年中有2次急性加重，表明具有高风险若肺功能评估与急性加重史二者分类不一致，则以评估所得最高风险为准2023/4/11172023/4/11184.合并症评估常见合并症：心血管疾病，骨质疏松，抑郁和焦虑，骨骼肌功能下降，代谢综合征和肺癌。这些合并症会影响

COPD

的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。2023/4/1119COPD

的综合评估纵坐标有两个维度(GOLD1-4级和急性加重频率），横坐标为症状评分，在分级时采用就重的原则。COPD的评估2023/4/1120COPD

与

合并症本节是GOLD2011修订版中的全新章节，COPD常与其他疾病合并存在，无论病情轻重，都可出现合并症，鉴别诊断有时很困难并对疾病的进展产生显著影响。2023/4/11212023/4/11221、心血管疾病（包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压）：COPD的主要合并症，也是COPD最常见和最重要的合并症。心脏选择性β受体阻滞剂不应在COPD患者中禁用。2、骨质疏松症、焦虑/抑郁和认知功能障碍：也是COPD的常见合并症。但是这些合并症往往不能被及时诊断。存在上述合并症会导致患者生活质量下降，往往提示预后较差。3、肺癌：在COPD患者中很常见。研究已证实，肺癌是轻度COPD患者最常见的死亡原因。4、重症感染：特别是呼吸系统感染，在COPD患者中很常见。5、代谢综合症和糖尿病：合并糖尿病会对患者的预后产生影响。胃食管反流病（GERD）是一种全身性合并症，会对肺部病变产生影响。6、随着CT在COPD患者中应用越来越广泛，不少既往通过X线检查而被漏诊的支气管扩张症得到了明确诊断。合并支气管扩张症会导致COPD急性加重病程延长、死亡率上升。COPD常用治疗药物2023/4/1123COPD常用治疗药物COPD治疗策略适当的药物治疗能减轻患者的症状、降低急性加重频率和程度、改善健康状况和运动耐力应当明确，现有COPD药物治疗并不能缓解肺功能长期下降的趋势每一项药物治疗措施的实施需要因人而异，并根据疾病严重程度、现有药物和治疗反应综合考虑应给予COPD患者提供流感和肺炎链球菌疫苗。对于老年患者、重症患者和合并心脏病的患者更为有利患者在居室平地行走时出现呼吸困难时，应给予肺康复治疗2023/4/1124COPD常用治疗药物支气管扩张剂（1）

控制COPD症状的主要药物。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状β2受体激动剂长效β2受体激动剂可显著FEV1、肺容积和生活质量，缓解呼吸困难，减少急性加重次数若患者已接受长效支气管扩张剂治疗，不推荐加用高剂量的短效β2受体激动剂的按需治疗COPD患者单次、按需应用左旋沙丁胺醇，效果并不优于传统支气管扩张剂不良反应：静息时心动过速、心律失常、骨骼肌震颤、低钾血症、增加静息时心肌耗氧量2023/4/1125COPD常用治疗药物GOLD推荐COPD常用药物类型与剂量2023/4/1126短效β2受体激动剂药物吸入（μg）雾化溶液（mg/ml）口服注射剂（支，mg）作用时间（h）非诺特罗100~200（MDI）10.05%糖浆剂4~6左旋沙丁胺醇45~90（MDI）0.210.426~8沙丁胺醇100~200（MDI＆DPI）55mg(片）0.024%糖浆剂0.10.54~6特布他林400,500（DPI）2.5mg（片）5mg（片）4~6注：MDI计量吸入器，DPI干粉吸入剂，SMI精确雾化吸入器COPD常用治疗药物GOLD推荐COPD常用药物类型与剂量2023/4/1127长效β2受体激动剂药物吸入（μg）雾化溶液（mg/ml）口服注射剂（支，mg）作用时间（h）福莫特罗4.5~12（MDI＆DPI）0.0112阿福莫特罗0.007512茚达特罗75~300（DPI）24沙美特罗25~50（MDI＆DPI）12妥洛特罗2mg（经皮）24注：MDI计量吸入器，DPI干粉吸入剂，SMI精确雾化吸入器COPD常用治疗药物支气管扩张剂（2）抗胆碱药全身性副作用较少见（异丙托溴铵、氧托溴铵、噻托溴铵）口干，但对纤毛清除功能无影响口中可有金属味或口苦规律性异丙托溴铵治疗可能少量增加心血管事件面罩雾化吸入可诱发急性青光眼长效抗胆碱药（噻托溴铵）药效持久，降低急性加重和相关住院率、改善症状、有效增强肺康复治疗效果，无心血管风险的证据2023/4/1128COPD常用治疗药物GOLD推荐COPD常用药物类型与剂量2023/4/1129药物吸入（μg）雾化溶液（mg/ml）口服注射剂（支，mg）作用时间（h）短效抗胆碱能药物异丙托溴铵20,40（MDI）0.25~0.56~8氧托品100（MDI）1.57~9长效抗胆碱能药物噻托溴铵18（DPI）5（SMI）24注：MDI计量吸入器，DPI干粉吸入剂，SMI精确雾化吸入器COPD常用治疗药物支气管扩张剂（3）甲基黄嘌呤类（茶碱及其衍生物）使cAMP破坏减少，细胞中的cAMP增高刺激肾上腺髓质释放内源性儿茶酚胺，间接发挥拟肾上腺素作用增强膈肌和肋间肌的收缩力，消除呼吸肌疲劳茶碱联合沙美特罗治疗，可使FEV1与呼吸困难较大改善治疗窗窄，副作用与治疗剂量相关心律失常（房性、室性）癫痫大发作与洋地黄、华法林等有显著交叉反应若可应用长效支气管扩张剂，则不推荐应用茶碱（疗效较差且耐受性不佳）2023/4/1130COPD常用治疗药物支气管扩张剂（4）联合用药短效β2受体激动剂＋抗胆碱药：可使FEV1获得更大、更持久改善β2受体激动剂＋抗胆碱药和（或）茶碱：进一步改善肺功能与生活质量短期联合福莫特罗与噻托溴铵：较大改善FEV12023/4/1131COPD常用治疗药物GOLD推荐COPD常用药物类型与剂量2023/4/1132药物吸入（μg）雾化溶液（mg/ml）口服注射剂（支，mg）作用时间（h）短效β2受体激动剂与抗胆碱能药联合制剂非诺特罗/异丙托溴铵200/80（MDI）1.25/0.56~8复方异丙托溴铵气雾剂75/15（MDI）0.75/0.56~8甲基黄嘌呤氨茶碱200~600mg（片）240最长24h茶碱100~600mg（片）最长24h注：MDI计量吸入器，DPI干粉吸入剂，SMI精确雾化吸入器COPD常用治疗药物糖皮质激素稳定期COPD，仅用于有一定指征的患者FEV1＜60%预计值者，糖皮质激素可改善症状、肺功能、生活质量、降低急性加重次数规律吸入糖皮质激素并不能改变FEV1长期下降趋势不良反应较高的口腔念珠菌、声音嘶哑、皮肤淤斑的发病率增加骨密度降低的风险（曲安西龙）氟替卡松（500μg，bid）单用或联合沙美特罗，不导致骨矿物质密度下降2023/4/1133COPD常用治疗药物GOLD推荐COPD常用药物类型与剂量2023/4/1134吸入糖皮质激素药物吸入（μg）雾化溶液（mg/ml）口服注射剂（支，mg）作用时间（h）倍氯米松50~400（MDI＆DPI）0.2~0.4布地奈德100,200，400（DPI）0.2，0.25，0.5氯替卡松50~500（MDI＆DPI）注：MDI计量吸入器，DPI干粉吸入剂，SMI精确雾化吸入器COPD常用治疗药物糖皮质激素与支气管扩张剂联用适用于中、重度COPD患者吸入型糖皮质激素＋长效β2受体激动剂有效改善肺功能、改善健康状况，减少急性加重个别报告认为有可能增加肺炎发病风险长效β2受体激动剂/糖皮质激素联合噻托溴铵吸入三联疗法改善肺功能、改善健康状况，减少急性加重仍需更多研究证实2023/4/1135COPD常用治疗药物GOLD推荐COPD常用药物类型与剂量2023/4/1136长效β2受体激动剂/糖皮质激素联合制剂药物吸入（μg）雾化溶液（mg/ml）口服注射剂（支，mg）作用时间（h）福莫特罗/布地奈德4.5/160（DPI）9/320（DPI）沙美特罗/氟替卡松50/100,250，25/50，125，250（MDI）注：MDI计量吸入器，DPI干粉吸入剂，SMI精确雾化吸入器COPD常用治疗药物GOLD推荐COPD常用药物类型与剂量2023/4/1137全身性糖皮质激素药物吸入（μg）雾化溶液（mg/ml）口服注射剂（支，mg）作用时间（h）泼尼松5~60mg（片）12~36甲泼尼龙4,8，16mg（片）12~36COPD常用治疗药物磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特(roflumilast)对已接受沙美特罗或噻托溴铵治疗的患者，可以改善FEV1在已接受糖皮质激素治疗的慢支、严重、非常严重和伴有AECOPD患者中，可以减少中、重度急性加重（15%~20%）罗氟斯特联合长效支气管扩张剂，可改善肺功能2023/4/1138磷酸二酯酶-4抑制剂药物吸入（μg）雾化溶液（mg/ml）口服注射剂（支，mg）作用时间（h）罗氟斯特500μg（片）其他药物疫苗—

流感灭毒活疫苗、肺炎球菌多糖疫苗α1抗胰蛋白酶补充—对于无α-1抗胰蛋白酶缺乏的COPD患者不推荐。抗生素—对于非感染性急性加重和其他细菌感染的情况下不推荐。祛痰药—有粘痰的患者可以从粘液溶解剂（如羧甲司坦）中获益，但总体而言获益极小。镇咳药—

稳定期不推荐。血管扩张剂—

稳定期COPD患者忌用一氧化氮。不推荐使用血管内皮调节剂治疗合并肺动脉高压的COPD患者。COPD常用治疗药物2023/4/1139COPD

稳定期

与

急性加重期

的

处理2023/4/1140COPD稳定期处理2023/4/1141COPD稳定期处理基本观点长效支气管扩张剂：长效β2受体激动剂（LABA）和长效抗胆碱能药物（LAMA）均优于二者的短效制剂（SABA和SAMA）；吸入型制剂优于口服制剂茶碱类药物疗效差、副作用多，一般不推荐使用长期吸入糖皮质激素和长效支气管扩张剂的治疗，仅推荐用于具有急性加重风险患者；不推荐长期单一使用口服或吸入糖皮质激素的治疗罗氟司特对FEV1＜50%预计值的慢支或反复加重患者，或有减少急性加重的作用2023/4/1142COPD稳定期处理非药物治疗：高碳酸血症—机械通气支持手术治疗：外科肺减容术（LVRS），肺移植术DCOPD稳定期处理患者分组首选药物次选药物替代药物ASABA或SAMA（必要时应用）SABA+SAMALABALAMA茶碱BLABA或LAMALABA和LAMASABA和/或SAMA茶碱CICS+LABA或LAMALAMA和LABA，LAMA和PDE4-I，LABA和PDE4-ISABA和/或SAMA茶碱DICS+LABA或LAMAICS+LABA+LAMAICS+（LABA和PDE4-I）LAMA或LABA（LAMA或LABA）+PDE4-ISABA和/或SAMA茶碱羧甲司坦药物治疗AECOPD的定义一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状的恶化超出日常变异，且导致需要改变药物治疗原因病毒性上呼吸道感染、气管和支气管感染多种原因诊断急性起病症状加重的临床表现—呼吸困难、咳嗽、多痰等病情变化超出正常的日间变异治疗目标减轻当前急性加重的临床表现预防以后急性加重的发生COPD急性加重期处理2023/4/11452023/4/1146AECOPD的评估1、如何评估急性加重发作的严重程度（1）动脉血气评估（使用于院内患者）：当呼吸室内空气时，PaO2＜8.0kpa（60mmHg），伴或不伴PaCO2＞6.7kpa（50mmHg），提示为呼吸衰竭。（2）胸部X线影像对于排除其它诊断很有帮助。（3）心电图有助于诊断患者合并存在的心脏疾病。2、其它实验室检查（1）全血细胞计数可明确患者有无红细胞增多症或出血。（2）脓痰的存在足以提示应开始经验性的抗生素治疗。（3）生化检查有助于明确患者有无电解质紊乱、糖尿病，以及营养不良。不建议在急性加重发作时，对患者进行肺功能检查。因为此类患者难以完成该项检查，且检查结果也不够准确。COPD急性加重期处理AECOPD的原则2023/4/1147COPD急性加重期处理AECOPD的药物治疗三大类药物支气管扩张剂—短期按需应用可缓解症状糖皮质激素—改善症状和肺功能，提高生活质量抗生素—缩短康复时间，缓解临床症状，改善肺功能2023/4/1148COPD急性加重期处理2023/4/1149支气管扩张剂单一吸入SABA、或SABA与SAMA联合吸入，是AECOPD时优先选择的治疗手段支气管扩张剂可改善症状和FEV1,使用定量吸入器（MDI）和雾化吸入没有区别，但后者更适合于较重的患者长效支气管扩张剂：联用与不联用ICS，对AECOPD效果尚不确定茶碱：仅适用于经短效支气管扩张剂治疗效果不满意者，副作用较常见COPD急性加重期处理糖皮质激素改善肺功能（FEV1）和动脉血氧分压（PaO2)降低早期复发和治疗失败的风险推荐口服泼尼松40mg/d×5也可选用布地奈德雾化吸入2023/4/1150抗生素使用时机AECOPD具有三个临床症状—呼吸困难、痰量增加、脓性痰AECOPD仅有二个临床症状，但其中具有脓性痰病情危重，需使用机械通气者药物类型根据当地细菌耐药情况选择治疗疗程—

5~10天COPD急性加重期处理2023/4/1151COPD急性加重期处理AECOPD的呼吸支持氧疗—

AECOPD患者的重要治疗根据患者血氧情况调节，维持血氧饱和度88%~92%氧疗开始后30~60分钟应行动脉血气分析检查Venturi面罩给氧控制氧流量与氧气释放效果较好，但耐受性较差无创通气—改善呼吸性酸中毒、降低呼吸频率、减轻呼吸困难程度、减少死亡和插管有创通气—

降低呼吸频率、改善PaO2、动脉血PaCO2和pH值，减少治疗失败风险，但需要插管2023/4/1152COPD急性加重期处理无创通气适应证至少符合以下一个条件呼吸性酸中毒，即动脉血pH值≤7.35和（或）PaCO2＞45mmHg严重呼吸困难合并临床症状，提示呼吸肌疲劳呼吸做功增加，如应用辅助呼吸肌呼吸，出现胸腹矛盾运动、或肋间肌收缩2023/4/1153COPD急性加重期处理有创通气指征2023/4/1154COPD急性加重期处理AECOPD的预防戒烟应用流感疫苗、肺炎链球菌疫苗规律应用现有疗法吸入疗法单独应用长效吸入支气管扩张剂长效吸入支气管扩张剂与糖皮质激素联合吸入肺康复训练2023/4/1155并发症慢性肺源性心脏病呼吸衰竭自发性气胸并发症：慢性肺源性心脏病概述是由于肺组织、胸廓或肺A血管慢性病变所致的肺组织结构和功能异常,产生肺血管阻力增加、肺A高压，进而右心肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。胸片表现心电图检查1、右心室肥大表现电轴右偏，额面平均电轴+90；重度顺钟向转位；RV1+SV51.05mV;肺性P波。2、右束支传导阻滞3、低电压4、在V1、V2甚至延至V3，可出现酷似陈旧性心梗图形的QS波，应鉴别。超声心动图检查

1、右心室流出道内径（30mm）；2、右心室内径（20mm）；3、右心室前壁厚度；4、左、右心室内径的比值（<2）；5、右肺动脉内径或肺动脉干；6、右心房增大。并发症：呼衰(1)临床定义：各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍→缺氧（或伴有二氧化碳潴留）→生理功能和代谢紊乱的临床综合征；排除肺外分流和心排出量下降因素(2)病理生理学定义：在海平面静息状态下呼吸室内空气时，PaO2＜60mmHg（8kPa）或伴有PaCO2＞50mmHg（6.6kPa）。

呼吸衰竭的诊断基础疾病+症状+体征+血气分析诊断主要依靠血气分析Ⅰ型呼衰：单纯PaO2<60mmHgⅡ型呼衰：PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg氧合指数＝PaO2/FiO2<300mmHg吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见于以下两种情况

(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2＞60mmHg；可判断为吸O2条件下Ⅱ型呼吸衰竭

(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2＞60mmHg；可计算氧合指数，其公式为：

氧合指数=PaO2/FiO2＜300mmHg；提示：呼吸衰竭呼吸衰竭举例:鼻导管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指数=PaO2/FiO2

=80/0.29＜300mmHg

提示：呼吸衰竭PH7.43，PaCO25.1kpa，PaO28.7，BE1.0，AB25，SB25，SaO293%，2L/min鼻导管给氧血红蛋白氧离解曲线

曲线右移（可增加氧的利用） 曲线左移（可减少氧的利用）影响因素 PaCO2

↑ ↓pH↓↑体温↑↓2,3-DPG↑↓动脉血气分析

不同部位动脉血气的结果是相同的，而不同部位静脉血气可以不同。测量指标

pH、PaO2、PaCO2 SaO2、CaO2、T-CO2 SB、AB、BB、BEpH7.35-7.45（7.40)PaCO235-45mmHg(40)HCO322-27mEq/L(24)原则：①代偿不过度;②代偿;③代偿极限（公式）;④结合临床AG代偿公式

原发失衡原发改变代偿反应预计代偿公式代偿极限呼酸PaCO2↑