临床技术护理服务规范及操作流程

一般病人入院服务规范………………………1一般病人住院流程图…………2患者入院五分钟服务规范、流程 3急、危重病人入院服务规范 5危/急重病人住院流程图……………………6病人转床/科服务规范………………………7院内病人转科交接流程图……………………8病人出院服务规范……………9病人出院流程图……………10医嘱处理、查对、执行流程图 11口头医嘱执行流程图………………………12静脉输液及肌肉、皮内、皮下注射服务规范 13输血服务规范………………14输血流程图…………………16口服药给药服务规范………………………17口服药给药流程图…………18围手术期服务规范…………19围术期术前护理流程图……………………20围术期术中护理流程图……………………21围术期术后护理流程图……………………22病人接受特殊检查服务规范………………23病人接受特殊检查流程图…………………24入、出院护理 …5胃肠减压……………………30鼻饲…………………………34口腔护理……………………38口腔吸痰（电动吸引器） 41单鼻塞氧气吸入（氧气筒） 4548约束带的使用……48心电监护仪的使用…………52心肺复苏术…………………55除颤仪的使用（成人） 58重病人翻身…………………61皮内注射……………………64密闭式输液输液技术………………………67清洁灌肠……………………70女性留置导尿………………73#病人接受特殊检查服务规范一、规范要求：安全、有效地护理接受特殊检查的病人。二、规范程序：1．医生开出医嘱后，主班护士处理、核对、登记病人检查单.2．辅助班护士将检查单送于相关科室,预约检查日期。3．检查日期确定后，辅助班护士将预约后的检查单直接将交与主班护士。4．主班护士接到预约检查日期的检查单后，再次核对医嘱,确认后通知责任护士，并做好登记。5．责任护士接到检查单后,通知病人检查日期与注意事项。6．夜班护士对第二天需要做特殊检查的病人,再次进行评估，必要时补充做健康宣教，完成检查前晚准备工作。7．检查当日晨再次通知病人，强调有关注意事项，完成检查前需要做的准备工作.8．辅助班护士按检查单接病人，并核对病人的腕带，送病人到相应的检查科。9．病情重者由责任护士或医生护送前往。检查完毕，责任护士对病人再次进行评估，关心其饮食和服药情况。三、规范标准：1．病人（家属）对检查和给予的护理措施表示理解、满意，并积极配合。2．病人顺利完成各项检查。3．保持记录准确、完整。病人接受特殊检查流程图医生开出检查医嘱核对、登记 ——►将检查单送辅助班护士一到相关科室预约检查日期接到预约后检查单，再次核对、登记 .通知病人检查日期与时间通知责任护士评估病人，进行有关注意事项宣教* 再次评估病人，必要时补充宣教与P班护士交班 完成检查前晚准备工作观察病人夜间睡眠情况与N班护士交班 >再次通知病人，强调有关注意事项> 完成检查前需要做的准备工作督促病人按时前往检查科室,

协助辅助班护士接送病人病情严重者由责任护士或医生陪同检查病人检查完毕后，责任护士再次对病人进行评估入、出院护理【入院护理】目的：1、热情接待患者，协助患者了解和熟悉环境,使患者尽快熟悉和适应医院生活，消除紧张、焦虑等不良情绪.2、满足患者的各种合理需求，以调动患者配合治疗、护理的积极性.3、做好健康教育，满足患者对疾病知识的需求。（一）操作规范要点1、备好床单位。根据患者病情做好准备工作,并通知医师。2、向患者进行自我介绍，妥善安置患者于病床。3、测量患者生命体征,了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况，填写患者入院相关资料.4、入院告知：向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长.介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度及有关管理规定及便民制度等.鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑。5、完成入院护理评估，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理。6、完成患者清洁护理，协助更换病员服，完成患者身高、体重、生命体征的测量（危重患者直接进入病房）.7、护送患者入病区，注意安全和保暖，不应停止必要的治疗,护送者应与病区护士做好交接。（二）评价标准1、物品准备符合患者需要，急、危、重患者得到及时救治。2、患者/家属知晓护士告知的事项，对护理服务满意。（三）操作程序【准备】护士：按要求着装整洁、仪表端庄、洗手，语言柔和。物品：体温计、血压计、听诊器、记录本、笔、手表、入院评估单、健康教育资料、病历、治疗碗（纱块两块）、指甲剪,清洁病员服。【操作】【一般病人入院护理】第一步：护士接入、出院处通知处电话f备齐床上用物f洗手、准备迎接新病人第二步:病人来到所在病房的护士站f护士应主动迎接病人，礼貌称呼、问好、核对患者信息一自我介绍。第三步：测身高、体重f安置病床，护送病人到病床.第四步：做入院宣教，介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度及有关管理规定及便民制度等.第五步：测试体温、脉搏、呼吸、血压。第六步：了解病情与需求f填写入院评估单。第七步：建立病历，记录生命体征f通知主管医师（或值班医师）f处理并执行医嘱f确定饮食，通知膳食科，落实护理措施。第八步：进行相关健康教育f书写护理记录。第九步：整理用物，分类处理f洗手。【急危重症病人入院护理】第一步:将病人安置在抢救室或靠近护士站的病床。第二步：立即通知医生和护士长，并备好急救药品及器材。第三步：向护送人员了解病情、治疗情况，并根据病人的病情给予相应的急救护理措施，上监护措施,密切观察生命体征及病情变化.第四步:上安全护理措施（腕带、护栏架，必要时上约束带），填写入院评估单，建立病历,书写护理记录，根据医嘱及时执行医嘱。第五步：病人病情平稳后补做入院宣教。备注：1、患者病情比较危重,如哮喘发作、消化道出血等可适当简单介绍,待病情稳定后再详细介绍.2、婴幼儿、老年痴呆患者、昏迷患者，应向家属、陪护宣教。3、护理评估时注意患者的安全问题:包括药物过敏史、跌倒、自杀倾向、走失危险等，如存在安全隐患应建议24小时陪护。【出院护理】目的：1、对患者进行出院指导，协助其尽快适应原工作和生活，并能按时接受治疗或定期复诊。2、指导患者办理出院手续。3、清洁、整理床单位。（一）注意事项：1、护士根据患者的康复现状，进行适时、适当的健康教育。2、注意患者情绪变化，特别注意病情无明显好转、转院、自动离院的患者做好相应的护理.3、征求意见，以便不断提高护理质量.4、护士应在患者离开病室后整理床单位。5、撤出的污被服，应根据出患者疾病种类决定清洗、消毒方法。（二）操作程序【准备】1、护士:按要求着装整洁、仪表端庄、洗手、语言柔和.2、物品：健康教育资料（行动不便\卧床患者提供轮椅或平车）。3、评估:患者病情符合出院标准，患者自我护理知识掌握。【操作】执行医嘱f停止一切住院医嘱f撤消治疗单f通知入出院处f通知入出院办理处备好费用清单，通知住院部药房备好出院带药f指导办理出院手续f协助患者整理用物f填写出院相关表格f书写出院护理记录f整理出院病历f注销患者在院信息一览表）f根据患者病情及康复程度进行健康指导，检查病人离院手续办理情况和用药指导（特殊治疗如:胰岛素注射、血糖监测、造口的护理应评估患者/家属的掌握程度）f听取病人及家属的意见，护送患者出病室f开窗通风，拆床、扫床、清理床单位、撤去床头牌f终未消毒床单位f铺备用床f洗手、整理用物。

患者入院护理操作评分标准（10分钟）考生姓名：科室：主考老师：考核日期:操作项目技术操作要求标准分扣分标准实扣分准备20分仪表.着装整齐。.洗手，酌情戴口罩。32着装不规范 -3未 洗 手—2洗手 不 规 范-1用物消毒体温计、血压计、听诊器、笔、健康教育资料、病历、入院卡、治疗碗（纱块两块）、指甲剪、弯盘、治疗盘、病号服15每少一件用物-1实施要占八、、70分操作步骤1.接到入院通知后，将备用床为暂空床（根据病情准备急救药品和物品）。4未准备好床单位-42。核对患者的姓名等信息，向患者进行自我介绍，测患者身高、体重，通知医生，妥善安置患者于病床。7未核对患者身份信息-2；未做自我介绍一2；未测体重、身高各扣一2；未通知医生-4；安置病人不妥，未告知病房及床号各-1.3.根据病情适时向患者及家属做入院宣教：（1）介绍主管医师、护士、科主任、病区护士长.（2）介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度、便民措施及有关管理规定、安全告知等。6未介绍 -1/处未进行安全告知 54.完成患者清洁护理，如修剪指甲，擦洗身上的血迹等。5未完成患者清洁 一55.测量患者体温、脉博、呼吸、血压并记录.14未测量 一8/处测量方法错误 -4生命体征记录不真实一26.填写入院相关资料如姓名牌、床头卡、病历等；完成入院护理评估，落实相关健康教育。18入院评估未完成 -5填写资料不真实完整 一2健康教育未落实 一57.与医师沟通确定护理级别，饮食，与营养食堂联系为患者准备膳食.4未和医生确定护理级别一2未与营养食堂联系 -28。遵医嘱实施相关治疗及护理。4未实施相关治疗及护理-49。协助取舒适体位2未协助取舒适体位 -210.整理用物，分类处理4未整理用物、分类处理各-211.洗手2未洗手 一2

质量评价10分.举止端庄，作风严谨。.态度和蔼，与患者交流用语规范、自然、针对性强，体现人文关怀。3。获得资料准确真实。4。完成时间：10分钟。10举止不大方 -3语言组织不连贯，针对性不强—5未体现人文关怀 -5患者出院护理操作评分标准（10分钟）考生姓名：科室：主考老师:考核日期:操作项目技术操作要求标准分扣分标准实扣分准备20分.着装整齐。.评估：（1）.患者疾病恢复情况（2）患者自理能力.洗手，酌情戴口罩..用物：治疗车、床刷、床套、方盘、疾病证明书、出院小结、出院温馨提示卡、病历20着装不规范 -3未洗手 -2未 评 估一4每少一件用物—1实施要占八、、70分操作步骤1.确认出院日期，终止各种治疗和护理10未确认出院日期 -5未终止各种治疗和护理—52.在体温单、临时医嘱单相应记录栏内记录出院日期和时间5未记录 各一5/项3.核对费用，备好疾病证明书及出院小结，通知出院办理处办理出院手续，打出费用清单。通知住院部药房，准备出院带药。10未核对出院费用 -5未备好相关资料 -5未通知住院部药房及出院办理处 各-54.评估疾病恢复状况及自理能力6出院评估未完成 -65.落实相关健康教育（饮食、活动、休息、用药、功能锻炼、复诊等）征求患者对医疗护理服务的意见。16教育内容不全 一2/项未征求意见 -46.指导办理出院手续，告知出院办理处位置5未指导办理出院手续-5不 详 细—27.撤去一览牌，整理出院病历、完善相关护理记录,核对出院带药5未撤去一览牌-1；未整理出院病历一1；未完善相关护理记录-1；未核对出院带药-2。8.再次告知患者用药、复诊时间及地点，护送患者出病区。5未护送-2；未告知患者用药、复诊时间及地点各一19.整理床单位、终末消毒。6未整理床单位、终末消毒各-310.洗手2未洗手 -2质量评价10分.举止端庄，作风严谨。态度和蔼，与患者交流用语规范、自然、针对性强，体现人文关怀。.提供患者出院指导针对性强。.完成时间：10分钟82举止不大方一3语言组织不连贯针对性不强 -5未体现人文关怀—5胃肠减压目的1、解除或者缓解肠梗阻所致的症状.2、进行胃肠道手术的术前准备,以减少胃肠胀气。3、术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀,减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环,促进消化功能的恢复。4、通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。（一）注意事项1、插管前如有义齿，应取下,防止脱落、误咽。2、插管深度应根据患者身高确定个体化长度，一般为45—55厘米，为防止误吸可适当延长5—10厘米。3、妥善固定胃肠减压装置,防止变换体位时加重对咽部的刺激,以及受压、脱出影响减压效果。4、观察引流物的颜色、性质、量，并记录24小时引流总量。5、留置胃管期间应当加强患者的口腔护理.6、胃肠减压期间,注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况.（二）实施要点1、评估患者（1）询问了解患者身体状况,了解患者既往有无插管经历。（2）向患者解释，取得患者配合。（3）评估患者鼻腔状况,包括鼻腔有无息肉、粘膜有无肿胀、是否完整无破损、鼻中隔有无弯曲、鼻腔通气情况等,既往是否做过鼻腔手术。2、操作要点（1）核对患者，准备用物。（2）携带用物到床边，为患者选择适当体位。（3）检查胃管是否通畅，测量胃管放置长度（从鼻尖至耳垂到剑突或发际到剑突的距离，成人45—55cm；婴幼儿14—18cm）。（4）为患者插入胃管，插入适当深度,检查胃管是否在胃内.（5）调整胃肠减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定在床旁。（6）贴好标识。3、指导患者（1）告知患者胃肠减压的目的、方法和注意事项.（2）告知患者翻身时注意保护管道,防止脱落。（3）患知患者胃肠减压期间要禁饮禁食;保持口腔清洁。（三）操作程序【准备】护士：按要求着装整洁、仪表端庄.物品：胃肠减压包（内有两弯盘、止血钳、镊子、压舌板、胃管1根、30ml注射器，纱块3块、棉鉴2根、石腊油棉球瓶、薄膜手套、治疗巾）、胶布、管道标识、别针、压舌板、听诊器、减压器、持物钳、小药杯（内备生理盐水）、手电筒、记录本及笔。【操作】第一步：查对医嘱一评估病人（对床号、姓名，了解病人身体状况、意识、合作能力和心理等）一解释（目的、方法）.第二步：洗手一戴口罩.第三步:携用物至床旁一核对（床号，姓名）一讲解配合方法。第四步：根据病情协助患者取半坐卧位或坐位，无法坐起者取右侧卧位，头颈部自然伸直。第五步:备胶布2~3根，打开胃肠减压包放于床头柜上一检查并拆开胃肠减压器外包装,将物品放入胃肠减压包第六步：定位（用手在被面上画一下）第七步:戴手套一治疗巾铺于颌下一弯盘置于病人口角旁一选择鼻腔通畅一侧，棉签沾小药杯内生理盐水清洁鼻腔第八步：检查减压器，并用注射器注入少量空气查胃管是否通畅测第九步：润滑胃管一左手托胃管，右手持胃管前端一定长度并作标记（成人由鼻尖经耳垂至剑突距离（或发际至剑突），一般为45〜55厘米再延长5〜10厘米）.沿选定侧鼻孔缓缓插入至咽喉部（10〜15cm）时，嘱病人作吞咽动作（如为昏迷病人应去枕，头向后仰,插至咽喉部时，需用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄（增加咽喉通道的弧度）f随着病人的吞咽动作顺势将胃管插至所预定的长度f嘱患者张口查看病人口腔（昏迷病人用压舌板）。第十步：固定带固定一验证胃管是否在胃内（方法：一看：胃管末端置于小药杯内，无气泡；二听:先用纱块将手上石蜡油擦净，再用注射器从胃管末端注入10ml空气，同时置听诊器于剑突下听到气过水声；三抽：用注射器抽吸有胃液），关闭胃管开口。第十一步：胃管末端接上负压器f脱手套f用胶布将胃管固定在病人鼻部、颊部f贴管道标识于胃管上，写上置管人及置管日期和时间f-撤治疗巾、弯盘，置于治疗车下层f擦净病人口鼻部f用别针将负压器固定于床旁，方便病人活动f观察（管道是否通畅、脱落，减压液的量、颜色、性质等。第十二步:洗手、协助病人取舒适卧位f整理床单位和用物f交待注意事项。第十三步：整理用物，分类处理f洗手f记录（真实记录）。胃肠减压操作评分标准（10分钟）考生姓名 所在科室 主考老师 考核日期 项目项目得分技术操作要求扣分细则实扣分仪表3仪表端庄，服装整洁着 装 不 规 范—3操作评估7了解病情、意识状态、鼻孔、口咽部、合作程度、治疗计划、与病人解释操作目的,取得患者的配合.未评估病情、合作程度各一l未检查鼻腔情况-2未解释、未问二便各一l、乙刖用物准备10洗手，戴口罩；按需备齐用物，并放置合理，核对医嘱。备物少一件一l；未洗手 -2物品摆放乱、未核对医嘱 各-2洗 手 不 规 范—1安全舒适6携用物至患者床旁;病人体位舒适，无安全隐患。测量插管长度。未注意患者安全、未再次核对各一2未协助患者取舒适体位—2未测量插管长度 -2操检查10打开胃肠减压包，将减压器放入包内、戴手套，颌下铺巾、清洁鼻腔，检查减压器，润滑胃管并检查是否通畅、量长度做好标记.未 测 量 长 度—2颌下未垫单 -l未 洗 鼻 孔—2未检查减压器、胃管、未润滑-2违反无菌操作要求 一1/处作过程插管20将胃管前端沿一侧鼻孔轻轻插入约15cm时，嘱患者做吞咽动作，随后迅速将胃管插入。检查胃管是否在胃内（三种方法）关闭胃管开口.插到口咽部未嘱吞咽看 -3插入不畅未检查口腔 -3呛咳紫绀未采取措施—3未判断 -5判 断 错 误—3固定不牢、不美观 一2减压15脱手套，用胶布固定胃管地鼻翼及颊部。将胃管与负压装置连接，调整减压装置，用别针安全固定于床旁，撤弯盘和治疗巾，贴好标识。减压不当 -5负压袋未妥善固定—2未交待注意事项 -2未观察减压效果—2未贴管道标识—2观察4观察胃肠引流液的颜色、性质、量.不观察或少一项一2整理10妥善安置病人、整理床单位；协助患者取舒适体位；向患者告知注意事项。用物处置得当、分类放置；洗手；记录。未整理床单位 -2未协助患者取舒适体位—2污物乱放、遗留用物在病房各一l未分类放置、未洗手 各-2一项未记录 各-l评价态度沟通4态度认真，沟通技巧好。态度不认真 -2沟通技巧欠佳—2体计性作间inm整性划操时156病人舒适，无不良反应;步骤正确，动作轻、稳、节力，不超时、时间10分钟.整体性欠佳 -3无计划性 -3语言组织不连贯，针对性不强一2相关知识5掌握相关知识（胃肠减压的目的、注意事项、长度等）相关知识不熟悉一5总分100实得分目的：对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复.1、昏迷患者.2、口腔疾患或口腔手术后患者,上消化道肿瘤引起吞咽困难患者。3、不能张口的患者，如破伤风患者。4、其他患者，如早产儿、病情危重者、拒绝进食者。（一）实施要点1、评估患者:（1）询问了解患者身体状况，了解患者既往有无插管及鼻饲经历。（2）向患者解释，取得患者配合。（3）评估患者鼻腔状况,包括鼻腔有无息肉、粘膜有无肿胀、是否完整无破损、鼻中隔有无弯曲、鼻腔通气情况等,既往是否做过鼻腔手术。2、操作要点：（1）核对医嘱,准备用物。（2）根据医嘱准备鼻饲液.（3）携物品至患者旁，为患者取适当体位。（4）检查胃管是否通畅，测量胃管放置长度。（5）为患者进行插管操作，插入适当深度并检查胃管是否在胃内。（6）选择合适位置固定胃管。（7）灌注鼻饲液.3、指导要点：（1）告知患者插胃管和鼻饲可能造成的不良反应。（2）告知患者鼻饲操作过程中的不适及配合方法。（3）指导患者在恶心时做深呼吸或者吞咽动作。（4）指导患者在带管过程中的注意事项，避免胃管脱出。（二）注意事项1、插管前应取下义齿，防止脱落、误吸.2、插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误入气管,应立即拔出，休息片刻重插。3、昏迷患者插管时,应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约10-15厘米，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度,使管端沿后壁滑行，插至所需长度.4、每天检查胃管插入的深度，鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲.5、每次抽吸鼻饲液后应反折胃管末端，避免灌入空气，引起腹胀。6、鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入，鼻饲前后均应用30毫升温开水冲洗导管，将胃管提直使水全部流入胃内，防止管道堵塞。6、鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。7、插管长度应根据患者身高等确定个体化长度，一般为45-55厘米，若需经胃管注入刺激性药物，可将胃管向深部插入5-10厘米.8、对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管.长期鼻饲应晚间拔管,次晨再从另一侧鼻孔插入。每次注入鼻饲量不超过200ml,间隔时间大于2小时.9、放置管路标识。10、拔管时将胃管尾端反折，用纱布包裹近鼻孔处的胃管，拔管余10—15厘米左右，嘱患者屏气,快速拔管.（三）操作程序【准备】护士：按要求着装整洁、仪表端庄。物品：胃肠减压包（内有两弯盘、止血钳、镊子、压舌板、胃管1根、30ml注射器，纱块3块、棉鉴2根、石腊油棉球瓶、薄膜手套、治疗巾）、胶布、管道标识、别针、压舌板、听诊器、减压器、持物钳、手电筒。鼻饲流食（温度38〜40℃）一次性注射器、敷料缸（内盛温开水）水温计、小药杯（内备生理盐水）手电筒、记录本及笔。【操作】第一步：查对医嘱一评估病人（对床号、姓名，了解病人身体状况、意识、合作能力和心理等）f解释（目的、方法）。第二步:洗手一戴口罩。第三步：携用物至床旁f核对（床号，姓名）f讲解配合方法。第四步：根据病情协助患者取半坐卧位或坐位，无法坐起者取右侧卧位，头颈部自然伸直。第五步：备胶布2〜3根，打开胃肠减压包放于床头柜上一定位（用手在被面上画一下）第六步：戴手套f治疗巾铺于颌下f弯盘置于病人口角旁一选择鼻腔通畅一侧，棉签沾小药杯内生理盐水清洁鼻腔第七步：用注射器注入少量空气查胃管是否通畅第九步：润滑胃管一左手托胃管，右手持胃管前端f定长度并作标记（成人由鼻尖经耳垂至剑突距离（或发际至剑突），一般为45〜55厘米再延长5〜10厘米.沿选定侧鼻孔缓缓插入至咽喉部（10〜15cm）时，嘱病人作吞咽动作（如为昏迷病人应去枕，头向后仰,插至咽喉部时，需用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄（增加咽喉通道的弧度）f随着病人的吞咽动作顺势将胃管插至所预定的长度f嘱患者张口查看病人口腔（昏迷病人用压舌板）。第十步：固定带固定一验证胃管是否在胃内（方法:一看：胃管末端置于小药杯内，无气泡；二听:先用纱块将手上石蜡油擦净，再用注射器从胃管末端注入10ml空气,同时置听诊器于剑突下听到气过水声；三抽：用注射器抽吸有胃液），关闭胃管开口.第十一步：注入少量温开水一注入鼻饲液（注入宜慢，每次量＜200ml,每次注完要反折或关闭胃管末端）f鼻饲完毕。第十二步：再次注入少量温开水f手提高胃管末端,让胃管内溶液全流入胃内一纱布包裹胃管末端并关闭胃管开口f别针固定于病人衣领处或枕旁。

第十三步:撤治疗巾、弯盘f洗手第十四步：协助病人取舒适卧位f整理床单位f交待注意事项f清理用物f洗手f记录（真实记录）。鼻饲操作评分标准（10分钟）考生姓名 所在科室 主考老师 考核日期 项目/得分技术操作要求扣分细则实扣分操作、乙刖3仪表端庄，服装整洁.着 装 不 规 范一37了解病情、意识状态、鼻孔、口咽部、合作程度、治疗计划、与病人解释操作目的，取得患者的配合未评估病情、合作程度 各一1未检查鼻腔情况 -2未解释、未问二便 各一110洗手，戴口罩；按需备齐用物，并放置合理，核对医嘱。备物少一件-1 未洗手-2物品摆放乱、未核对医嘱各一2洗手不规范—1操作过程6携用物至患者床旁；病人体位舒适，无安全隐患.测量插管长度未注意患者安全、未再次核对各-2未协助患者取舒适体位—2未测量插管长度 -210打开胃肠减压包，戴手套，颌下铺巾、清洁鼻腔，检查减压器,润滑胃管并检查是否通畅、量长度做好标记。未 测 量 长 度—2颌下未垫单 -1未 洗 鼻 孔—2未检查胃管、未润滑 一2违反无菌操作要求 -1/处20将胃管前端沿一侧鼻孔轻轻插入约15cm时，嘱患者做吞咽动作，随后迅速将胃管插入。检查胃管是否在胃内（三种方法），关闭胃管开口，脱手套，用胶布固定胃管于鼻翼及面颊部.插到口咽部未嘱吞咽—3插入不畅未检查口腔 -3呛咳紫绀未采取措施—3未判断 -5判 断 错 误

一3未关闭胃管开口 -3固定不牢、不美观 —215注入30ml温开水，然后注入鼻饲液，注入完毕再注入30ml温开水冲管，同时观察、询问患者反应.注入液体顺序错 -3注入过快 -3未冲管或冲管后处理不当 -2未 再 次 评 估—24将别针安全固定枕旁或衣领上.贴好标识。未固定 -2未贴标识 -210整理床单位，协助患者保持半卧位30分钟或维持原卧位告知注意事项。整理用物，分类处理洗手,记录。未整理床单位—2未协助患者取舒适体位 -2未告知注意事项—2污物乱放、遗留用物在病房各-l未分类放置、未洗手 各-2一项未记录 各-l评价41、举止端庄，语言温和。2、关注患者舒适、保暖、动作轻柔.3、与患者用语规范自然、针对性强。4、操作流程熟练，动作规范。5、完成时间10分钟语言不规范、无针对性 一2未注意保暖，动作不规范-2/处操作不熟练—2超 时—46提问回答切题，流畅，完整提问：鼻饲目的及注意事项未回答 扣5分回答不全面或不流畅 扣2分目的：1、保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症.2、观察口腔内变化,提供病情变化的信息。3、预防或减轻口腔异味，清除牙垢，增进食欲，保证患者舒适。（一）实施要点1、评估患者（1）评估患者的病情、意识、配合程度。（2）观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常;口腔有无异味；牙齿有无松动,有无活动性义齿.2、操作要点（1）核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物.（2）选择口腔护理液，必要时遵医嘱选择药物。（3）协助患者取舒适恰当的体位.（4）颌下垫治疗巾，放置弯盘,避免清洁、污染混淆。（5）擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常.（6）操作前后认真清点棉球,温水漱口.（7）询问患者感受，处理用物。3、指导要点（1）告知患者口腔护理的目的和配合方法。（2）指导患者正确的漱口方法。（二）注意事项1、操作动作尖轻柔，避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。对凝血功能差的患者特别观察出血情况。2、昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，禁止漱口。3、有活动性义齿的患者协助清洗义齿。4、使用开口器时从臼齿处放入。5、擦洗舌面及硬腭部时，勿过深,以免触及咽部引起恶心.6、操作中注意夹紧棉球，每次一个，防止遗留在口腔内。（三）操作程序【准备】护士：按要求着装整洁、仪表端庄。物品：根据病情选择漱口溶液（生理盐水、1%~4％碳酸氢钠、1—3%双氧水、3％硼酸、0.02%呋喃西林、0.1％醋酸、0。02％氯己定溶液、0。08％甲硝唑溶液、朵贝氏溶液）无菌口腔护理包内有（弯盘1个、治疗碗1个，棉球16个、压舌板1根、镊子及弯血管钳各1把）、持物钳、外用药（必要时）、棉签、石腊油、手电筒、开口器和拉舌钳（必要时）、治疗巾、口杯（内装温开水和吸水管l根）、弯盘、无菌罐内（内备纱块数块）0。5％碘伏、压舌板1根。【操作】第一步：查对医嘱f评估病人（对床号、姓名，了解身体状况、口腔情况、合作能力和心理等）f解释（目的、方法），取得配合，选择合适的漱口液。第二步：洗手戴口罩f检查打开口腔护理包,放在治疗车上一按要求取用漱口液倒入治疗碗内浸透棉球（湿度适中）.第三步：按要求备好用物，放于操作治疗车上。第四步：携用物至床旁f核对（床号、姓名）f讲解配合方法.第五步：协助病人侧卧或头偏向护士一侧f治疗巾铺于颌下f弯盘置病人口角旁。第七步：用棉签醮取漱口液湿润嘴唇f协助病人漱口。第八步:左手持压舌板从臼齿处放入（昏迷病人用开口器）f右手持手电筒检查口腔情况（口腔内上、下、左、右均查看，有无活动义齿、口腔粘膜是否完整无破损,牙龈有无红肿溃疡、出血等）f有活动义齿取下清洗后置于凉开水中。第九步：用弯血管钳夹取棉球稍拧干（左手持无齿镊夹取无菌湿棉球，右手持弯止血钳夹紧湿棉球，稍拧干棉球,无齿镊在上方，弯血管钳在下方，目的是要保持无齿镊不被污染,）f用弯血管钳夹紧棉球清洁口腔（血管钳前端不能裸露，以免损伤口腔粘膜）f用压舌板撑开一侧颊部f依次擦洗口腔各部位（每擦洗一个部位,更换1个棉球）。第十步：先擦洗左牙外侧，从里向外擦至门齿f右牙外侧，从里向外擦至门齿f开口f擦左上牙内侧f左上牙咬合面f左下牙内侧f左下牙咬合面f左颊部（弧形擦洗）f右上牙内侧f右上牙咬合面f右下牙内侧f右下牙咬合面f右侧颊部（弧形擦洗）一硬腭（横形擦洗）f舌面（Z形擦洗，从里向外）f舌下（U形）。第十^一步:擦洗完毕协助病人漱口f吐水入弯盘f将病人口角旁脏弯盘撤离f擦净病人颌面部（用治疗巾）f持手电筒检查口腔f必要时涂药、润滑口唇擦净病人颌面部（用治疗巾）。第十二步：清点棉球数f整理用物f洗手，协助病人取舒适卧位。第十三步：整理床单位f交待注意事项第十四步：分类处理f洗手f记录（实际记录）。口腔护理操作评分标准（10分钟）考生姓名 所在科室 主考老师 考核日期 项目得分技术操作要求扣分细则实扣分操作、乙刖3仪表端庄,服装整洁。着装不规范 -3未 洗 手一25了解病情、口腔情况及有无假牙等；向病人解释操作方法、目的；与病人沟通时语言文明，态度和蔼。未用二种方法辨识患者—2未了解患者病情、口腔情况、自理能力 各—1未解释、未问二便 各-112无长指甲、洗手、戴口罩；根据病情需要准备药液及用物；用物放置于床旁桌或护理车上，用物准备齐全，治疗碗内放置消毒棉球，倒入适宜漱口液。少一件-1未洗手、放置乱各一2洗 手 不 规 范1棉球偏多或偏少 各2漱口液选择不符合病情3

违反无菌操作要求 一1/处操作过程6病人接受操作的环境舒适；病人体位舒适（侧卧或头偏向一侧），使用棉球的数量前后必须吻合。未注意患者安全、未再次核对各-2未协助患者取舒适体位—2未清点棉球 -212颌下铺巾、放置弯盘位置适当；擦口唇、漱口（昏迷患者禁止漱口），评估口腔情况；按顺序正确使用压舌板、手电筒查看；未铺巾、未漱口 各一2未放弯盘 -2位置不对 -1压舌板使用、手电筒查看方法不正确 各—230夹取棉球方法正确;棉球湿度适宜；嘱患者咬合上下齿，由内向外纵向擦洗对侧.嘱张口，依次擦洗上内侧面、上咬合面、颊部，同法擦洗对侧。由内向外横向擦洗上腭、舌面、“U”形擦洗舌下.口腔疾患处理正确；擦洗过程随时询问病人的感受；帮助病人擦净面部;操作中不污染床单及病人衣被。未清点棉球数 一5/次夹棉球方法不正确 一1/次棉球偏湿、棉球偏干 一2擦洗方法不对 一3/处擦洗顺序乱 -l清洗不干净 -5操作中未询问、污染衣被各一28检查口腔情况；处理口腔问题.未检查 -4有问题未处理 -49协助病人取舒适卧位，整理床单位；操作时使用物品处理正确.口腔不遗漏棉球，液体不流入口腔。未整理床单位—2未协助患者取舒适体位 -2污物乱放、遗留用物在病房各一2未分类放置、未洗手、未记录各-2口腔遗漏棉球、液体流入口腔-20评价4态度和蔼、动作轻柔、准确；病人口腔清洁、无异味；病人有舒适感.态 度 不 认 真—2沟通技巧欠佳 -2沟通技孕欠佳 -26有计划、整体性强；不超时、时间10分钟。整 体 性 欠 佳—2无 计 划 性—2未体现人文关怀—25掌握相关知识（口腔护理的目的、漱口液的选择、注意事项等）相关知识不熟悉 -5总分100分实得分口腔吸痰法（电动吸引器）目的:清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。（一）实施要点1、评估患者：（1）了解患者的意识状态，生命体征、吸氧流量，观察口鼻腔情况。（2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位.（3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。2、操作要点：（1）做好准备,携物品至患者旁，核对患者,帮助患者取合适体位。（2）连接导管,接通电源,打开开关，检查吸引器性能,调节合适的负压，成人为300—400mmHg（0.04MPa-0.053MPa小儿为250-300mmHg（0.33MPa-0.4MPa）.（3）检查患者口腔，取下活动义齿.（4）连接吸痰管，滑润冲洗吸痰管。（5）插管深度适宜（经鼻吸痰约22—25cm,经口吸痰为14—16cm）,吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。（6）如果经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其张口，吸痰方法同清醒患者,吸痰毕，取出压舌板或口咽气道。（7）清洁患者的口鼻，帮助患者恢复舒适体位。3、指导患者：（1）如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽。（2）告知患者适当饮水，以利痰液排除。（二）注意事项1、按照无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷，由深部左右旋转、保持负压向上提拉吸痰管。2、吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15秒,如痰液较多,需要再次吸引，应间隔3〜5分钟，患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。3、如患者痰稠，可以配合翻身扣背、雾化吸入：患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时,应当立即停止吸痰,休息后再吸。4、观察患者痰液性状、颜色、量.5、吸痰顺序：先吸人工气道分泌物、再吸口腔、鼻腔的分泌物。（三）操作程序（电动吸引器吸痰）【准备】护士：按要求着装整洁、仪表端庄。物品:铝盒（内有消毒的纱块数块，压舌板、开口器、舌钳、血管钳各一把）、有盖方盘（内放有吸引管）、无菌手套一付、一次性吸痰管、敷料缸2个（盛生理盐水-—吸痰前和吸痰后）,笔、记录本、弯盘1个、一次性治疗巾、听诊器1付、压舌板1根、试管、电动吸引器、手电筒。【操作流程】第一步：查对医嘱f评估病人（对床号、姓名，了解病情、听诊肺部呼吸音，评估口腔情况，合作能力及心理等）f解释（目的、方法）f准备吸痰器，将电源线和脚踏板取下并理顺f插电源f检查吸痰器功能。第二步:洗手f戴口罩。第三步:携用物至床旁f核对（床号、姓名）f讲解配合方法。第四步：将试管系在床头架上.第五步：从方盘内取出吸引管f将吸引管接在吸引瓶上。第六步：折住吸引管前端f打开电源开关检查装置有无漏气f检查吸引力f调节负压f关闭电源开关f将吸引管接头插入床头试管内。第七步：将吸痰水放在床头柜上。第八步:将患者头转向操作者一侧f颌下铺一次性治疗巾。第九步：检查并撕开吸痰管包装f检查并戴无菌手套一左手拿吸痰管外包装f右手取出吸痰管（左手将吸痰管外包装丢入垃圾桶内）一左手持吸引管并与右手的吸痰管相接（右手保持无菌）f脚踩吸引开关f吸少许生理盐水.第十步：嘱病人张口（昏迷者可用张口器或压舌板协助开口）一左手反折吸痰管末端,右手持吸痰管前端f从口腔一侧轻轻地将导管插入进入咽喉部（14〜16cm）f松开反折的吸痰管开始吸痰f将吸痰管左右旋转吸尽咽喉部和口腔内各部位的分泌物（痰多的部位稍作停留）f边吸边退f退出口腔后停止踩开关（询问病人感觉,确认是否需再次吸痰）。第十^一步：观察吸痰管内痰液的性状和颜色f将吸痰管与吸引管分离。。第十二步：右手将吸痰管丢入感染性垃圾桶内一左手将吸引管吸少许生理盐水冲洗管道，接头插回床头试管内f脱手套第十三步:取无菌纱块擦净病人口鼻部f撤除治疗巾（放在治疗车下层）。第十四步：检查口腔粘膜有无破损（嘱病人张口，用手电查看口腔粘膜情况，昏迷者需用开口器、压舌板协助张口查看）。再次听诊肺部呼吸音。第十五步：洗手、整理床单位f交待注意事项.第十六步：整理用物（整理电源线和脚踏开关,将吸痰瓶、试管拆下，同时观察痰液的量，将吸痰瓶、试管和吸引管放在治疗车下层）f回预处理室f.第十七步：垃圾分类处理（口述）洗手f记录（真实记录）。经口吸痰操作评分标准（8分钟）考生姓名所在科室主考老师考核日期

项目项目得分技术操作要求扣分细则实扣分操作、乙刖仪表3仪表端庄,服装整洁着 装 不 规 范—3未洗手 -2评估7了解病情、意识及呼吸道分泌物情况；了解口腔情况以及合作程度，听诊肺部，与病人沟通时语言文明，态度和蔼。未用二种方法辨识患者—2未评估患者病情、意识、呼吸及痰阻塞情况、口腔情况、合作程度或判断方法不正确 各-l未解释、未问二便 各一l用物准备10用中心负压吸引或电动吸引器吸痰前，要检查吸痰器性能；洗手、戴口罩；按需要备齐物品，并放置合理。未 检 查 仪 器—2少一件、贮液瓶未放置基础液各-1放置乱、未洗手 各一2洗 手 不 规 范—1操作过程安全舒适6环境安静、舒适、整洁；帮助病人选择合舒适体位；向病人做好操作前解释工作。未注意安全、未再次核对 -2未协助患者取合适体位—3安装检查调压12绑试管于床头、连接吸引管装置及各连接管，调压，成人40。0-53。3KPA；儿童<40.0KPA,试机；将吸引管插入床头试管中待用，再次洗手.给氧者需调节氧流量。接错导管 -3未试机 -3压力调节错误 -4试吸10戴手套，接吸痰管、冲洗吸痰管，观察导管是否通畅；打开吸引器开关.未戴手套 -5未试吸 -5手 法 不 正 确—3违反无菌操作要求 一1/处-2/吸痰27插管手法正确：吸引的方法正确：插管后吸引、从深部左右旋转、上提吸引；吸力大小、时间适度（次<15秒）；吸痰完毕，分离吸痰管，询问患者情况，冲吸引管接头，关机，脱手套，吸引结束后纱布病人擦净面部。撤去一次性治疗巾，调回氧流量。再次听诊肺部呼吸音.插管手法不正确一6每次吸痰时间过过长过短 各-2处理问题不当 -2吸痰后未询问 -2负压状态下插吸痰管 -10未开负压吸痰—20未评估吸痰效果、口腔受损情况一2整理lO协助病人取舒适卧位，整理床单位后洗手；记录吸痰效果及痰液性状、量等；用物处理恰当（导管、贮液瓶等）。未整理床单位—2未协助患者取舒适体位 -2污物乱放、遗留用物在病房、未洗手、未记录、未分类放置 各一2评价态度沟通4态度认真，沟通良好。态度不认真 -2沟通技巧欠佳 -2整体性计划性操作时间6动作轻巧、准确、吸痰效果好；病人无特殊不适主诉;时间为8分钟.整体性欠佳 -2计 划 性 欠 佳—2语言组织不连贯，针对性不强-2相关知识5吸痰的目的、注意事项。相关知识不熟悉 -5总分100实得分注明无效吸痰、压力过大、损伤黏膜、吸痰顺序错误均为不及格单鼻塞氧气吸入（氧气筒）目的：提高患者动脉血氧含量及动脉血氧饱和度,纠正缺氧。促进组织新陈代谢，维持机体生命活动。（一）评估1、酌情询问了解患者身体状况，向患者解释，取得配合。2、评估鼻腔状况：有无鼻息肉、鼻中隔偏曲、分泌物阻塞及通气情况等.3、评估环境：室温适宜、光线充足、环境安静、远离火源。（二）操作要点1、核对医嘱，做好准备。2、携用物至患者床旁，协助患者取舒适体位。3、用棉签清洁患者鼻腔。4、将氧气装置与供氧装置接通后，连接鼻导管或鼻塞，根据医嘱调节氧流量.5、检查导管是否通畅，然后将鼻导管或鼻塞轻轻插入患者鼻腔，进行固定.（三）指导要点1、根据患者病情,指导患者进行有效呼吸。2、告知患者不要自行摘除鼻导管或鼻塞或者调节氧流量。3、告知患者如感到不适时，应当及时通知医护人员。4、告知患者有关用氧安全知识。（四）注意事项1、用氧前,检查氧气装置有无漏气，是否通畅。2、严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，氧气瓶搬运要避免倾倒，并放于阴凉处，周围严禁烟火及易燃易爆品，距明火处5米，距暖气至少1米，氧气表及螺旋口勿上油，也不用带油的手装卸.3、急性肺水肿用20％—30%乙醇,具有降低肺泡内泡沫的表面张力。4、患者吸氧过程中,需要调节氧流量时，应当先将患者鼻导管（塞）取下，调节好氧流量后，再与患者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管（塞）,再关流量表.5、持续吸氧的患者,应当保持管道通畅,定期更换。6、氧气筒内氧勿用尽，压力表至少要保留0.5Mpa。发免灰尘进入引起爆炸。7、对未用过或已用尽的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志。3、观察、评估患者吸氧效果.（五）操作程序【准备】护士：按要求着装整洁、仪表端庄。物品：流量表、扳手、湿化瓶（内盛灭菌水）、无菌罐（内放无菌纱块2-4块、纱块包裹好的管芯）、棉签、一次性单鼻塞吸氧管、输氧记录单、四防牌、弯盘、笔、小药杯（内盛冷开水）、治疗盘、氧气筒及满牌。【操作】第一步：查对医嘱一评估病人（对床号、姓名，了解病情、呼吸和缺氧情况、鼻腔状况和心理等）f解释（目的、方法）一讲解配合方法-评估环境。第二步：洗手一戴口罩一用物准备一携用物至床旁一核对（床号、姓名）一取舒适体位。第三步：吹灰（告知患者）f挂四防牌f上流量表f上管芯f上湿化瓶f连接通气管f关小开关f开大开关f开小开关f检查是否通畅f关小开关f挂管待用第四步：检查鼻腔f用湿棉签清洗该侧鼻孔f取出单鼻塞输氧管f将鼻塞输氧管与通气管连接一按医嘱调节流量f将鼻塞前端浸入水杯内（查通畅并湿润）f将鼻塞入清洁鼻腔内一固定带固定于患者头部。第五步：填写输氧记录单记录（输氧时间、流量及执行人）。第六步：交待注意事项f再次核对f洗手，协助患者取舒适体位f整理床单位f整理用物。第七步：输氧观察（氧流量、湿化瓶内水量、氧气管的通畅情况、氧表连接处是否漏气以及用氧后的效果）f记录。第八步：停氧。核对解释f解开鼻塞固定带f取出鼻塞f用纱块擦拭患者鼻部f分离鼻塞输氧管一丢入感染性污物桶内f下输氧通气管f关流量表开关f关总开关f开流量表开关（放余氧）f关流量表开关f关总开关、再放余气f下湿化瓶及管芯f下流量表f盖帽f根据压力表提示挂“满”或“空”标识f洗手、整理床单位f再次核对f记录停氧时间。第九步：整理用物f用物按院感要求处理。

氧气吸入操作评分标准（8分钟）考生姓名 所在科室 主考老师 考核日期 项1目项目得分技术操作要求扣分细则实扣分仪表3仪表端庄，服装整洁.着 装 不—3未洗手规范-2操作、乙刖评估101。核对医嘱，抄输氧卡。2。了解病情、意识及病人缺氧程度，鼻腔内状况；病人合作程度与心理反应；3。与病人沟通语言文明，态度和蔼；4。检查用氧安全（漏气、明火、有污染）.未用二种方法辨识—2未评估患者病情、意识状态、程度、鼻腔、合作程度未评估环境安全、心理反应、计划、氧筒标识—1未解释、未问二便患者缺氧各一1治疗各各一1用准物备7按需要备齐物品，顺序放置，洗手。少一件一1放置乱未洗手各一2洗手不规范—1装表13再次核对，吹尘，挂四防牌。装表步骤正确、无漏气、氧表稳妥；上内管芯，装湿化瓶，连接接管，关流量表小开关，先开“总”，后开“小”，是否通畅，关小待用未 再 次—2未吹尘,步骤不对、漏气、错接氧管开关顺序—2核 对氧表欠稳、各一2错误安舒全适4病人体位舒适,环境清洁。未协助患者取合—2适体位操作过给氧24清洁鼻腔，连接鼻塞（鼻导管）并试通畅；按需要正确调节氧气流量；插鼻塞（鼻导管）方法正确；鼻塞插入深度合适；固定牢固，美观；记录用氧时间；将氧卡挂上，观察病情及给氧效果，交代注意事项土品加生脾TPSft（Al枉土T甘甘¥口青土品未 清 洗 鼻一2 未 调 流-10未查通畅固定不牢或不美观未挂氧卡、未记录给氧时间代令^木傩应孔量—3—2，未交各-2一5-6程操作步骤正确（包括打开开关时操作顺序）.开氧顺序不对停氧14取下鼻塞（鼻导管）方法正确；关闭氧气顺序正确；帮助病人清洁面部；记录停氧时间；操作步骤正确（先拔管后关氧流表）未评估病情、缺氧改善程度关氧顺序不—5未记录停氧时间未擦脸未卸表各一2对-2-14整理lO妥善安置病人、床单位；整理用物，洗手并执行签字。未整理床单—2未协助患者取舒适体位污物乱放、遗留用物在病房未分类放置、未洗手记录位-2各-l各一2评态沟度通4态度认真，沟通技巧好。态度不认真沟通技巧不-2佳价一2整体性计划性操作时间6操作方法正确、熟练；病人无不适感觉；时间为8分钟。整体性欠佳 -2无计划性 -2语言组织不连贯，针对性不强-2相关知识5用氧目的、注意事项、常用流量、浓度。相关知识否熟悉 -5总分100实得分约束带的使用（一）目的1、对自伤、可能伤及他人的病人限制其身体或肢体活动，确保患者安全，保证治疗、护理顺利进行。2、防止患儿过度活动，以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体。（二）注意事项1、使用约束带时，首先应取得患者及家属的知情同意。2、实施约束时,将患者肢体处于功能位，约束带松紧适宜，以能伸进一、二手指为原则。3、密切观察约束部位的皮肤状况。4、保护性约束属制动措施，使用时间不宜过长，病情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束.需较长时间约束者，每2小时松解约束带1次,每次15-30分钟，松解期间协助活动按摩肢体，进行局部按摩，并协助患者翻身。5、使用过程中需严密观察患者的约束部位的皮肤情况,每15—30分钟查看约束部位一次，发现异常及时处理.6、准确记录并交接班，包括约束的原因、时间，约束带的数目,约束部位，约束部位皮肤状况，解除约束时间等。7、为保障患者安全，确保患者能随时与医务人员取得联系，应将呼叫器放于适宜位置或有监护人员看护。8、约束带应选择透气、柔软的棉垫作为保护垫，对反复使用的约束带应及进熨平或采用加厚方式制作，防止打皱成绳状.9、使用约束带应打成双套结，避免打成假套结，并避免在水肿部位约束。（三）实施要点1、评估患者：（1）评估患者病情、意识状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽、温度及完整性等。（2）评估需要使用保护具的种类和时间。（3）向患者和家属解释约束的必要性，保护具作用及使用方法，取得配合。2、操作要点：（1）肢体约束法：暴露患者腕部或者踝部,用约束带套入腕、踝部，稍拉紧，使之不松脱；将保护带系于两侧床缘；为患者盖好被整理床单位及用物。（2）肩部约束法：暴露患者双肩；将患者双侧腋下垫棉垫；将保护带置于患者双肩下，双侧分别从病人枕头上穿过,固定于床头；为患者盖好被，整理床单位及用物。（3）膝部约束法:暴露患者双膝；将患者双侧膝部垫棉垫；将保护带置于患者膝盖，分别在膝部外侧面系细带固定，宽长带固定于双侧床头；为患者盖好被,整理床单位及用物.（4）全身约束法：多用于患儿的约束。具体方法是：将大单折成自患儿肩部至踝部的长度，将患儿放于中间；用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧，自患儿腋窝下掖于身下，再将大单的另一侧包裹手臂及身体后，紧掖于靠护士一侧身下:如患儿过分活动,可用绷带系好。3、指导患者：（1）告知患者及家属实施约束的目的、方法、持续时间,使患者和家属理解使用保护具的重要性、安全性,征得同意方可使用。（2）告知患者和家屑实施约束中，护士将随时观察约束局部皮肤有无损伤、皮肤颜色、温度,约束肢体末梢循环状况,定时松解。（3）指导患者和家属在约束期间保证肢体处于功能位，保持适当的活动度。（四）操作程序【准备】护士：按要求着装整洁、仪表端庄。物品：约束带、棉垫、大单（根据小孩年龄和身高选择布单的大小）。【操作】第一步：评估病人（对床号、姓名，了解病情、意识、肢体活动度、约束部位皮肤情况等）f解释（目的、方法）.第二步：洗手f戴口罩f备齐用物.第三步：将用物携至床旁f再次核对（床号，姓名）f讲解配合方法。第四步：移床旁桌f松盖被。1、肩部约束：核对（床号、姓名）f讲解配合要求f松盖被，暴露患肩部f患者两侧肩部各套上约束带袖筒f两侧腋窝垫棉垫f两袖筒上细带在胸前打结固定一两条宽长带系于床头2、膝部约束：膝部约束法:暴露患者双膝；将患者双侧膝部垫棉垫；将保护带置于患者膝盖，分别在膝部外侧面系细带固定，宽长带固定于双侧床头；为患者盖好被,。3、腕、踝部约束：肢体约束法：暴露患者腕部或者踝部,用约束带套入腕、踝部，稍拉紧，使之不松脱;将保护带系于两侧床缘；为患者盖好被。4、全身约束法（多用于患儿的约束）.方法一：将大单折成自患儿肩部至踝部的长度f将患儿放于中间f用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的上肢、躯干和下肢，经胸、腹部至对侧f自患儿腋窝下掖于身下f再将大单的另一侧包裹手臂及身体后f紧掖于靠护士一侧经胸压于背下（如患儿过分活动，可用绷带围绕双臂打活结系好）。方法二:将大单折成自患儿肩部至踝部的长度f将患儿放于中间f用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手臂并从腋下经后背到达至对侧一自患儿腋窝下拉出f再包裹对侧手臂，多余部分压至身下f大单的另一侧包裹小儿经胸压于背下.第五步:整理床单位f交待注意事项f整理用物f洗手,记录，做好交接班。约束带的使用操作评分标准（8分钟）考生姓名所在科室主考老师考核日期约束带的使用操作时间：（不超过8min）分值扣分细则实际得分准备操作者准备：仪表、着装整洁、（穿工作服、戴口罩、帽子、手套）。2未准备（少一项）各-1双人核对医嘱、执行单.2未核对各-2评估环境：操作环境宽敞、安静、整洁、安全。2未评估（少一项）各-1评估患者：病情、意识状态、配合能力、评估肢体活动程度、解释、签署知情同意书、问二便、洗手。8未评估（少一项）未洗手解释（少一项）未签同意书各一1用物准备齐全3少一项各-1操作步骤双人核对执行单、再次解释。2未核对、未解释、未拉床栏各一1协助摆功能位或按需体位、整理衣物、暴露约束部8位，（有管道的妥善处理管道）.8未摆体位未整理衣物、未暴露约束部口位一1一5各一1约束：双肩部一双膝部一双手腕一双踝部，宽松度以两手指为宜。22顺序不对约束带、棉垫放置不当打结方法不对松紧度不当未分别固定约束带—2各-3-3一3一4观察：约束带部位皮肤完整性及血运情况、检查肢体活动度、询问患者感受，注意约束效果15未观察皮肤完整性及血运情况未询问感受（清醒）各一5挂警示牌、向患者及家属交代注意事项。10未挂牌、未交代注意事项（少一项）各一2整理整理床单位、上床栏。4少一项各-1处理用物，洗手、再次核对后再执行单签时间及姓名、记录、床边交接.8未分类放置或处理不当未脱手套、未洗手、未核对执行单、执行者漏签名未交班、未记录各-1各-2评价操作动作熟练、约束效果良好.11操作不熟练管道扭曲或受压未达到约束目的操作中、后患者欠安全-2一2—3各-2观察病人有无不适，始终关怀病人.3未观察病人有无不适未做到关怀病人-2-1合计：100分心电监护仪的使用（一）评估和观察要点1、评估患者病情、意识状态、合作程度及胸部皮肤情况.2、观察并记录心率和心律变化.3、观察心电图波形变化，及时处理异常情况.（二）操作要点1、检查监测仪功能及导线连接是否正确，清洁皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。2、将电极片贴于患者胸部正确位置，避开伤口，必要时避开除颤部位。3、根据监测项目调节参数，设置监测指标的报警界限.（三）指导要点1、告知患者心电监测目的，配合事项，取得合作。2、指导患者不要自行移动或者摘除电极片，皮肤出现瘙痒、疼痛等情况，应及时向医护人员说明。3、告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形.（四）注意事项1、根据患者病情,取平卧位或半卧位。2、每日定期回顾长期心电监护患者24小时监测情况，必要时记录。3、正确设定报警界线，不能关闭报警声音.4、放置电极片时，应避开伤口、瘢痕、中心静脉插管、起搏器及电除颤时电极板的放置部位。5、密切监测患者异常心电波形，排除各种干扰和电极脱落，及时通知医生处理；带有起搏器的患者要区别正常心律与起搏心律.6、定期更换电极片及其粘贴位置.7、心电监护不具有诊断意义，如需更详细了解心电图变化，需做常规导联心电图。（五）操作程序【准备】护士：按要求着装整洁，仪表端庄。物品：心电监护仪、电极片5片、生理盐水纱块、无菌镊、干纱块、电插线板、笔、护理记录单。【操作】第一步：查对医嘱f评估（病室环境、病人意识、上肢活动度、手指脚趾情况、胸前皮肤情况、有无电磁波干扰）f解释（目的、方法、配合方法），检查仪器，接好机器电源线、监测导线，关机待用。第二步：洗手f戴口罩f备齐用物.第三步：将用物携至床旁f再次核对（床号，姓名）一取舒适体位。第四步：接电源f开电源开关f协助病人取舒适卧位f用生理盐水纱块擦拭指甲。第五步:接血氧饱和度f将氧饱和度探头夹在病人的手指或脚趾上（红色光点须对准甲床）。第六步：驱尽袖带内空气一摸到肱动脉，平整地缠袖带于上臂中部，袖带下缘距肘窝上2〜3cm,（松紧能插入一指为宜、袖带标识对准肱动脉）f测血压第七步:清洁电极片放置部位的皮肤f导联线与电极片相连f正确放置电极片（RA一右上、LA—左上、LL一左下、RL-右下、V胸骨左缘第四肋间）。第八步:选择P波和QRS波清楚的导联（常用II导联）f监护仪上显示出心电波形和心率参数、血氧饱和度、血压。第九步：设置各测量值上下限报警f监测.第十步:整理病人衣服f整理床单位f交待注意事项。第十^一步:观察病情f洗手f记录。第十二步：向患者解释,取得配合，关机，断开电源.撤除各种导线及用物，清洁患者粘贴处。第十三步：整理床单位，协助患者取舒适体位第十四步：整理用物，分类处理.洗手，记录。

心电监护仪的使用操作评分标准(5分钟)考生姓名所在科室主考老师考核日期项目标准分操作程序扣分细则实扣分准备2265.着装整齐，洗手，戴口罩。.核对医嘱，双人核对。.评估(1)环境；(2)核对患者，了解患者病情、意识状态、皮肤情况、周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。(3)对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者配合。(4)检查仪器功能,接好导联线.备物:心电监护仪1台，治疗盘、电极片5个、电插线板、镊子、生理盐水纱块、干纱块、治疗碗。每项未做 一1/处未核对医嘱及双人核对-1/处评估内容少1项 -1/处未检查仪器功能一2用物少一件一1实施21.携用物至患者床旁，核对。未再次核对 -222.根据患者病情，协助取平卧位或者半卧位。未取舒适体位 -2103.接电源，开电源开关，用生理盐水纱块擦拭指甲.接血氧饱和度探头。未擦拭指甲 -2接血氧探头放置不对 -864。摸到肱动脉，平整地缠袖带于上臂中部，测血压。未摸肱动脉、缠袖带位置不正确、松紧度不当 一2/处未 测 血 压一4125.清洁电极片放置部位的皮肤，导联线与电极片相连，正确放置电极片未清洁皮肤 -4未先与电极片相连一2电极片放置错误一6146.根据监测项目调节参数：(1)血氧饱和度：设置上下限范围、设置报警范围(2)血压：自动测血压的间隔时间、设置报警范围。(3)心率：选择II导联，设置报警范围。调节参数与实际情况不相-2/处未设置报警范围 一2/处心率选择导联错误一2血压测量未设置间隔时间-247。观察病情，记录.未观察评估、未记录 -2/处88.向患者解释，取得配合，关机，断开电源。撤除各种导线及用物，清洁患者粘贴未解释 -2停机顺序错误 -2处。导线处理不合理一2未清洁 -2129.整理床单位，协助患者取舒适体位。10。整理用物，分类处理.11.洗手,记录。未整理床单位 -2未协助患者取舒适体位一2未分类放置、遗留用物各一l未洗手、一项未记录 各一2质量评价101。举止端庄，语言温和。2。关注患者舒适.3。与患者交流用语规范、自然、针对性强。4。操作流程熟练，动作规范。5。完成时间5分钟。语言不规范、无针对性 一2未注意保暖，动作不规范-2/处操作不熟练一2超时 -45提问回答切题，流畅，完整提问：心电监测目的及注意事未回答扣5分回答不全面或不流畅扣2分心肺复苏术（成人，使用简易呼吸器）目的：恢复猝死患者的自主循环、呼吸和意识，抢救突然意外死亡的患者。（一）评估和观察要点1、确认现场环境安全.2、确认患者无意识、无心跳、无呼吸（终末叹气应看做无呼吸）。（二）操作要点1、立即呼救，寻求帮助，同时检查脉搏，时间＜10s,记录抢救开始时间。2、患者仰卧在坚实表面（地面或垫板）。3、暴露胸腹部，松开腰带。4、开始胸外按压,术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心,另一手掌根部重叠放于其手背上，双臂伸直，垂直按压使胸骨下陷至少5cm,每次按压后使胸廓完全反弹，放松时手掌不能离开胸壁，按压频率至少100/min。5、采取仰头举颏法（医务人员对于创伤患者使用推举下颌法）开放气道，简易呼吸器连接氧气，调节氧流量至少8〜10L/min（有氧情况下）.使面罩与患者面部紧密衔接，挤压气囊1s，使胸廓抬举，连续2次。通气频率8-10次/min。6、按压和通气比30:2.7、反复5个循环后，进行复苏效果评估,如未成功则继续进行CPR，评估时间不超过10s。（三）注意事项1、按压应确保足够的速度与深度，应平稳、有规律且不间断地进行，不能冲击式猛压，如需安插人工气道或除颤时，中断不应超过10s。2、成人使用1〜2L的简易呼吸器,如气道开放，无漏气，1L简易呼吸器挤压1/2〜2/3,2L简易呼吸器挤压1/3。3、人工通气时，应充分开放气道,避免过度通气。通气量：无氧源700—1000ml/L,有氧源400-600ml/L。4、如患者没有人工气道，吹气时稍停按压；如患者插有人工气道,吹气时可不暂停按压。5、按压频率三100次/分,不超过120次/分。6、按压力度：成人胸骨下陷三5cm。7、胸廓要充分回弹（下压等于放松）。8、吹气量至明显的胸廓隆起。挤压复苏囊及放松比为1：2.9、尽量不要中断胸外按压。10、如明确是窒息引起的心搏骤停，如：淹溺、误吸等，程序仍然用传统的ABC程序（A、清理和开放气道B、人工呼吸C、胸外按压）。（四）操作程序CAB程序（用于非目击非气道原因引起的心搏骤停）。【准备】护士：按要求着装整洁、仪表端庄.用物：按压板、纱块数块、简易呼吸器、面罩。【操作】1、重建循环和呼吸:判断意识（双手拍病人左右肩部并呼唤患者无反应）呼救他人协助抢救f快速判断循环征象（伸直右手食指和中指，摸准喉结，向外滑至胸锁乳突肌与气管之间——喉结旁开2指处,触摸有无动脉搏动，10秒钟内完成）f无搏动ff看事发时间f摆放抢救体位（仰卧位）f松解患者衣领和裤带f胸背部下垫按压板f确定按压位置：胸骨中下1/3交界处（两乳头了连线中点，操作者站于患者右侧，以右手食指和中指沿患者左侧肋弓往上摸至剑突上两横指一左手中指和食指紧贴右手食指外侧缘置于胸骨上f右手掌根桡侧紧贴左手中指外侧缘，对准胸骨）一左手掌根重叠放在右手掌根部背上，手指翘起，向下按压30次f开放气道检查口腔内无义齿、无分泌物（用“压额提颏法”）口述（气道通畅）f通气2次f继续按上述方法完成5个循环的胸外按压与人工呼吸（30:2）。2、评估：完成5个30：2的胸外按压与人工呼吸后进行评估呼吸和循环（开放气道，右手食指和中指触摸颈动脉，5-10秒钟完成）一观察脸色、口唇、甲床、瞳孔、血压。感觉肢体温度一评估复苏效果（复苏成功）一看复苏成功时间一（口述：接面罩给氧、心电监护、保暖）整理衣被，安抚患者一（口述:送监护室进行高级生命支持）。3、用物处理一洗手一书写护理文书.心肺复苏术操作评分标准（5分钟）考生姓名 所在科室 主考老师 考核日期 项目项目得分技术操作要求扣分细则实扣分操作、乙刖准备3规范着装、备物每项不符合要求 -1判断意识2呼唤患者同时轻拍肩部，无反应。未评估 -2评估方法不对扣—1呼救2报告医生，通知医护人员来帮忙，推抢救车。未报告医生、通知内容不具体各扣一1分操作过程判断循环4再次核对，吹尘，挂四防牌.装表步骤正确、无漏气、氧表稳妥；上内管芯，装湿化瓶，连接接管，关流量表小开关，先开“总〃，后开“小”，是否通畅，关小待用未 再 次 核 对-2未吹尘，步骤不对、漏气、氧表欠稳、错接氧管 各-2开 关顺 序错误-2摆体位81、触摸颈动脉，评估动脉博动.触颈动脉位置错或时间不足各—2胸外按压252、（查看抢救时间）去枕，掀被，解开衣扣和裤带，仰卧位，放置按压板摆平夹紧四肢。任何一项未完成均 -1未查看抢救时间—1打开气道73、胸外按压：部位：胸骨中下1/3交界处（男性：两乳头连线与前正中线交界处；女性:沿肋弓往上滑至剑突上两横指）。方式：双手掌根重叠，手指上翘，双臂垂直按压胸骨。深度：至少5厘米。频率：至少100次/分（按压30次，时间17秒）。部 位 错—5双臂未垂直，方式错 -2/循环深度错 一1/次频率错 一2/循环（每循环不低于15秒）人工呼吸104、清理呼吸道，一般采用按额提颌法，将头后仰90度，疑颈椎损伤宜采用双下颌上提法开放气道.未清理呼吸道 -4打开气道方法错 一3/次C-A—B循环55、取呼吸囊，调氧流量8—10升/分，呼吸囊连接氧气，以“EC〃手法呼吸囊通气2次，每次1秒以上。（病区紧急抢救去储氧袋）通气方法错 -2/次使用复苏囊方法错误 -1/次判断呼75、胸外按压与人工呼吸比30：2,每5个循环判断呼吸、循环体征1吹气与按压比率错 -5吸循环次，持续1小时宣布死亡。整理66、自主呼吸恢复、颈动脉搏动恢复、瞳孔由大缩小、口唇、面色及甲床转红润,肢端温暖，测量血压/mmHg。自主呼吸、颈动脉搏动、瞳孔、面色、口唇甲床，肢端温度，血压评估少一项 各-I评价急救意识7急救意识强，沟通良好。急救意 识欠缺—5沟通技巧欠佳 -2整体计划10整体性好，实施程序正确；不超时、时间三5分钟.整 体 性 不 好-2实施程序不正确一8相关知识5心肺复苏目的及注意事项、并发症相关知识不熟悉 -5分总分100实得分除颤仪的使用（成年人）（一）评估和观察要点1、评估患者意识和病情状况。2、了解心电图示波为室颤、室速图形。（二）操作要点1、迅速携带除颤仪及导电糊或者生理盐水纱布至患者床旁。2、患者取仰卧位。3、监测患者心律，开启除颤仪调至监护位置（开机默认监护导联为PADDLES导联，即心电导联H）,手柄电极涂导电膏或将生理盐水纱布放于除颤部位：负极（STERNUM）手柄电极放于胸骨右缘第二肋间；正极（APEX）手柄电极应放于左腋前线平第五肋间。两电极板之间相距10cm以上。4、选择除颤能量，使一般单相波除颤用200〜360焦耳,双相波用120〜200焦耳.两次确认电复律状态为非同步方式,充电。5、术者双臂伸直，使电极板紧贴胸壁，垂直下压，下压力量为10—15kg重量，确认周围无人员直接或间接与患者接触，同时术者身体离开患者床单位。6、双手同时按压放电按钮除颤。7、观察心电示波,了解除颤效果和并发症。（三）注意事项1、除颤时远离水及导电材料。2、清洁并擦干皮肤，不能使用酒精、含有苯基的酊剂或止汗剂。3、手持电极板时,两极不能相对，不能面向自己。4、放置电极板部位应避开瘢痕、伤口。5、如电极板部位安放有医疗器械，除颤时电极板应远离医疗器械至少2.5cm以上。6、患者右侧卧位时，STERNUM手柄电极,置于左肩胛下区与心脏同高处；APEX手柄电极，置于心前区。7、安装有起搏器的患者除颤时，电极板距起搏器至少10cm.8、如果一次除颤后不能消除室颤,移开电极板后应立即进行胸外按压。9、操作后应保留并标记除颤时自动描记的心电图。10、使用后将电极板充分清洁,及时充电备用；定期充电并检查性能.（四）操作程序【准备】护士：按要求着装整洁、仪表端庄。物品:电除颤仪、导电糊或盐生理盐水纱块.【操作流程一】（在心电监护状态下病人病情发生变化）第一步：核对医嘱（省操作标准要求。解释:心电监护患者突然出现室颤，接医生口头医嘱200焦耳非同步除颤）.第二步：携用物到患者床旁。核对，记录时间。第三步:插电源（必要时接地线）f开电源f选择能量（双向波200J，单向波360J）。第四步：取体位（卧于硬