神经系统护理评估

神经系统护理评估神经系统护理评估/神经系统护理评估..神经系统护理评估目的：评估患者神经系统功能及变化。判断可否需要进一步治疗或治疗的收效。相关理论知识：1.神经系统包括由脑和脊髓组成的中枢部，以及与之相连的周围神经即脑神经、脊神经和内脏神经。2.神经系统是人体结构和功能最复杂的系统，在体内起主导作用。其功能是：控制和调治其他系统的活动，令人体成为一个有机的整体；保持机体与外环境之间的一致。3.神经系统评估是护理系统评估的重要组成部分。及时、正确的神经系统评估，能够判断神经系统的功能及变化，为进一步诊断、治疗供应资料，也能够为患者的抢救赢得难得的时间。4.GCS—Glasgow昏迷评分表评定患者睁眼、语言及运动三方面的反响，依照所得评分高低能够反响意识阻拦的程度。积分越低，表表示识阻拦越严重。本操作适用于需要严实观察神志、瞳孔、肌力变化的神经内外科患者。用物：手电筒听诊器血压计操作流程：项目操作步骤讲解和注意点准备1.规范洗手，向患者及家属作自我介绍。2.评估病房环境、床单位及患者，解开拘束具。3.咨询睡眠情况，关注患者及家属情绪。讲解检查目的及配合要点。4.放下同侧床栏，如病情允易于观察、操作。许，置患者平卧位。word资料..操作程序1.评估意识清醒程度，包括可否唤醒和意识阻拦的程度（GCS—Glasgow昏迷评重量表评定）1.1呼叫患者的名字。1.2若是呼叫无反响，用力摇晃患者的肩膀。1.3仍无反响，评估患者气道、呼吸、循环，CPR流程。1.4消除患者心脏骤停后，给应防范造成患者损害。予悲伤刺激，方法有：用手指沿眶骨缘压迫；用手掌关节沿胸施压滑动等。1.5观察患者睁眼反响：4—自主睁眼3—呼叫睁眼因眼肌麻痹，眼睑肿胀不能够睁2—经悲伤刺激睁眼眼用“C”表示。1—没有反响醒状昏迷患者睁眼评分为“11.6患者能被唤醒或刺激后分”。唤醒，经过咨询患者评估近期记忆缺失，定向错误等常其定向力：是意识改变的早期症象。问患者：“你在什么地方？”气管插管或切开评估地点定向力。患者可问：“这里是你家吗？”“这是医院吗？”等闭合性问题。问患者：“现在是几月份？”“今天是几号？”评估时间定向力。“现在是上午还是下午？”就床边的家属或医务人员，问患者：“他/她评估人物定向力。是你什么人？”1.7评估患者可否能讲话？讲话清楚？词不达意？气管插管患者，语言用“T”发音模糊？就语言反响表示。进行评分：患者意识清楚，但有语言障5—回答正确碍，用“D”表示。4—回答错误3—横三竖四2—只能发声1—没有反响word资料..1.8评估患者可否遵守指令，嘱患者“握住我的手”“。摇若是观察到两个不相同反响，则一摇你的头”。等，观察评好的那一个。起运动反响：6—遵令动作5—悲伤刺激有定位动作认识皮层功能。4—悲伤刺激有退缩动作对悲伤刺激表现出悲伤，厌恶3—悲伤刺激肢体屈曲表情，或对刺激能闪避。去皮层体位：上肢呈内收，内2—悲伤刺激肢体曲展旋及屈曲，下肢呈伸展状态。去大脑体位：四肢均呈内收，1—没有反响内旋及强直性伸展姿势。2.评估瞳孔反响：提示脑损害严重，预后差。2.1用左手拇指和食指将患者双眼上睑上提，先将电动眼神经和脑干（交感神经纤筒光照在患者鼻梁部位，维）支配瞳孔大小和反响。观察瞳孔大小、形状、位针尖样瞳孔—桥脑损害：一侧置可否对称。（清醒患者，瞳孔散大―动眼神经受损，一嘱其凝望远处。）侧脑损害：一天瞳孔减小―颈2.2光反射：用电筒光快速从交感神经损害：两侧瞳孔小光侧方分别照射左右瞳孔，反射消失―脑干病变：两侧瞳观察瞳孔可否呈活跃和对孔散大固定―最常有于脑疝称缩短。感光瞳孔减小为后期。直接对光反射，对侧未感光瞳孔缩短未间接对光反射。评估四肢肌力：3.1患者双手平放在身体两侧，前面无阻拦，裸露双评定肌力时，注意比较左﹑右腿。两侧。3.2若是患者清醒合作，检查者伸出中指和食指，让患者伸手紧握，感觉患者的肌力4级以下，评定标准上下握力，评定上肢肌力。肢相同。3.3让患者尽量抬高低肢，检查者施予下压的阻力，评定下肢肌力。■0级：完好瘫痪。■1级：可见肌纤维收缩而无肢体远动。0级：为A表示。■2级：肢体能在床面1~4级：用W表示。须描述word资料..上搬动，但不能够抬起。3级：肢体能抬离床面，但不能够抵抗一般阻力。4级：能作抗阻力运动，但较正常差。5级：正常肌力，用S表示。3.4意识不清，不能够配合肌力检查的患者，观察其有无自觉运动。评估生命体征：4.1观察有无缩短压增高，脉压增宽，随后血压下降。4.2观察有无缓慢心率4.3观察呼吸频率﹑节律﹑深浅度的变化，注意有无呼吸暂停现象。4.4连续体温过高，应试虑是否为中枢性高热。4.5清醒患者，进行头痛评分。4.6意识不清或昏迷患者根据行为悲伤评预计表评分。

肌体几级，如“W∕3+”。5级：用S表示。自觉运动：用SP表示。中﹑重度急性颅内压增高时，会出现Cushing综合征：表现为：呼吸慢而深，脉搏缓慢有力，血压高升。头痛为颅内压增高表现之一。患者/家属教育：神经系统评估要求正确性较高，需要护患双方的充分相信与合作。评估过程中可能会对患者造成不适，但却能够及时发现患者的病情变化。在评估过程中，需家属共同协助护士防范患者发生拔管、坠床、伤人等不测情况。指导家属：患者出现意识程度下降，如难以唤醒、鼾声加重、大小便控制力下降和烦躁不安、激烈头痛、呕吐等情况，及时告诉护士。护理记录：结果记录在ICU的重症记录单和神经系统的重症记录单上。需记录：GCS总分、各分项分数、瞳孔大小、对光反射、肢体肌力、生命体征及其他所发现的阳性症状和体征。护士签字及日期、时间。word资料..神经内科护理床边体格检查流程自我介绍，必要时放下同侧床栏。咨询睡眠情况，关注病人情绪。神经系统：神志，瞳孔大小及对光反响。口腔粘膜情况：观察有无出血，破坏，白斑等。呼吸系统：·要求听诊器紧贴病人皮肤，勿隔衣操作。·两侧对称听诊，听诊地域前胸为肺尖，肺中部，肺底部，后胸为两侧肩胛骨下端，两侧肺底部。·听诊时嘱病人做深呼吸，听诊时间1—2个呼吸回合。·有无咳嗽，咳痰，胸闷，咯血，气急等。循环系统：听诊心尖部心律及心率，有没心脏杂音，测脉搏。评估双上肢肌力，双手握力，两侧手指毛细血管充盈度。全身皮肤情况：特别是骨隆突部位，如后枕，耳廓，肩胛骨，尾骶部，足跟部，两侧踝部等。消化系统：·视诊：观察腹部有无包块等。·听诊：以脐为中心，划十字，分为4个象限，分别听诊肠鸣音，每个象限听到一次即可，最后一个象限听诊1分钟。·触诊：从左下腹开始。·咨询有无腹痛，腹胀，大便情况等。泌尿系统：关注尿色，尿量等。检查下肢肌力。水肿：找到胫骨前端，用大拇指按压，检查有无水肿，同法按压两侧内外踝。检查两侧足背动脉。将双手放置患者足底，嘱患者用力蹬检查者，检查双下肢的力量。对有留置针的患者，应该评估留针的部位，有无红肿痛，留置时间等；有引流管的患者，检查敷料，引流管有无扭曲，折叠，引流量，色，性状等。此流程为体检的基本过程，在体检过程中，应该依照病人的病情有针对性地再仔细咨询及检查，总的原则视详尽情况而定。附：神经内科病人依照不相同病种体格检查的要点：·脑拥塞：神志，瞳孔，面舌瘫，咽反射，肌力，肌张力，全身皮肤特别是骨隆突部位，深浅感觉，平衡能力（能够下床活动的病人），足背动脉等。·重症肌无力：咽反射，延髓肌，颈肌，呼吸机，四肢骨骼肌等。·格林—巴利综合征：面瘫，咽反射，深浅感觉。·癫痫：全身皮肤粘膜，包括口腔粘膜。·蛛网膜下腔出血：脑膜刺激征，睡眠，大便情况。·帕金森氏病：咽反射，震颤，面部表情，肌张力，步态，大小便情况等。word资料..护理体格检查标准项目内容分值扣分标准扣分护士准备：衣帽齐整，洗手2自己准备不妥扣2分用物品准备：治疗车，治疗盘，听诊器，血压计，（体温表，酒精棉球可严禁备），纱布（或纸巾），少一件扣1分物3手电筒，压舌板，污物桶，擦手液，记录本，笔1.携用物到床边，自我介绍，放下同侧床栏未介绍扣1分2未放床栏扣1分2评估患者（睡眠，情绪及疾病相关的内容）做未评估扣3分好讲解，获取患者的配合，拉好床帘5未讲解扣1分操未拉床帘扣1分每项操作不吻合标准扣2分3.按要求测体温（可不测）→脉搏→呼吸→血操作序次错误扣2分压，结果反响给患者并记录10未反响扣1分作未记录扣1分4.神经系统：评估意识，检查瞳孔大小及对光4检查方法错误一项扣2分反响步5.口腔粘膜