乙型肝炎病毒相关性肾炎

乙型肝炎病毒相关性肾炎乙肝相关性肾炎诊治

乙型肝炎病毒相关肾炎

浙江省人民医院肾脏科赵湘

乙肝相关性肾炎诊治

1971年Combes等首先描述了第一例病人。该患者具有持续HBsAg抗原血症，其后发生了膜性肾病并在肾活检切片上发现了HBsAg。认为可能通过形成免疫复合物而参与了肾炎的发病，从而引起了对本病的重视。

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★乙型肝炎病毒相关肾炎的命名

★乙型肝炎病毒相关肾炎的发病机理★乙型肝炎病毒相关肾炎的病理改变

★乙型肝炎病毒相关肾炎的临床表现★乙型肝炎病毒相关肾炎的诊断

★乙型肝炎病毒相关肾炎的治疗

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★乙型肝炎病毒相关肾炎的命名

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★有称为“乙型肝炎相关肾炎”者，这种命名未能强

调HBV对肾炎的致病作用，有与肝脏病变导致的肾病相混淆之嫌；

★也有称为“乙型肝炎病毒免疫复合物性肾炎”,或“乙型肝炎相关抗原性肾炎”者，这些名称过分强调了HBV作为抗原引起免疫复合物的致病作用，而HBV导致肾炎未必仅此机理；所以，上述命名均欠妥。

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★1989年在北京召开的有关本病专题座谈会上，大家认为目前将此病称为“乙型肝炎病毒相关肾炎(HepatitisBVirusAssociatedGlomerulo-Nephritis,HBVGN)”为宜；

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★乙型肝炎病毒相关肾炎的发病机理

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HBV-GN的发病机理乙型肝炎病毒相关肾炎的发病机制尚处于探讨阶段，目前认为其可能的机制有以下几种可能：一循环免疫复合物沉积或原位免疫复合物形成二HBV直接感染肾组织三免疫功能紊乱四遗传因素

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一循环免疫复合物沉积或原位免疫复合物形成

HBV-Ag

易感患者

自身免疫

HBV-AbHBV-IC

肾脏损伤

沉积到肾脏

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证据肾活检免疫荧光和免疫电镜技术证实HBsAg和HBcAg的分布形状和部位与IgG的沉积相一致(黄朝兴，中国中西医结合肾病杂志,2023,2(9),526-528);HBV-GN患者出现HBeAg向抗-HBe的血清学转变后，病情随之缓解，也为这种机制提供了证据(BhimmaR,PediatrNephrol,2023,17(6):393-399);

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二

HBV直接感染肾组织

HBV病毒

易感患者

感染肾脏细胞

病毒复制破坏细胞肾脏损伤

HBV-GN

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证据许多学者采用不同的方法，包括Southern印迹技术、原位PCR杂交技术，在HBV-GN患者肾组织中检测到HBVDNA,阳性率在73%~85之间，电镜也可观察到肾小球内免疫复合物中有病毒样颗粒出现；有实验证明HBV-DNA在肾小球及间质中的存在程度与临床表现的轻重呈正相关；实验证明，肾组织中HBV-DNA阳性患者的肾小管上皮细胞可表达HBcAg和/或HBsAg,并诱导CD3+和CD4+细胞浸润，加重肾小管及间质的损害，由此推断肾组织中的HBV基因持续表达，引起细胞的病理改变和持续免疫损伤；

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三免疫功能紊乱HBcAg可作为靶抗

原招致细胞毒T细胞对肾小管上皮细胞的细胞毒作用，造成免疫损伤；HBV感染者免疫功能不全，病毒不能被完全清除，则病情迁延，加重；

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证据Lin等报道在体外试验，HBV-GN患者外周血T细胞对表达HBcAg的自身细胞的细胞毒活性较低(Lin,Nephron,1997,76(2):176-120);张艳宁等证实HBV-GN患者IFN浓度明显低于正常健康人，且IFN浓度与24小时尿蛋白定量有显著相关性(张艳宁，中华微生物和免疫学杂志，2023,22(1):75);

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四遗传因素HBV-GN与HLA的联系少有报道，但近年也有学者研究其遗传背景。韩国分析46例HBV-GN,发现HLA-DR2基因明显高于HBsAg阴性对照组；有学者进一步分析其亚型，发现DRB1*1502位点与膜增生性肾炎相关，DRB1*1501位点与膜性肾病相关；以上均强烈提示HLA-DR或其他遗传背景与HBV-GN的发病有关；

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★乙型肝炎病毒相关肾炎的病理改变

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乙型肝炎病毒相关肾炎的病理改变HBV-GN表现为多种病理类型，包括膜性肾病、膜增殖性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化以及微小病变性肾病等。绝大多数儿童患者病理类型为膜性肾病，占儿童HBV-GN的80%以上；而在成人患者中膜性肾病和膜增殖性肾小球肾炎两种类型的发生率高，其中膜性肾病占成人HBV-GN的50%以上。

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80706050403020100膜性肾病膜增儿童成人

儿童及成人乙型肝炎病毒相关性肾炎的比较引自：方利君、盛芳芸，中华传染病杂志，1996,14(2):92-96

乙肝相关性肾炎诊治

HBV-GN膜性肾病的病理特点：光镜：基底膜不规则增厚，伴系膜增生。免疫荧光：“满堂红”,沉积于毛细管壁及系膜，HBsAg、HBcA