医院各科质量控制指标

放射医学质量控制指标

（2020年版）一、大型X射线设备（含常规X线设备和CT）状态检测达标率定义：状态检测性能评估符合WS76—2011和GB17589—2011中状态检测各项性能参数标准的X线设备占同期所有X线设备的比例。计算公式：状态椅侧达标的X线设备数大型X射线设备状态检测达标率二同期斫有二线设瞽总数意义：大型X射线设备（含常规X线设备和CT）的状态检测是法定检测项目，其性能达标是保证X线设备诊断图像质量的最基本条件，反应了X线设备的总体性能情况，是图像质量的基本保障。二、大型X射线设备（含常规X线设备和CT）稳定性检测达标率定义：稳定性检测性能评估符合WS76—2011和GB17589—2011中稳定性检测各项性能参数标准的设备占同期所有设备的比例。^计算公式:稳定性检则达标的X线设备■数大型X射线设备稳定性检测达标率二同期斫有二线设备总数意义：大型X射线设备（含常规X线设备和CT）的稳定性检测是确定X线设备相关参数稳定性的基本检测手段，是图像质量稳定的基本保证。三、医用核磁共振设备（MRI）稳定性检测达标率定义:稳定性检测是指核磁共振设备（MRI）法定质保期以后，按每月、每季度、每年对磁体、梯度、射频、图像质量等相关内容进行稳定性评估（与出厂时和安装调试正式使用时各项参数为标准）的一种检测手段。稳定性性能评估符合相关参数标准的MRI设备占同期所有MRI设备的比例。 稳定性检测达标的MRI设瞽数MRI设备稳定性检测达标率=同期斫有MRI设备总数意义：医用核磁共振设备的稳定性检测是确定MRI设备相关参数稳定性的基本检测手段，是磁共振图像质量稳定的基本保证。四、大型设备开机率定义：大型设备（X线、CT、MRI）年正常开机使用天数（节假日除外）占一年总工作日（节假日除外）的比例。计算公式：正常开机使用天数大型设备开机率二三二三三三天手意义：大型医疗设备开机率是设备稳定性的最重要指标之一，稳定的设备开机才能提供质量稳定的临床诊断图像。五、大型设备使用率定义：大型设备（X线、CT、MRI）年正常开机检查人次与院内同期设备平均检查人次的比例。计算公式：设去年检查人次大型设备使用率二三内同三吠之-设叁二二;校三/、下意义大型医疗设备使用率是体现设备管理和使用效率的重要指标。六、设备运行完好率定义：设备运行完好率是指设备运行完好的天数所占的比例。计算公式：设备运行完好天数设备运行完好率二同一时间设备运行总天江X100%意义:设备完好率能够体现（评估）出医院及科室的管理水平，设备完好率高的医院或科室说明平时的维护和保养到位，是设备管理的基本依据。七、大型影像设备检查阳性率定义大型设备检查阳性报告数占同期大型设备报告总数的比例，大型设备：包括大型X线机、CT、MR^计算公式：某设备单位时间内检查阳性例数大型设备检查阳性率二该设备同T位时间内检查总数乂100%意义：反应医疗机构大型设备有效使用情况的重要指标之一。八、医学影像诊断与手术后符合率定义:医学影像诊断与手术后符合率反映医学影像诊断与手术后结果符合比例。■算公式：医学影像诊断与手术后符合率单位时间内医学影像诊断与手术后将合例数二同一单位时间内医学影像诊断与手术后诊断的总数X100%意义：在疾病诊断中，医学影像诊断具有重要作用，关系到患

者的有效治疗与医疗安全，也是体现医院医疗技术水平。九、放射防护器材、个人防护用品质量完好率定义：反映放射防护器材、个人防护用品质量完好的比例。计算公式：放射防护器材、个人防护用品质量完好率放射防护器材,个人防护用放射防护器材,个人防护用品质量完好数砂射防护器相、个人防护用品总数x100%意义：为了提高医学放射安全，保障工作人员、受检者与患者以及公众的健康与安全，确保电离辐射的医学应用获取最佳效益。消化内科质量控制指标

（2020年版）一、消化内科医患比定义：开展消化内科临床诊疗工作，固定在岗（本院）医师熟练掌握消化内科疾病诊疗工作，为消化疾病患者提供规范化诊疗。^计算公式：消化内科医患比二 消‘二不三.三三三云二三一二三麦；x100%同期消化内科科患者住院总例次数（例次）意义：体现诊疗量和医师负荷，反映医疗机构消化内科医疗质量的结构性指标。二、消化内镜医患比定义：开展消化内镜临床诊疗工作，固定在岗医师熟练掌握消化内镜操作。^计算公式:消化内镜医患比二操三消二工覆固三三元医二三数,]00同期消化内镜总例次数（例次）意义：体现消化内镜诊疗量和医师负荷，反映医疗机构消化内镜医疗质量的结构性指标。三、医护配置构成比定义：消化内科固定在岗（本院）医师数与护士数的比例。^计算公式:医护配置构成比二ez三X100%医师总数意义：反映医疗机构消化科医护协同水平、医疗质量的重要基础性指标之一。四、合理输血率定义：消化道出血患者合理用血很重要。^计算公式：合理输血率二三三三三X100%同期输血总人数意义：体现输血的合理应用，是反应医疗机构消化道出血用血规范的过程指标。五、内镜手术率定义：所有接受内镜诊治的患者中内镜手术治疗的患者的比例。^计算公式：内镜手术率差受内寿一三壬胃等X100%接受内镜诊治患者的总数意义反映医疗机构消化科内镜治疗开展情况的重要结构性指标之一。六、内镜3、4级手术比例定义：消化科开展的所有内镜手术治疗患者中接受3、4级手术例数。^计算公式：内镜3级手术比例二三受内覆逐三一行;数x100%所有接受内镜手术治疗的患者内镜4级手术比例二接受内援4乐=一手等；数X100%所有接受内镜手术治疗的患者意义：反映医疗机构消化内镜治疗的重要结构性指标之一。七、内镜并发症发生率定义：加强内镜规范化操作，降低内镜并发症发生率，分为普通内镜并发症发生率及治疗内镜并发症发生率。^计算公式：普通内镜并发症发生率二三后三覆享三二可在于等晨宏一100%同期接受普通内镜检查患者总人数治疗内镜并发症发生率二三年三提季三士）后手告，量一100%同期接受台疗内镜检查患者总人数意义：反应医疗机构内镜规范化操作诊疗质量的过程指标。八、内镜操作后感染发生率定义：加强内镜消毒管理，杜绝内镜操作后感染发生。^计算公式:内镜后感染发生率二二1Mzb!!^x100%同期接受内镜检查患者总人数意义：反映医疗机构消化内镜消毒管理的重要指标。九、重症胰腺炎及非静脉曲张消化道出血病死率定义：病房重症胰腺炎（/静脉曲张消化道出血）死亡人数占收治的重症胰腺炎人数（/非静脉曲张消化道出血总人数）的比例。^计算公式：重症胰腺炎病死率二塞三三三£x100%重症胰腺炎出院人数非静脉曲张消化道出血病死率=二1=x100%消化道出血出院人数意义：反映医疗机构消化内科医疗质量的重要结果性指标之-O十、消化内科平均住院日定义相应时段内全院消化内科出院患者单次住院天数的平均数。^计算公式：平均住院日二三兰1£1三三x100%同期出院人次数意义：体现消化内科住院诊疗工作效率，主要反映医疗机构消化内科住院诊疗工作效率。康复医疗质量控制指标

（2020年版）一、康复中心建设质控指标（一）康复医师人员来源构成比定义：康复医学科固定在岗医生执业来源（中医、中西医、西医其他专业）占比康复医师总数的比例。^计算公式：10人员来源构成比二中医、中西医、西医其他专业X100%康复医师总大教意义：反映医疗机构康复科医师队伍人员专业背景构成的重要结构性指标之一。（二）医师学历结构比定义：康复科固定在岗（本院）医师中硕士以上学位获得者数占医师总数的比例。计算公式：医师学历构成比二硕士以上学位获得者蓟X100%医师总麴意义：反映医疗机构康复科医师队伍实力的重要结构性指标之一。（三）治疗师学历结构比定义康复科固定在岗治疗师中本科以上学位获得者数占医师总数的比例。计算公式：治疗师学历构成比二本科以上学位获得者数X100%医师总翻意义：反映医疗机构康复科治疗师队伍实力的重要结构性指标之一。11（四）护理学历结构比定义康复科固定在岗护理人员中大专以上学位获得者数占医师总数的比例。护理学历构成比=大专以上学位获得者数x100%医师总蓟计算公式：意义：反映医疗机构康复科护理队伍实力的重要结构性指标之一。（五）医护职人员配备比定义：康复科固定在岗医生、治疗师及护理人员人数的比例。计算公式：医护构成比=丢牌总数/千三人艮总数/宕方,正总数意义：反映医疗机构康复科医护治协同水平、组工作制医疗质量的重要基础性指标之一。（六）康复科医师职称结构比定义：全院固定在岗康复科医师中的高级职称人数、中级职称人数及初级职称人数的构成比。^计算公式：12医师职称结构比=高级职称人数:中级职称人数:初级职称人数意义：体现康复科医师资源职称分布及储备的合理性，反映医疗机构康复科医师资源现状的结构性指标。（七）康复科治疗师职称结构比定义：全院固定在岗康复治疗师中的高级职称人数、中级职称人数及初级职称人数的构成比。■算公式：治疗师职称结构比二高级职称人数:中级职称人数:初级职称人数意义：体现康复科治疗师资源职称分布及储备的合理性，反映医疗机构康复科治疗师资源现状的结构性指标。（八）康复科护理职称结构比定义：全院固定在岗康复护理中的高级职称人数、中级职称人数及初级职称人数的构成比。■算公式：护理职称结构比=高级职称人数:中级职称人数:初级职称人数意义：体现康复科护理资源职称分布及储备的合理性，反映医13疗机构康复科护理资源现状的结构性指标。（九）人员床位配备比定义：康复科固定在岗医生、治疗师及护理人员人数与床位的比例。计算公式：人员床位配备比二医师总数/床位数、护理人员总数/床位数、治疗师总数/床位数。意义：体现康复科医技护工作负荷关系的合理性，反映医疗机构康复科医疗质量的结构性指标。（十）制度建设完备度定义：统计康复科各人员岗位职责、诊疗质控专员及机制建设等。意义：体现康复机构内部质控体系及制度建设情况。二、康复医疗质控指标（一■）病例收治比定义：康复科常见疾病收治总数的比例。计算公式：病例收治比=骨科疾病康复/颅脑疾病康复/脊髓损伤康复/老14年心肺疾病康复/儿科康复/产后康复等。意义：体现康复科临床亚专业住院诊疗工作量，反映医疗机构精神专科临床不同亚专业发展状况。（二）床位周转率定义：康复科病房床位使用周转情况。床位周转率=月总病人数/总床位数意义：体现康复科床位使用情况。（三）平均住院日定义：出院患者占用总床日数与出院患者人数的比例。平均住院日二三m三三xioo%出院患者人数意义：平均住院日是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，是评价医院工作效率和效益、医疗质量和技术水平的综合指标，全面地反映医院的医、护、技力量和医院的管理水平。（四）运行病历质控率15定义：指期内运行病历质控份数占同期入院人数之比。^计算公式：运行病历质控率二号二壬三X100%同期入院人数意义：反映运行病历质控量的过程指标之一。（五）康复科住院费用药占比定义：相应时段内康复科出院患者药费占住院总费用的比例。^计算公式:住院费用药占比二三三逗X100%住院总裁用意义：体现康复科住院诊疗用药强度，部分反映医疗机构康复科合理用药的状况。（六）康复科门诊量定义：相应时段内全院提供门诊及会诊康复相关诊疗的人次数。计算公式计算相应时段内全院提供门诊及会诊康复相关诊疗的人次数。意义:体现门诊及会诊康复的工作量，反映医疗机构提供门诊16及会诊康复诊疗服务的能力。（七）康复科出院病人次数定义：相应时段内康复科出院患者人次数。计算公式：计算相应时段内康复科出院患者人次数。意义:体现康复住院诊疗服务的工作量，反映医疗机构提供住院康复诊疗的能力。（八）康复专科护理开展率定义：相应时段内康复专科护理技术开展数量。计算公式：计算相应时段内专科护士开展专项技术人次数。意义:体现康复诊疗服务中专科护理的开展情况，反映医疗机构提供专科护理的能力。（九）康复治疗开展项目定义：相应时段内康复治疗师开展专项技术人次数。计算公式：计算相应时段内康复治疗师开展专项技术人次数。意义:体现康复诊疗服务中康复专项治疗的开展情况，反映医疗机构提供专项康复治疗的能力。（十）康复评定开展项目定义：相应时段内康复治疗师开展专项康复评定人次数。17计算公式计算相应时段内康复治疗师开展专项康复评定人次数。意义:体现康复诊疗服务中康复专项评定的开展情况，反映医疗机构提供专项康复诊断的能力。（十一）动态康复评定开展率定义:住院期间完成动态康复评定次数（包括首次+中期+出院康复评定）与住院总人数的比例。计算公式：计算住院期间完成动态康复评定次数（包括首次十中期+出院康复评定）与住院总人数的比例。意义:体现康复诊疗服务中康复定期评定的开展情况，反映医疗机构提供动态康复评估的能力。（十二）患者满意度调查定义：相应时段内住院期间患者对满意度的问卷调查开展率。计算公式：计算相应时段内住院期间患者对满意度的问卷调查。意义:体现康复诊疗服务效果的重要指标。（十三）随访率定义：相应时段内对出院随访患者人数与出院总人数的比例。18计算公式计算相应时段内对出院随访患者人数与出院总人数的比例。意义:体现延续康复诊疗服务效果的重要指标。（十四）并发症发生率及管理治愈率定义相应时段内康复科病房新发各类并发症的发生率及治愈率。计算公式计算相应时段内康复科病房新发各类并发症的发生率及治愈率。意义:体现康复临床诊疗的工作量，反映医疗机构提供病房综合康复诊疗服务的能力。19肿瘤性疾病医疗质量质控指标

（2020年版）一、肿瘤科医患比定义：开展肿瘤科临床诊疗工作，固定在岗（本院）医师熟练掌握恶性肿瘤诊断、分期、规范治疗方法及癌痛患者全面疼痛筛查、评估方法，熟练掌握各种抗癌药物（化疗药物、靶向药物、免疫检测点抑制剂等）及止痛药物（NSAIDs、对乙酰氨基酚、阿片类药物）的特性、使用方法以及不良反应的处理方法，能够独立开展恶性肿瘤规范治疗及癌痛患者疼痛评估和治疗工作为肿瘤患者提供合理的、规范化治疗，年收治恶性肿瘤患者有一定例次。^计算公式：20肿瘤科医患比二三叁三•三三三三七三一二三苴；X100%同期肿瘤科患者住院总例次数（例次）意义：体现肿瘤科诊疗量和医师负荷，反映医疗机构肿瘤科医疗质量的结构性指标。二、各病种患者比例定义：统计该院肿瘤患者人数和各病种患者人数，分别计算各分病种占比，列出排名前五位病种。该指标汇总主要了解四川省恶性肿瘤发病情况，与全国及全球比较有无不同。^计算公式：各病种占比二兰三十三X100%肿瘤患者总人数意义：体现不同瘤种患者的构成比，提供预防.筛查及诊疗的重点区域及方向。三、病案首页填写合格率定义病案首页可反映一个患者从入院到出院整个住院期间的诊疗情况，包括住院患者一般信息（姓名、性别、年龄、住址、联系人信息），疾病诊断、分期、治疗（手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、内分泌治疗、介入治疗等）、疗效及疾病转归，病21案首页填写完整、规范有利于信息系统抓取数据，进行大数据分析，同时也利于进行总结，对临床科研数据收集很有帮助。计算公式：病案首页填写合格率二当三!三金、100%抽查患者病例数意义：体现医疗机构住院患者诊断、分期、综合治疗开展情况及规范治疗水平，是反映医疗机构诊疗质量的结构性指标。四、肺癌诊断、分期符合率定义：根据《2019年NCCN原发性肺癌治疗指南》及CSCO《原发性肺癌诊疗规范（2019年版）》要求，对住院的原发性肺癌肿瘤患者进行正确的诊断（病理诊断、分子分型、分期（AJCC第八版分期，小细胞肺癌可采用退伍军人分期，但优先使用AJCCTNM分期，以便筛选出适合外科手术的T1-2N0MO的患者），以利于正确制定适合每个患者的个体化治疗方案。计算公式：肺癌诊断、分期符合率二—三售断三期二三例数x100%抽查肺癌病例总数意义体现医疗机构对目前发病率及死亡率排名第一的肺癌的诊断、分期情况，是反应医疗机构诊疗质量的过程指标。22五、肺癌治疗规范率定义：根据《2019年NCCN原发性肺癌治疗指南》及中国CSCO制定的《原发性肺癌诊疗规范（2018年版）》要求，根据住院的原发性肺癌肿瘤患者的诊断（病理诊断、分子分型）、分期（TNM分期，小细胞肺癌可采用退伍军人分期），正确制定适合不同患者的个体化和多学科综合治疗方案（手术、放疗、化疗、分子靶向治疗、免疫治疗等等）。计算公式：肺癌规范治疗率二三=1：三X100%抽图惨总病例数意义：体现对住院肺癌患者规范治疗及多学科综合治疗水平，是反映医疗机构诊疗质量的过程指标。六、结直肠癌诊断、分期符合率定义：根据《2019年NCCN原发性结直肠癌治疗指南》及中国CSCO《原发性结直肠癌诊疗规范（2019年版）》要求，对住院的原发性结直肠癌患者进行正确的诊断（病理诊断、分子分型）、分期（AJCC第八版TNM分期），以利于正确制定适合不同结直肠癌患者的个体化治疗方案。计算公式：原发性结直肠癌诊断、分期符合率=23一小品的原发三番”病例八100%抽查原发性结直肠瘪病例总数意义：该指标体现医疗机构肿瘤科医师对结直肠癌诊断、分期的掌握情况，是反应医疗机构结直肠癌诊疗质量的过程指标。七、原发性结直肠癌规范治疗率定义：根据《2019年NCCN原发性结直肠癌治疗指南》及中国CSCO《原发性结直肠癌诊疗规范（2019年版）》要求，对住院的原发性结直肠癌患者进行正确的诊断（病理诊断、分子分型）、分期（AJCC第八版TNM分期），以利于正确制定适合不同结直肠癌患者的个体化治疗方案。计算公式：原发性结直肠癌规范治疗率二三要三三二Ex100%抽层痴例数意义体现医疗机构对住院结直肠癌患者个体化治疗及多学科综合治疗水平，是反应医疗机构结直肠癌诊疗质量的过程指标。八、癌痛筛查率定义：根据《2018年NCCN成人癌痛指南》、国家卫健委《癌症疼痛治疗规范（2018年版）》要求，肿瘤患者入院后医护人员24应主动进行疼痛筛查，询问患者有无疼痛，以便下一步评估与治疗的进行。计算公式：疼痛筛查率二受!受三三ExlOO%抽查癌症患者总例数意义：体现医疗机构对肿瘤患者的疼痛关注，是反应医疗机构癌痛诊疗质量的过程指标。九、癌痛规范化治疗率定义：根据WHO《三阶梯止痛五项原则》，口服为最常见的给药途径。阿片类控缓释药物临床使用日益广泛，对于疼痛相对稳定的患者可考虑以控缓释阿片药物作为背景用药的止痛方法，在出现爆发同时，可给予速释阿片类药物对症处理。根据国家卫健委《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》，病人入院后，对于筛查有疼痛的患者应对其疼痛情况进行动态评估，记录用药种类、剂量滴定，按时记录疼痛程度及病情变化。病程记录应体现根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案。给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时的全面评估。对癌痛患者动态评估率不低于90%。根据国家卫健委《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。癌痛患者治疗3天之内将疼痛控25制在（NRS评分）3分以下的患者人数与所有疼痛治疗患者数的比例不低于75%。计算公式：癌痛规范化治疗率二兰兰生11^x100%抽垂疡痛患誉倒数意义：该指标是反应医疗机构癌痛诊疗质量的结果指标，也是反应医疗机构癌痛诊疗质量的过程指标。十、癌痛患者随访率定义：根据国家卫健委《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》要求，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、癌痛评估并记录，保障患者得到持续、合理、有效的癌痛治疗。出院癌痛患者随访率不低于70%。统计患者出院后1周以内疼痛患者的随访记录。计算公式：出院疼痛患者随访率二三三！二三x100%抽垂疡痛患者病例总数意义：该指标体现医疗机构对癌痛患者随访的工作，是反应医疗机构癌痛诊疗质量的结果指标。十一、强阿片药物配备（品种、品规、剂型）定义：按照WHO止痛原则，根据国家卫健委《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》的要求，医疗机构应提供至少3个品种的26阿片类止痛药物，以及纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物，并能够按照处方调配药品，指导临床合理使用。意义：医疗机构应提供必要、充分的止痛药物，当肿瘤患者入院后，根据患者疼痛的程度、性质等情况，临床医生能够合理的选择止痛药物，个体化的调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，属于结构性指标。十二、抗肿瘤药物配备（品种、品规）定义：根据国家卫健委《恶性肿瘤合理用药指导》的要求，医疗机构应提供常见恶性肿瘤治疗所需的不同品种、品规的抗肿瘤药物（化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗、免疫检测点药物以及辅助抗肿瘤药物），并能够按照患者不同情况，制定符合指南或专家共识的个体化治疗方案，指导临床合理用药。意义：医疗机构应提供必要、充分的抗肿瘤药物和辅助治疗药物，当肿瘤患者入院后，根据患者诊断、分期、身体状况、经济条件及治疗愿望不同，临床医生能够合理的选择个体化的治疗策略，防治不良反应，以期获得最佳治疗效果，提高患者生活质量，该指标也属于结构性指标。2728放射治疗质量控制指标（2020年版）一、放疗医患比定义：具有大型医疗设备上岗证的放疗医师、物理师和技师占同年完成放射治疗患者总数的比例。计算公式：放疗医师患者比二 三个』； >W同年完成放幼台疗患者总例数放疗物理师患者比二 威三一三二二数；w同年完成放卵台疗患者总例数放疗技师患者比二一技=三数、皿二,同年完成放卵台疗患者总例数意义:体现放射治疗相关人员工作负荷，反映医疗机构放射治疗医疗质量的结构性指标。二、加速器完好开机率定义:指质控合格的加速器完好开机天数占年工作日总数的比29例。计算公式：加速器完好开机率=.二转三好二『'同年工作日总数意义:体现放疗机构对放射治疗相关设备的保养、维修、质控的情况，反映医疗机构医疗质量的过程性指标。三、集体查房讨论率定义放疗前科室或病区集体查房讨论确定放疗相关治疗方案（包括放疗适应症、靶区勾画、处方剂量和计划审核等）的病例数占同年完成放射治疗患者总数的比例。计算公式：集体查房讨论率二..三言二呈等一二玄X100%同年完成放射治疗患者总例数意义:反映医疗机构放射治疗医疗质量的过程性指标。四、放疗准备时间达标率定义：从放疗定位到放疗照射开始的准备时间未超过14日的病例数占同年完成放射治疗患者总数的比例。计算公式：放疗准备时间达标率二放"〜二避R例数X100%同年完成放射治疗患隹总例数30意义:反映医疗机构放射治疗医疗质量的过程性指标。五、放疗计划复核率定义：由具有放射治疗资质的医师对放疗靶区勾画、靶区处方剂量、正常组织剂量进行复查审核的病例数占同年完成放射治疗患者总数的比例。计算公式：放疗计划复核率=三三=^^100%同年完成放射治疗患笆总例数意义:放疗计划复核是减少医疗差错的核心机制，反映医疗机构放射治疗医疗质量的过程性指标。六、放射治疗非计划性中断率定义：放射治疗总治疗时间超过预计放疗总时间2周及以上或放射治疗连续中断超过1周的病例数占同年完成放射治疗患者总数的比例。计算公式：放射治疗中断率二工三一‘北丁工二=断匚'例数xioo%同年完成放射治疗患者总例数意义:反映医疗机构放射治疗医疗质量的过程性指标。七、治疗中摆位影像验证率31定义：放射治疗过程中每周至少一次位置影像验证（EPID、CBCT等）以确保治疗精确性，特殊技术如SBRT需要每次验证;每周至少一次位置影像验证的病例数占同年完成放射治疗患者总数的比例。计算公式：放疗中摆位影像验证率二二三妄在遍知二三与例数Xi。。%同期完成放射治疗患隹总例数意义:反映医疗机构放射治疗医疗质量的过程性指标。八、放疗病历记录达标率定义：放疗相关记录包括疾病诊断、病理诊断、分期、放疗前计划、放疗中观察、放疗后小结等，符合标准的病例数占同期完成放射治疗患者总数的比例。计算公式：放疗病历记录达标率二.=三=三言匚与二做X100%同期完成放射治疗患者总例数意义:反映医疗机构放射治疗医疗质量的过程性指标。九、主要病种根治性放疗患者的生存率（3年、5年）定义：根据科室收治病种分布，选取其最常见的2个根治性放疗病种进行统计，筛选3到5年前行根治性放疗的患者，统计332年、5年尚存活的患者数占同期该病种完成根治性放疗患者总数的比例。计算公式：根治性放疗患者的生存率二三三=5^x100%同期完成波射治疗患者总例数意义:反映医疗机构放射治疗医疗质量的结果性指标。十、患者随访率（6月、1年、2年、3年、5年）定义：放射治疗后一定时间（6月、1年、2年、3年、5年）内完成随访的病例数占同期完成放射治疗患者总数的比例。计算公式：言者丐哈直二随工二m三三三例"x100%心, 同期完成放弱台疗的患者总例数意义:反映医疗机构对放射治疗后出院患者的长期管理水平，属于过程性指标。儿科医疗质量控制指标

（2020年版）33

一、儿科医师与实际开放床位数比定义:医疗机构儿科固定在岗执业医师人数与儿科实际开放床位数之比。J.科再汇与实市产技,床生教二匕二■■包固隹咨二医二人数xlOO%）闲实际开放床位数意义：体现儿科医疗工作量和医师工作负荷关系的合理性，反映医疗机构儿科医疗质量的结构性指标。二、儿科护士与实际开放床位数比定义:医疗机构儿科固定在岗执业护士人数与儿科实际开放床位数之比。^t算公式：儿科护士与实际开放床位数比二儿科护士与实际开放床位数比二二一固定三包；工入陞100%J怵度际开放床位数意义：体现儿科护理工作量和护士工作负荷关系的合理性，反映医疗机构儿科护理质量的结构性指标。三、儿科医师职称结构比定义：医疗机构固定在岗儿科执业医师中的高级职称人数、中级职称人数及初级职称人数的构成比。34^计算公式:儿科医师职称结构比=高级职称人数：中级职称人数：初级职称人数意义：反映儿科医师资源职称分布、储备的合理性、人才梯队建设，反映医疗机构儿科医师资源现状的结构性指标。四、儿科护士职称结构比定义：医疗机构固定在岗儿科执业护士中的高级职称人数、中级职称人数及初级职称人数的构成比。^计算公式:儿科护士职称结构比二高级职称人数:中级职称人数初级职称人数意义：反映医疗机构儿科护士资源职称分布、储备的合理性，反映医疗机构儿科护士资源现状的结构性指标。五、单位时间出院病人次数定义：单位时间内儿科出院患者总人次数。■算公式：出院病人次二单位时间内儿科出院患者总人次数35意义：反映单位时间内医疗机构儿科出院总人次数量，是儿科医疗质量的结果指标之一。六、平均住院日定义单位时间内儿科出院患者占总床位天数与出院患者人数的比例。^计算公式：平均住院日二三三三£5三三xioo%同期出院总人数意义：反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，评价医院工作效率和效益、医疗质量和技术水平的综合指标。七、限制级抗生素使用前病原学送检率定义：单位时间内儿科住院患者，使用限制级抗生素前病原学送检占使用限制级抗生素总数的比例。■算公式：限制级抗生素使用前病原学送检率=使用限制级抗生素前病原学检测例数儿科住院患者使用限制级抗生素总例数x100%意义：反映医疗机构限制级抗生素使用前病原学送检情况，抗生素使用是否合理。36八、新生儿死亡率定义：单位时间内出生新生儿死亡发生的比例。^计算公式：新生儿死亡率二三三三二用售,』x100%同期出生新生I号数意义：反映单位时间内医疗机构新生儿患者死亡情况。九、住院患者总死亡率定义：单位时间内住院患者死亡发生比例。计算公式：住院患者总死亡率二三三三三二右旗/避X100%同期出院患者总人次意义：反映单位时间内住院患者死亡情况。十、医院感染患病率定义：单位时间内儿科院感总体发生比例。计算公式：医院感染患病率二丘虫、三二三三五三至汽次方X100%观察期间实际调查的住院患者人数意义：反映单位时间内儿科院感总体发生情况。十一、医疗机构进入儿科临床路径的病种个数37

定义：单位时间内医疗机构进入儿科临床路径的病种个数计算公式：进入儿科临床路径的病种个数=医疗机构实际进入儿科临床路径的病种个数意义：反映单位时间内医疗机构进入儿科临床路径的病种个数。十二、肺炎住院患者死亡率定义单位时间内肺炎住院患者的死亡人数占肺炎总住院患者的比例。^计算公式：肺炎住院患者死亡率二肺炎住院患者死亡人数

肺炎住院患者总人数X100%肺炎住院患者死亡率二肺炎住院患者死亡人数

肺炎住院患者总人数X100%意义：反映单位时间内肺炎住院患者死亡发生率，与因肺炎住院总人数的比例。38老年病医疗质量控制指标（2020年版）一、老年科医患比定义：老年科固定在岗医师总数占老年科固定床位数的比例。39固定在岗医师不包含轮转规培、实习、进修医师。^计算公式：老年科医护比二老年科固定在岗医师息人数老年科固定床位数意义:反映医疗机构老年科医疗质量的重要结构性指标之一。二、老年科医护比定义老年科固定在岗医师总数与老年科固定在岗护士总数的比值。固定在岗医师不包含轮转规培、实习、进修医师。固定在岗护士不包含轮转规培、实习、进修护士。老年科医护比二老年科固定在岗医师总人数老年科固定在岗护士忌人数意义:反映医疗机构老年科医疗质量的重要结构性指标之一。三、老年科医师职称构成比定义：全院固定在岗老年科医师中的高级职称人数、中级职称人数及初级职称人数的构成比。^计算公式：老年科医师职称构成比二高级职称人数：中级职称人数：初级职称人数40意义:体现老年科医师资源职称分布及储备的合理性，反映医疗机构老年科医疗质量的重要结构性指标之一。四、老年科床位和建筑面积的比例定义：老年科固定床位数与老年科总建筑面积的比例。^计算公式：老年科床位和建筑面积的比例二老年科固定床位数X100%老年科总的建筑面积意义:反映医疗机构老年科医疗质量的重要结构性指标之一。五、老年综合评估完成率定义：老年患者入院后应当完成老年综合评估，全面评估患者合并老年综合征的情况，并进行相应的评估记录，及时有效的予以干预。■算公式：老年综合评估完成率二完成综合评估的总人数X100%同期老年科住院患者总数意义:体现老年科入院患者的综合评估完成率，反映医疗机构老年科医疗质量的过程指标之一。六、年度参加继续教育次数定义老年科医师参加继续教育可以获得最新的医疗诊治新技41术、相关疾病的新指南，对于提高诊疗过程中的诊治水平至关重要。^计算公式:年度参加继续教育次数二全院固定在岗老年科医师每年参加继续教育次数的平均值。意义:反映老年科医疗质量的过程指标之一。七、抗菌药物使用DDDs率定义：平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD数，用于测算住院人群暴露于抗菌药物的广度、强度。^计算公式：抗菌药物使用DDDs率二抗菌药物消耗量（即累计二二二数）x100%同期收治患者人天数意义:反映老年科医疗质量的过程指标之一。（注：同期收治患者人天数二同期出院患者人数x同期患者平均住院天数。）八、肠内营养支持比例定义：根据《ESPEN肠内营养指南》建议对于虚弱的老年人（年龄在65岁以上、因生理、精神和心理或社会原因导致日常生活能力受限、需要得到照顾和看护以及容易发生并发症）,应给予口服42营养补充（ONS）来改善或维持营养状况（A级推荐）。■算公式：肠内营养支持比例二 给予①不处理的患者人数 x100%通过老年综合评估发现营养风险及营养不良的患者人数意义:反应医疗机构营养支持质量的过程指标。九、多重用药占比定义：老年人随着年龄的增长多病共存，多种药物治疗是必需的。然而，多重用药使药品不良反应和相互作用的风险大大增高，根据早前统计分析显示多重用药会造成显著的潜在不良反应;多重用药者约54.9%的潜在不良反应，4.6%存在各种潜在药物相互作用的情况。^计算公式：多重用药占比二二三.「岸:二-二二、二壬等x100%周期6E岁以上患者意义:反应医疗机构多重用药过程指标。十、药物不良事件发生率定义：老年人随着年龄的增长多病共存，多种药物治疗是必需的。然而，多重用药使药品不良反应（ADR）和相互作用的风险43大大增高。监测ADR对于规范医疗机构用药有一定意义。^计算公式:药物不良事件发生率二药物不良事件次数x100%同期老年科收治入院人数意义:反应医疗机构药物治疗的终点性指标。健康体检医疗质量控制指标

（2020年版）一、医疗资源（一）体检机构医检比、护检比定义：开展健康体检工作，固定在岗体检医护人员熟练掌握健康体检检前、检中和检后服务流程与操作规范，为受检者提供规范化健康体检服务。44医检比二.辛子--三三三云I二人槌%］。0二同期体检科健康体检总人次 0护检比二三三三三三X100%。同期体检科健康体检总人次意义:能提供健康体检医疗服务的医护人员数量，体现健康体检受检量和医师/护理负荷，反应体检机构健康体检总体服务能力的结构性指标。（二）体检机构高级职称医师构成比定义：参与体检工作的医生应具有本地执业资格并按时注册，体检医生的工作内容应与执业范围一致，其中高级职称医师占同期体检机构医护人员人数的比例。^计算公式：高级职称医师构成比二二七三一三三三三寿三独二可三二」、Hx100%同期体检科固定在向医护总人数意义:体现体检机构医务人员的职称结构，反应体检机构医师专业性和健康体检质量的结构性指标。（三）流动体检医师人员构成比定义：对有其他机构、科室借调或返聘、多点执业人员参与体45检或总检、报告咨询工作的体检机构，该部分医师非本机构独立拥有，具有一定流动性，该部分医师在同期体检机构固定在岗医师总所占的比例。计算公式：流动体检医师构成比二的蒯、返蝴多购业等流动医师人数X100%同期体检科固定在岗医师总人数意义:体现体检机构医务人员中流动医师资源的比例，反应体检机构健康体检固定服务能力的结构性指标。（四）百万元级医疗仪器设备台数及构成比定义体检机构独立拥有的用于体检的医疗仪器设备应有备案登记并定点放置、专人负责，定期检测，性能完好，处于备用状态，有使用流程及说明，有消毒、维护、维修记录，有设备年检合格记录，仪器设备定期校正，其中独立拥有、性能完好的百万元级医疗仪器设备台数，及其在所有体检仪器设备数量中占有的比例。计算公式：百万元级医疗仪器设备数量构成比46二二三言百、三无三行的三三三%医亍.、、禁由叁■三散 -. x10C「；.：■同期体检科独立拥有、性能完好的所有仪器设备台数意义:体现体检机构固定大型医疗仪器设备的投放力度，间接反应体检机构能固定提供的体检项目数量和相应的体检报告质量的过程性指标。（五）体检设备完好运行率定义：检查设备（仪器）处于完好运行状态，且有强检合格标识的设备台数占总检测设备数的百分比。^计算公式：体检设备完好运行率=二—至三三之亍二三工一0D二抽检的体检设备总数意义:反映设备能否按质完成检查，确保医疗检查质量的结构性指标。二、工作量与医师工作负荷（一）日健康体检人次定义：除外入学、驾照、职业体检等通过性体检，每日独立在该体检机构完成的健康体检人次数量。意义:体现体检机构市场占有情况，间接反映该机构的受检者接受度。47（二）每超声医师（或每台超声）日均体检部位数定义：按照超声诊断学操作规范，每日每位超声医师完成的健康体检超声部位数（全腹超声包括两个部位为上、下腹，乳腺和甲状腺分别为一个部位），要求每位医师本机构执业，正确、规范操作仪器。意义:体现体检机构超声检查的准确性和可靠性，反映体超声医师负荷及该机构的技术性服务质量的过程性指标。三、医疗服务质量（一）主检报告合格率定义：健康体检主检报告按照质控标准书写，能全面反映受检者的健康状况，为相关疾病的诊断、治疗和预防提供重要依据，合格的主检报告应结合受检者健康问卷，呈现和总结体检基本项目检测结果及给出个性化健康建议，完整、科学性和个性化反应受检者体检结果，无漏诊、误诊，并实现报告审核制度。■算公式：主检报告合格率二三三三三！三.io。。，抽检的健康体检报言数意义:反映健康体检机构体检报告的质量的结果性指标。48（二）健康体检检前问卷完成率定义：对健康管理对象完成完整检前问卷，并有分析报告^计算公式：检前问卷完成率二=三三=%]00二；抽检的健康体检报言数意义:体现体检机构检查结果的完整性，同时体现体检机构对科研数据采集的重视程度，是该机构的技术性服务质量的结果性指标。（三）重大阳性结果有效随访率定义:根据《健康体检质量控制指南》（《中华健康管理学杂志》编辑委员会、中华医学会健康管理学分会）确定的健康体检重大阳性结果标准，要求对符合标准的检查对象实施有效的随访。^计算公式：重大阳性结果随访率二三成重三寺港士的.修）]00。抽检的符合重大阳性结果的病例数意义:体现体检机构检后服务能力，是该机构的技术性服务质量的结果性指标。（四）健康体检项目的完整设置率定义：按1+X体检套餐设置规划，能独立开展全身各系统基49本体检项目。包括心血管系统（心脏双源CT检查、头颅血管检查）、内分泌系缴胰岛素释放实验OGTT、血脂检查、甲状腺功能检查）、消化系统（胃肠镜体检、胃幽门螺旋杆菌检查等、肝炎检查）、呼吸系统（肺部DR检查、肺低剂量螺旋5扫描、肺功能）等。计算公式：体检项目的完整率二一二工年襟x1口（"意义:体现体检机构能够给与受检对象的医疗服务总能力，反应体检机构健康体检总体服务能力的结构性指标。（五）感染控制达标率定义：按医院感染管理办法，体检机构医疗场所的设置、医疗废物的处理、医疗设备与耗材的消毒与所有医疗服务操作符合医院感染管理办法。意义:体现体检机构能够给与受检对象的医疗服务总能力，反应体检机构医疗安全的服务型指标。50胸外科医疗质量控制指标

（2020年版）一、剖胸探查性手术占比51定义：机构某年胸外科择期手术中原计划行肺癌/食管癌切除的患者术中因探查发现肿瘤外侵严重而未能完成手术的患者例数占同期该病种手术患者总例数的比例（%）。^计算公式：剖胸探查性手术占比二三之宜三呈三三一三-X100%年总手术台次意义：反映该机构胸外科医疗质量的过程指标，体现术前评估的准确性。二、食管癌手术后吻合口痿发生率定义:机构某年胸外科完成食管癌切除手术后发生吻合口屡的例数占同期全部食管癌切除手术总例数的比例（%）。^计算公式：食管癌手术后吻合口屡发生率二H三匚£12^x100%食管盘手术总例数意义：反映该机构胸外科完成食管癌切除手术治疗的结果指标。三、I期肺癌微创手术比例定义：机构某年胸外科采用全胸腔镜完成的I期肺癌切除手术52例数占同期I期肺癌手术总例数的比例（%\^计算公式：I期肺癌微创手术比例=三Z1=x100%I期月干癌总例数意义：反映该机构胸外科医疗质量的过程指标。四、肺结节手术前后诊断符合率定义:机构某年胸外科术前拟诊为肺恶性肿瘤并行手术治疗的患者，经术后病理证实为肺恶性肿瘤的患者例数占全部肺结节患者例数的比例（%）。^计算公式：肺结节手术前后诊断符合率二三三二LX100%拟逢恶怅吉节例数意义：反映机构医疗质量的结果指标。五、围术期输血率定义:机构某年胸外科手术后需输血的患者例数占手术总例数的比例。计算公式：围术期输血率=三三三三X100%手术总例数53意义：反映该机构手术质量、安全性及围术期管理质量的过程指标。六、非计划再次手术率定义:机构某年胸外科手术后因并发症需再次手术的患者例数占同期手术患者总例数的比例（%）。^计算公式：非计划再次手术率二二三二NxlOO%手术总例数意义：反映该机构胸外科医疗质量的结果指标。七、围术期死亡率定义机构某年胸外科患者术后死亡人数占同期该机构胸外科手术患者总例数的比例（%）。^计算公式：非计划再次手术率二三二三xlOO%手术总量意义：反映该机构胸外科医疗质量的结果指标。54耳鼻咽喉科医疗质量控制中心质控指标

（2020年版）一、耳鼻咽喉科医患比定义：耳鼻咽喉科固定在岗（本院）医师总数占同期耳鼻咽喉科住院总例次数（百例次）的比例。^计算公式：耳鼻咽喉科医患比二三等三二"三三4七三W二三合同期耳鼻咽喉科住院总例次数（百例次）意义:反映医疗机构耳鼻咽喉科医疗资源的重要结构性指标之55二、耳鼻咽喉科护患比定义：耳鼻咽喉科固定在岗（本院）护士（师）总数占同期耳鼻咽喉科住院总例次数（百例次）的比例。^计算公式：耳鼻咽喉科护患比二三上三三”三三三口三百二二三数同期耳盘咽喉科住院总例次数（百例次）意义:反映医疗机构耳鼻咽喉科医疗资源的重要结构性指标之三、中高级职称医师构成比定义：耳鼻咽喉科固定在岗（本院）中高级职称医师人数与总医师人数之比。^计算公式:中高级职称医师构成比二.三三元H三=葺山”十班二/墨X固定在卤（本陶医师总人数100%意义：中高级职称医师是医疗活动中的骨干，是反映医疗机构人员配置及服务能力的指标之一。四、一类切口预防性抗菌药物使用率定义一定期限内一类切口手术预防性使用抗生素在所有一类56切口手术中所占比例。^计算公式：一类切口预防性抗菌药物使用率=T二匚三一壬三使三亍收二力100%一类切口手术患者例次意义：是衡量抗菌药物临床应用合理性的重要指标，按照国家卫计委抗菌药物使用指导原则规定，外科手术预防用药目的为预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。除感染高危因素外，I类切口手术原则上不需预防性使用抗菌药物。五、住院患者抗菌药物使用强度（AUD）定义：以平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD数（即DDD/100人天）表示。^计算公式：住院患者抗菌药物使用强度二三三壬里三亘三L二妊昼烹一二二［数X100%同期收治患者人天数57意义：是控制住院患者抗菌药物使用的重要指标。注：1.抗菌药物消耗量（累计DDD数）二所有抗菌药物DDD数的和。2.同期收治患者人天数二同期出院患者人数x同期患者平均住院天数六、平均住院日定义：出院患者占用总床日数与出院患者人数的比例。计算公式：平均住院曰=三=三*100%出院患者人数意义:平均住院日是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，是评价医院工作效率和效益、医疗质量和技术水平的综合指标，全面地反映医院的医、护、技力量和医院的管理水平。七、手术患者构成比定义：手术患者占同期住院患者的构成比。^计算公式：58手术患者构成比二三三±±±x100%同期总住4次意义：耳鼻咽喉科为外科性科室，手术患者构成比可反映医疗服务能力及医疗服务内涵构成。八、三/四级手术构成比定义：住院手术中三/四级手术例次占总手术例次的比重。^计算公式：三/四级手术构成比二三三EEX100%总手术例次意义：用于评价医院住院患者的手术疑难程度，便于对不同医院人均住院费用和平均住院日等指标的差异化考核。九、非计划再次手术率定义：患者住院过程中进行非计划再次手术的比重。^计算公式：非计划再次手术率二三三六三三一二三尺三一二尺X1000%同期总手术例次意义：评价外科性科室医疗安全的重要指标之一。十、非计划再次入院率（30天内）定义：患者出院后30天内非计划再次入院的比重。59^计算公式:非计划再次入院率二=二12二、1000%同期总住院人次意义：评价外科性科室医疗安全的重要指标之一。十■一、门诊患者满意度定义：患者在门诊就诊的满意度分值。包括挂号体验、医患沟通、医务人员回应性、隐私保护、环境与标识等维度的调查。^计算公式:门诊患者满意度二:HK-Xi：n意义评价医疗机构提供人性化服务和人文关怀情况的考核指标。注：X为单份调查结果数值，n为调查份数。十二、住院患者满意度定义：患者在住院期间的满意度分值。包括医患沟通、医务人员回应性、出入院手续和信息、疼痛管理、用药沟通、环境与标识、饭菜质量、对亲友态度等维度的调查。计算公式：住院患者满意度二二-一451：60意义：评价医疗机构提供人性化服务和人文关怀情况的考核指标。注：X为单份调查结果数值，n为调查份数内分泌医疗质量控制指标（2020年版）一、内分泌科医患比定义：开展内分泌科临床诊疗工作，固定在岗（本院）医师，与同期内分泌科收治住院患者人数（万人次）比例61内分泌科医患比二 ，三金一三三三三二三三二三万X100%同期内分泌科收治住院患者人数（万人次）意义：体现内分泌科医师诊疗量和医师负荷，反映医疗机构内分泌科医疗质量的重要结构性指标之一。二、内分泌科护患比定义：内分泌科固定在岗（本院）护士（师）总数占同期内分泌科收治住院患者人数（万人次）的比例^计算公式:内分泌科护患比工-一3亚三三三匚三二二一三牌X100%同期内分泌科收治住麻患者人数（万人次）意义：体现内分泌科护理人员工作量和工作负荷，反映医疗机构内分泌科医疗质量的重要结构性指标之一。三、糖尿病酮症酸中毒酮体转阴时间定义:因糖尿病酮症酸中毒收治内分泌的患者中血尿酮体均转阴、血气分析正常的平均时间（天）。计算公式：糖尿病酮症酸中毒酮体转阴时间=62因糖尿病酮症戢中毒收?台内分泌•科的患者血尿酮体均转阻、 二三三♦三.三二三云：^二 X100%酮症酸中毒患青总人数意义：糖尿病酮症酸中毒是内分泌科最常见的急症。对该疾病诊治的时效性体现了内分泌科医师的总体业务水平。四、属于特殊门诊的2型糖尿病患者糖化血红蛋白达标率(HbA1c<7%)定义：某时间段内属于特殊门诊的2型糖尿病患者糖化血红蛋白<7%的比例。^计算公式：属于特殊门诊的2型糖尿病患者糖化血红蛋白达标率(HbA1c<7%)=.二一三三押二「三郎二，的二之咤三'三等HLA工厂三人力x100%读时间段内属于门特的2型糖尿病患者总人数意义：2型糖尿病是绝大部分医院内分泌科门诊最常见的病种。糖尿病管理中血糖的达标是非常重要的一项指标。糖化血红蛋白的达标率体现了内分泌科医师的总体业务水平。五、属于特殊门诊的2型糖尿病患者血脂达标率定义：某时间段内属于特殊门诊的2型糖尿病患者血脂的达63标率。^计算公式：属于特殊门诊的2型糖尿病患者血脂达标率二三可关内建二A不三二会转隹苣二三■:匕?*100%该时间段内属于门特的2型糖尿病患者总人数意义：2型糖尿病是绝大部分医院内分泌科门诊最常见的病种。大部分2型糖尿病患者均合并血脂异常，血脂达标对于降低动脉粥样硬化性心脑血管疾病风险具有重要的意义，是反映2型糖尿病综合管理水平的重要指标。2型糖尿病患者血脂的达标率体现了内分泌科医师的总体业务水平。六、属于特殊门诊的合并高血压的2型糖尿病患者血压达标率定义：某时间段内属于特殊门诊的合并高血压的2型糖尿病患者血压的达标率。^计算公式：属于特殊门诊的合并高血压的2型糖尿病患者血压达标率二具二二三三看二二三三二、匚三二立二三三二之点三’三言二三W=B＞，；X100%该时间段内属于门特的合并高血压的2型糖尿病患者总人数64意义：2型糖尿病患者合并高血压的比例较高，这类患者动脉粥样硬化性心脑血管疾病风险高，血压达标对于降低心脑血管疾病风险具有重要的意义，是反映2型糖尿病综合管理水平的重要指标。七、属于特殊门诊的2型糖尿病患者眼底病变筛查率定义：某时间段内属于特殊门诊的2型糖尿病患者眼底病变筛查率。计算公式：属于特殊门诊的2型糖尿病患者眼底病变筛查率二.二三父二行之瞳三w胃苣七三F布高w房=/3；x100%该时间段内属于门特的2型糖尿病患者总人数意义：糖尿病视网膜病变是常见的2型糖尿病微血管并发症，早期缺乏明显的症状，容易被忽略。所以需要定期做眼底病变的筛查。2型糖尿病患者眼底病变筛查率体现了内分泌科医师的总体业务水平。八、属于特殊门诊的2型糖尿病患者尿白蛋白肌酐比筛查率定义：某时间段内属于特殊门诊的2型糖尿病患者尿白蛋白肌酐比筛查率。65^计算公式：属于特殊门诊的2型糖尿病患者尿白蛋白肌酐比筛查率二章二一三父二：三：之程三’三言三三下三三呈三三"二1二八落X100%该时间段内属于门特的2型糖尿病惠置总人数意义：糖尿病肾病是常见的2型糖尿病微血管并发症。尿白蛋白肌酐比升高是反映早期糖尿病肾病的重要指标。2型糖尿病患者尿白蛋白肌酐比筛查率体现了内分泌科医师的总体业务水平。九、妊娠期甲功异常患者甲功达标率定义某时间段内因甲状腺功能异常就诊于内分泌科门诊的孕妇甲功达标的比例。^计算公式:妊娠期甲功异常患者甲功达标率=三三丁茎二三髭尾三孑二三片工三二台三三三三二三二二/崖；x100%该时间段内因甲状腺功能异常就诊于内分泌科门诊的孕妇总人数意义妊娠期甲功异常在临床中较为常见，对于改善妊娠结局、提高后代智力水平有重要的意义。妊娠期甲功异常患者甲功达标率体现了内分泌科医师的总体业务水平。66消毒供应医疗质量控制指标67（2020年版）一、人员与工作量比定义:指固定在消毒供应中心的工作人员总数与每月处理复用医疗器械（用品）包总数的比值。固定在消毒供应中心的工作人员不包括规培、实习、进修人员。计算公式：人员与工作量比消毒供应中心工作人员总数处理复用医疗器械包总数（XX10。）/月意义:反应消毒供应中心工作人员承担的工作量和工作负荷的合理性，可作为优化消毒供应中心人力资源配置的依据之一。一、管理人员工作年限构成比定义：指固定在消毒供应中心连续工作5年及以上的消毒供应中心管理人员在科室全体管理人员中的比例。管理人员包括：科长/护士长、质控专员、操作区域组长。68管理人员工作年限构成比=」一三三四一二二三毛二重三引、月初X100%一 管理A员总数意义：反映消毒供应中心管理团队实力的重要结构性指标之-O三、防护用品配备度定义消毒供应中心配备的防护用品种类数与规范要求配备的防护用品种类数之比。规范要求配备8种防护用品：圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩、洗眼装置。计算公式：防护用品配备度=三至三B三£x100%8意义：反应消毒供应中心对工作人员职业安全管理的重要指标之一。四、规章制度完善度定义:指消毒供应中心实际建立且完善的管理制度数与消毒供应中心〃两规一标〃要求制定的管理制度数之比。规范要求需建立的11个制度：岗位职责、操作规程、消毒隔69离、质量管理、监测、设备管理、器械管理、职业安全防护、突发事件应急预案、质量管理追溯制度、与相关科室的联系制度^计算公式：规章制度完善度=三-三苣二二管*=x100%Li意义：反应消毒供应中心管理情况的重要结构性指标之一。五、设备完好运行率定义：完好运行的设备数占工作区域内总设备数的百分比。消毒供应中心设备包括：超声清洗装置、机械清洗消毒设备、干燥设备、压力气枪、压力水枪、包装材料切割机、医用热封机、带光源放大镜、绝缘检测仪、各类灭菌器、水处理设备等。^计算公式：设备完好运行率=三！三12x100%。工作区域内设备总数意义：反应设备能否按质完成消毒供应各项工作程序，是确保消毒供应医疗质量的重要指标之一。六、工作区域温度、相对湿度、换气次数、照度符合度定义：判断工作区域1.温度、2.相对湿度、3.换气次数、4.照度，共4项指标与标准要求的一致度。70^计算公式:符合度二三三二X100%4意义：反应消毒供应中心建筑环境情况，是确保消毒供应医疗质量的重要指标之一。表1工作区域温度，相对湿度及机械通风换气次散要求1.作区域温度/换气因的。次小》去汨区1^-213D—即W]D构件毡装及五曲M20—2；^-60光前物乩存放区诋T也低于7。4—10表之工作匣域照明要求「作冏，功正J6低明度1k平均将度lx最高解放Dk7S010M情瓠检香口flOfl15<!0±000洁洗池500左心]<10<1普通1作区峡器】口:QJ3口0无的期品存放区域2430看口。50D七、清洗质量不合格率定义每月收到临床反馈的灭菌包内物品清洗质量不合格包数与当月处理灭菌包总数的比值。清洗质量不合格：器械、器皿或其他物品上有明显的血渍、污渍、水渍、水垢、锈斑和其他异物。计算公式：清洗质量不合格率71清洗质量不合格包数处理无菌包总数Cxxio4)/月意义：反应消毒供应医疗质量的重要结果指标之一，可对患者健康造成直接影响。八、装配错误率定义每月收到临床反馈的灭菌包内物品装配错误包数与当月处理灭菌包总数的比值。装配错误：包内器械、器皿或其他物品型号、数量、规格与标准配置不符。装配错误率 装配错误包数处理无菌包总数(XX104)/月意义：反应消毒供应医疗质量的重要结果指标之一，影响诊疗工作的顺利开展。九、精密器械损毁发生率定义每月收到临床反馈的精密器械损毁件数与当月处理灭菌包总数的比值。72精密器械损毁发生率精密器械损毁件数处理无菌包总数(XX104)/月意义：反应消毒供应医疗质量的重要结果指标之一，影响诊疗工作的开展。十、包装完好性破坏发生率定义每月收到临床反馈的无菌包包装完好性破坏包数与当月处理灭菌包总数的比值。包装完好性破坏：指包装闭合完好性或密封完好性破坏、包装材料表面有破损。■算公式：包装完好性破坏发生率_ 包装完好性破坏包数处理无菌包总数(XX10与/月意义：反应消毒供应医疗质量的重要结果指标之一。十一、标签信息错误率定义每月标签信息错误的灭菌包数量与当月处理灭菌包总数的比值。标签信息错误:配送地点错误、物品名称错误、包装时间错误、73失效时间错误、装配人或审核人信息缺失。■算公式：标签信息错误率_标签信息错误灭菌包数量处理无菌包总数(XX11)/月意义：反应消毒供应医疗质量的重要结果指标之一。十二、灭菌方式错误率定义每月灭菌方式选择错误的灭菌包数量与当月处理灭菌包总数的比值。■算公式：灭菌方式错误率_ 灭菌方式选择错误的包数一处理无菌包总数(XX104)/月意义：反应消毒供应医疗质量的重要结果指标之一。十三、湿包发生率定义每月发生湿包的灭菌包数量与当月处理灭菌包总数的比值。^计算公式：湿包发生率74_ 发生湿包的无菌包数量一处理无菌包总数（XX1口4）/月意义：反应消毒供应医疗质量的重要结果指标之一。十四、灭菌监测不合格率定义：每月发生物理、化学和生物监测不合格灭菌包数量与当月处理灭菌包总数的比值。计算公式：灭菌监测不合格率_火苗监测不合格的无菌包数量处理无菌包总数（XXI叫/月意义：反应消毒供应医疗质量的重要结果指标。75外周介入诊疗医疗质量控制指标

（2020年版）一、外周介入人员合格率定义：外周介入人员包括医生、护士、技师。四川省外周介入诊疗技术管理规范（2019）明确规定：介入医生应具有医师执业证