骨科实习课件：膝关节骨关节病和股骨头坏死

膝关节骨关节炎和

股骨头缺血性坏死Case1女性，68岁右膝关节疼痛6年，加重伴活动受限4月现病史患者6年来常于爬山或长距离行走后出现右膝关节疼痛，疼痛逐渐明显，常发于右膝内侧，可行走的距离逐渐缩短，且受风受寒后右膝痛加重，经休息、理疗及口服抗炎镇痛药等处理，可暂时缓解症状。1年前于行走后出现右膝疼痛、明显肿胀，就诊查浮髌试验(+)，诊为右膝积液，予以穿刺抽液，积液为淡黄色清亮液体，经休息、抗炎镇痛等处理后积液消退。近4月来右膝痛明显加重，仅可行走约二百米，伴下蹲困难，伴有右膝活动度受限，不能完全屈曲及伸直，保守治疗效果不佳。患者发病来否认外伤，无发热，无腰痛及右髋痛，右下肢无麻木，精神、睡眠、食欲可。查体T36.8℃,R20次/分,P80次/分,BP130/80mmHg。一般状况好，神志清楚，心肺腹部查体未见异骨科情况：右髋无肿胀及畸形,无压痛及叩痛,活动无受限。右膝关节轻度肿胀，内翻畸形。右膝内侧轻压痛，未及肿物。右膝关节活动度受限，活动范围：10°(伸)=110°(屈)髌上10cm周径右侧38cm、左侧40cm，双下肢等长右膝浮髌试验(–)、髌摩试验(+)、内外翻应力试验(–)、前后抽屉试验(–)、McMurray征(–)、研磨试验(–)。双下肢无感觉减退区，肌力、肌张力正常，双侧膝腱、跟腱反射正常，双侧病理征(–)。双侧足背动脉搏动良好，足部皮温正常。X线初步诊断右膝骨关节炎膝关节骨关节炎

（OsteoarthritisOA）定义：膝关节关节软骨的退行性病及其继发性骨质增生。膝关节骨关节炎原发性骨关节炎无明确的全身和局部诱因与遗传和体质因素有一定的关系继发性骨关节炎继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病膝关节骨关节炎疼痛疼痛特点:起病缓慢,开始可因多种原因感到关节肿胀不适或钝痛,以后逐渐加重，可有关节摩擦痛活动痛负重痛主动活动痛静止痛关节交锁：增生骨赘形成游离体导致膝关节骨关节炎“老寒腿”新近的研究证实了骨关节炎患者膝关节疼痛的程度分别和环境温度和气压的变化有关，尽管这种关联强度不是很强。研究者认为这可能与关节周围组织的顺应性、关节液的粘滞性，以及关节周围毛细血管通透性的改变有关[1]。但也有人认为是精神心理因素在其中扮演了重要作用。由于天气变化对人的情绪产生影响，而负面情绪可以降低疼痛阈值，因此使人感受到疼痛[2]。1、McAlindonT,etal.

Changesinbarometricpressureandambienttemperatureinfluenceosteoarthritispain.

AmJMed.2007May;120(5):429-34.2、MorganGriffin,ReviewedbyBrunildaNazario.ArthritisandWeather-

Canarthritispainpredicttheweather?Areweatherandhealthproblemsrelated?Themedicalevidenceisunclear.膝关节骨关节炎关节僵硬晨起关节僵硬和发紧感，也称“晨僵”活动后可缓解常为几分钟至十几分钟，很少超过30min.膝关节骨关节炎关节肿大由于软组织变性增生、关节积液所滑膜肥厚、脂肪垫增大以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见手部关节肿大变形，可出现Heberden结节和Bouchard结节Heberden结节和Bouchard结节膝关节骨关节炎畸形膝内翻畸形髌骨力线不正，或髌骨增大膝关节骨关节炎FTA=185°膝关节骨关节炎功能障碍关节活动协调性异常关节屈伸活动范围减少绝大多数属于功能受限，很少见到关节功能永久性完全丧失者膝关节骨关节炎体征可有轻度肿胀可见关节畸形轻压痛活动无受限或部分受限活动时可有磨擦音或摩擦感可见不同程度的肌萎缩或肌痉挛伴有滑膜炎时，肿胀可加重并出现关节内积液，浮髌试验（+）膝关节骨关节炎辅助检查血液检查：一般无异常，偶见ESR升高（一般<30mm/h）关节液检查：白细胞升高，偶见红细胞、软骨碎片和胶原纤维碎片X线检查:早期：关节软骨仅有轻度退行性变化，X线无明显变化进行期：关节软骨进一步磨损，软骨表面不规则，可出现关节间隙变窄，关节边缘有唇样骨质增生，关节面有骨质硬化，在负重区出现退行性囊性变透亮区晚期：骨赘增加，软骨破坏加剧，关节间隙明显变窄，关节边缘骨质硬化程度增加，尤其在负重区更加明显，关节不稳定，可有半脱位趋势，关节内可见游离体Xray关节镜可见滑膜绒毛明显增生、肿胀、充血有薄膜状物关节软骨发黄、粗糙、糜烂骨赘形成可有骨质裸露半月板可见不同程度的破坏关节镜膝关节骨关节炎诊断标准2007版膝关节OA指南（1）前1个月大多数时间有膝痛；（2）X线（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节缘骨赘形成；（3）滑液检查符合骨性关节炎（至少两次，清亮粘稠，WBC<2000个/ml）；

（4）年龄≥40岁；（5）晨僵<30分钟；（6）有骨擦音，关节活动时有骨响声。综合临床、实验室及x线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节OA膝关节骨关节炎分期Kellgren

＆Lawrence分级标准0级无改变1级轻微骨赘2级明显骨赘，但未累及关节间隙3级关节间隙中度变窄4级关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化鉴别诊断类风湿关节炎化脓性关节炎膝关节结核腰椎管狭窄症OA与RA比较病名病理临床表现X线表现骨性强直化验OA软骨退变骨质增生40岁以上晨僵时间短负重时加重间隙狭窄边缘骨赘软骨下骨硬化罕见(–)RA滑膜炎症侵蚀软骨20-60岁对称或多关节僵硬晨僵>60分伴有全身症状,晚期功能障碍及强直畸形骨质疏松间隙对称狭窄骨质破坏晚期关节面吸收骨性愈合强直畸形有ESR↑RF(+)IgG、M、A↑RA的X线表现RAOARA的大体表现RA诊断标准目前RA的诊断仍沿用ACRl987年修订的分类标准：①关节内或周围晨僵持续至少1小时；②至少同时有3个关节区软组织肿或积液；③腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀；④对称性关节炎；⑤有类风湿结节；⑥血清RF阳性（所用方法正常人群中不超过5%阳性）；⑦X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。符合以上7项中4项者可诊断为RA化脓性关节炎多见于儿童起病急，全身症状明显：高热，烦躁等膝关节：红、肿、热、痛；关节腔内积液，浮髌(+)化验：WBC↑ESR↑CRP↑关节液：混浊/脓性，大量脓细胞，细菌培养(+)

X-ray：(早期)

软组织肿胀，骨质疏松

(软骨破坏)关节间隙进行性变窄

(软骨下骨破坏)骨面毛糙，虫蚀样破坏关节间隙狭窄，骨性强直膝关节结核多见于儿童和青少年起病缓慢，有结核中毒症状，PPD(+)膝关节肿胀、积液化验：轻度贫血，ESR↑关节液：混浊，抗酸杆菌(+)

X-ray：单纯滑膜结核——关节肿胀，骨质疏松单纯骨结核——股骨或胫骨骺端局限性骨破坏全关节结核——关节面骨破坏，关节间隙狭窄膝关节结核腰椎管狭窄症多见于老年人，慢性病程；常有腰痛，下肢麻木、酸胀；腰部活动受限，下肢神经系统检查可能发现异常；X-ray：腰椎增生、骨刺，椎间隙变窄；CT：腰椎管狭窄治疗手术治疗：右膝人工关节置换术(totalkneereplacement).右膝人工关节置换术膝关节骨关节炎治疗治疗目的：减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善和恢复关节功能，改善生活质量治疗原则：非药物和药物治疗相结合，必要时手术治疗个体化治疗方案非药物治疗患者教育物理治疗行动支持改善负重力线患者教育自我行为疗法减少不合理运动、适量活动、避免不良姿势、避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯减肥有氧锻炼（游泳、自行车）关节功能训练（非负重下屈伸活动）肌力训练物理治疗增加局部血液循环，减轻炎症反应。热疗水疗超声波针灸按摩牵引经皮神经点刺激（TENS)行动支持主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等改变负重力线根据伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋，平衡各方面的负荷。药物治疗NSAIDs及其它止痛药物氨基葡萄糖关节腔注射糖皮质激素关节腔注射透明质酸钠药物治疗NSAID仍是治疗骨性关节炎的常用有效药物常用药为布洛芬、芬必得、扶他林等。阿司匹林、消炎痛、保泰松等药因副作用较大，应慎用。COX-2选择性抑制剂药物治疗氨基葡萄糖（2008年专家共识）对缓解病情，减轻症状取得一定疗效宜用于关节炎早期和预防用药也可用于关节炎患者的软骨修复每日以1500mg持续应用8周以上为宜药物治疗关节腔注射糖皮质激素对NASIDs药物治疗4~6周无效的严重OA不能耐受NASIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者长期使用，可加剧关节内软骨损害，加重症状不主张随意选用，更不主张多次反复使用，一般每年最多不超过3~4次药物治疗关节腔注射透明质酸钠适应证大关节OA，如膝关节OA,尤其以轻、中度OA为适用OA关节镜下关节清理术后的患者禁忌症关节内感染，关节穿刺局部皮肤破溃感染凝血功能异常过敏体质患者慎用不能排除其它疾病引起的关节明显肿胀、积液的患者中医治疗骨性关节炎以关节疼痛，活动受限等表现为主，可属中医“痹症”范畴一般常用药：灵脾、牛膝、威灵仙、骨碎补、伸筋草、透骨草、鹿衔草、鸡血藤等随证加减。除内服中药外，还有局部外用药、膏药、搽剂、离子导入、针灸疗法等均可做为综合治疗一部分外科治疗外科治疗目的进一步协助诊断减轻或消除疼痛防止或矫正畸形防止关节破坏进一步加重改善关节功能综合治疗的一部分

外科治疗游离体清除术膝关节清理术截骨术（胫骨高位截骨术HTO）关节融合术单髁型膝关节置换术（UKR）人工膝关节表面置换术（TKR）游离体清除术游离体在关节中危害极大，可发生关节交锁，加速关节软骨的磨损，加剧疼痛。若游离体合并膝内、外翻畸形，则先取出游离体待膝关节功能恢复正常后再行截骨术。膝关节清理术关节镜生理盐水冲洗炎性渗液、代谢废物、碎屑和小直径游离体镜下刨削、休整不平的关节面和半月板较大的游离体取出胫骨高位截骨术理论依据：矫正在膝关节冠状面由于不正常胫股轴线而产生的不正常的负荷应力，下肢内翻或外翻成角可以产生和加重此不正常负荷，继而出现骨性关节炎。治疗原理：根据力学原则，在合并有内翻畸形的内侧胫股关节骨关节炎时，应用截骨术改变内侧部分的过度负荷，使其转移到外侧部分，使应力达到平衡；外翻畸形并外侧胫股骨关节炎时应行内翻截骨术，使其达到正常的外翻力线。此外截骨可减低骨关节炎时过高的骨内压，使软骨下骨质的血运重建及增加关节的稳定性。截骨方式闭合式楔形截骨半开放式楔形截骨截骨方式台形截骨拱形截骨胫骨高位截骨术目的：减轻疼痛、矫正畸形改变力线、改善血运降低髓腔内压力、增加活动范围。手术指征：胫股关节单髁病变为主、保守治疗无效者年龄45~60岁负重位拍X线片，单侧关节间隙变窄，对侧相对正常膝关节活动范围>90°外翻畸形<10°，内翻畸形<15°屈伸肌群肌力>4级胫骨高位截骨术优点：截骨端愈合快、早期可行屈伸活动锻炼、手术操作不困难、延迟人工膝关节置换术禁忌症：年龄40岁以下、65岁以上慎选体重大于90kg胫骨平台有严重骨萎陷者神经营养不良性关节感染关节内外侧关节软骨严重破坏、关节腔消失者胫骨高位截骨术X线片单髁型膝关节置换术适用于病变局限于单室的、术前膝关节韧带基本正常的病人适应症：年龄>60岁、体重<80kg负重下X线片显示为单室关节病变、髌股关节正常或受损很小、另一侧无明显病变膝关节活动范围>90°，内、外翻畸形<15°韧带完好术后功能要求不高单髁型膝关节置换术单髁型膝关节置换术单髁型膝关节置换术优点：切除骨质少、手术时间短、并发症少、手术失败后较易再次手术禁忌症：年轻、肥胖者活动量大者畸形严重、关节严重不稳、伴有严重的屈曲畸形明显双室、三室均有病变者近期感染韧带不正常HTOvs单髁置换术单髁置换术适用于相对年龄较大、体重轻、活动量相对较少的患者优点：术后功能好、恢复快、无须长时间制动缺点：术后远期假体松动、下沉HTO适用于年轻、肥胖、活动量大的患者优点：不存在假体松动、断裂等现象缺点：胫骨截骨对术后下肢力线的准确性要求高；术后下肢制动时间长人工膝关节表面置换术手术指征：年龄>60岁屈伸功能明显受限、关节稳定性差者膝内翻畸形>15°内外侧关节间隙消失者各种炎症性关节炎、少数创伤性关节炎、静息的感染关节炎人工膝关节表面置换术优点：对膝骨性关节炎病情恶化，变形严重的患者也可以实施手术手术治疗期较短，约一个月左右关节疼痛基本上可以完全除去禁忌症：全身情况差严重的骨质疏松者近期或反复发生感染神经性关节病变TotalKneeReplacement(TKR)Componentsoftotalkneeprosthesis：

FemoralcomponentPolyethyleneplateauTibialcomponentTKRTKRTKRTKRTKRTKRTKRTKRTKRTKRTKRInstrumentsforTKRTKR术后膝关节功能

RangeofmotionNp0°——膝伸直

Flexion130~140°←→Extension0°过伸5~10°

屈曲位有轻度的内收、外展、旋转Case2女性，66岁“右髋部行走时疼痛3年，活动受限6月”病史患者3年来常于行走后出现右髋部疼痛，逐渐加重，可行走的距离逐渐缩短，曾行理疗及口服消炎镇痛药对症处理，可暂时缓解症状。近6月来感右髋活动度受限，不灵活，疼痛明显，行走困难。患者左髋及双膝关节无明显疼痛及不适；无腰痛及右下肢放射痛、麻木。患者发病来否认外伤，无发热，精神、睡眠、食欲可既往：6年前因“肾脏疾病”曾服用激素半年查体查体：T36.8℃,R20次/分,P80次/分,BP130/80mmHg。一般状况好，神志清楚，心肺腹部查体未见异常。骨科情况：右髋无肿胀，无畸形。右髋内收肌有压痛，右髋部未及肿物。右髋关节活动受限，活动范围：0°(伸)=100°(屈)，20°(外展)=30°(内收)，5°(内旋)=20°(外旋)。髌上10cm周径右侧38cm、左侧41cm，双下肢等长。右髋“4”字试验(+)、Thomas’sign(–)。双下肢无感觉减退区，肌力、肌张力正常，双侧膝腱、跟腱反射正常，双侧病理征(–)。双侧足背动脉搏动良好，足部皮温正常。XrayXray初步诊断右股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死股骨头坏死（osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH）股骨头缺血性坏死（avascularnecrosisofthefemoralhead，AVNFH）分类创伤性股骨颈骨折髋关节脱位非创伤性皮质类固醇的应用酗酒减压病链状细胞贫血特发性临床表现（1）有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史以及潜水等职业史以腹股沟和臀部、大腿部位为主的关节痛，偶尔伴有膝关节疼痛髋关节屈曲、内旋、外旋活动受限X线变现（2）X线片改变：疾病早期，股骨头出现密度增高（硬化）和透光区（囊变）病情进一步进展，出现典型新月征晚期出现股骨头塌陷、关节间隙变窄和严重骨关节改变，髋臼硬化和囊变早期透光区新月征晚期表现CT(3)CT表现股骨头内可见硬化带包绕坏死骨、修复骨或软骨下骨断裂MRI（4）MRI征象：T1加权相呈带状低信号（带状类型）T2加权相有双线征带状低信号双线征“双线征”是影像学名词，在股骨头缺血坏死的MRIT2WISE序列，包围骨坏死灶的低信号带内侧出现高信号带。高信号带代表肉芽组织，低信号带代表硬化骨。“双线征”被认为代表活骨与死骨反应界面，其出现率达80%核素骨扫描（5）核素骨扫描示：坏死早期呈灌注缺损（冷区）；病情进展后，出现热区中有冷区现象（面包圈样改变）骨活检（6）骨活检：骨小梁的骨细胞空陷窝>50%,且累计邻近多根骨小梁，骨髓坏死。诊断标准符合上述两条或两条以上标准即可确诊除（1）（5）外，（2），（3），（4），（6）中的一条即可诊断鉴别诊断具有类似X线表现中、晚期髋关节骨关节炎髋臼发育不良继发骨关节炎髋关节类风湿性关节炎强直性脊柱炎累及髋关节中、晚期髋关节骨关节炎常见于中老年人，由于透明软骨的退行性边，软骨软化、糜烂等引起多累及双侧髋关节当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆。但其CT表现为硬化并有囊形变，MRI改变以低信号为主，可据此鉴别。髋臼发育不良继发骨关节炎好发于儿童和青年，女性常见多累及双侧X线表现为股骨头包裹不全，关节间隙变窄，消失，骨硬化，囊变髋臼发育不良继发骨关节炎髋关节类风湿性关节炎多见于中老年女性累及双侧髋关节X线表现：股骨头保持圆形关节间隙变窄、消失常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀强直性脊柱炎累及髋关节常见于青少年男性多维双侧骶髂关节受累HLA-B27多为阳性股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合鉴别诊断具有类似MRI表现暂时性骨质疏松征软骨下不全骨折色素沉着绒毛结节性滑膜炎暂时性骨质疏松征可见于中年男女性患者，属暂时性疼痛性骨髓水肿。X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少。MRI可见T1加权相均匀低信号，T2加权相高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与ONFH鉴别。此病可在3－6个月内痊愈软骨下不全骨折多见于60岁以上老年患者无明显外伤史，表现突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂相显示片状高信号。色素沉着绒毛结节性滑膜炎多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节的特点为青少年发病髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度受限。CT及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中度变窄MRI示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布Ficat&Arlet分期分期表现0期无临床所见，X-ray正常(骨扫描可疑摄取减低)1期有临床表现，X-ray正常(骨扫描有冷区,MRI骨坏死表现)2期广泛硬化，囊性改变（X-ray明显可见）3期软骨下骨折（新月征，伴或不伴股骨头塌陷）

4期股骨头塌陷，髋臼受累，关节晚期改变（骨关节炎）ARCO分期1期骨扫描或/和磁共振阳性A磁共振股骨头病变范围<15%B股骨头病变范围15-30%C股骨头病变范围>30%2期股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平片与CT没有塌陷表现，磁共振与骨扫描阳性，髋臼无变化A磁共振股骨头病变范围<15%B磁共振股骨头病变范围15-30%C磁共振股骨头病变范围>30%3期正侧位照片上出现新月征A新月征长度<15%关节面或塌陷小于<2-mmB新月征长度-占关节面长度15-30%或塌陷2-4mmC新月征长度>30%关节面长度或塌陷>4-mm4期关节面塌陷变扁、关节间隙狭窄、髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺宾夕法尼亚大学分期

0期平片、骨扫描与磁共振正常I期平片正常，骨扫描或/和磁共振出现异常

A-轻度股骨头病变范围<15%

B-中度15-30%

C-重度:>30%II期股骨头出现透光和硬化改变

A轻度:<15%

B中度:15-30%

C重度:>30%III期软骨下塌陷（新月征），股骨头没有变扁

A轻度:<关节面长度15%

B中度:关节面长度15-30%

C重度:>关节面长度30%

IV期股骨头变扁

A轻度:<15%关节面或塌陷<2-mm

B中度:15-30%关节面或塌陷2-4-mm

C重度:>30%关节面或塌陷>4-mmV期关节狭窄或髋臼病变

A轻度

B中度

C重度VI期严重退行性改变治疗手术治疗：右人工全髋置换术(totalhipreplacement)治疗治疗治疗原则：依据患者的病变程度，针对患者个人情况，选择最合适的治疗方法：尽量阻止或延缓病变的发展最大程度地减轻疼痛改善关节功能提高患者的生活质量非手术治疗我保护性负重药物非甾体消炎止痛剂、低分子肝素、中药对早期病人有效物理体外震波、高频磁场、高压氧等缓解疼痛促进坏死骨修复对于能否减少股骨头塌陷仍有争议使用双拐可有效减少疼痛不提倡使用轮椅手术治疗保存股骨头：１、髓芯减压术２、带血管蒂或吻合血管的自体骨植骨术３、不带血运的自体骨植骨术４、截骨术手术人工关节置换术最后选择人工关节置换术

手术适应证股骨头塌陷严重（ARCOIIIc、IV期）出现关节功能严重丧失或疼痛较重进展方向滑膜切除+股骨钻孔+死骨刮除+植骨+血管植入+自体骨髓干细胞移植明显缓解疼痛，改善股骨头坏死区域的血运及股骨头骨质的坏死状况，改善髋关节功能。溶栓、解痉及扩血管等药物直接接注入供给股骨头血运的血管改善血供、降低骨内压、促进坏死骨吸收及新骨形成具有优异的生物相容性、组织快速牢靠的长入、对股骨头提供结构性的支持。适用于年龄小、功能要求高、症状轻的患者手术难度大、时间长介入自体BMT多孔钽金属棒治疗策略在病变早期受损伤的范围在15%以内，且远离负重区时，可考虑保守治疗；病情已发展至FicatIⅡ期，坏死体积>15%时，应该考虑采用股骨头髓心减压术及带血管蒂或吻合血管的自体骨植骨术；当病变处于晚期，股骨头塌陷严重，变形，已进展至FicatⅢ，Ⅳ期时，可同时考虑带血管蒂或吻合血管的自体骨植骨术和关节置换术治疗策略对年龄较小，预期寿命长，经济能力欠佳的患者优先采用血管蒂或吻合血管的自体骨植骨术；对于老年患者，由于其骨愈能力较差，预期寿命相对较短，应优先选择关节置换术。施行关节置换术时，在保证手术效果的前提下，尽可能的采取微创手术TotalHipReplacement(THR)Componentsoftotalhipprosthesis：

AcetabularcupFemoralheadFemoralstemInstrumentsforcementedTHRInstrumentsforcementedTHRTHR术后髋关节功能RangeofmotionNp0°——髋、膝伸直，髌骨向上

Flexion130~140°=Extension0°过伸10°Abduction45°=Adduction30°Internalrotation40°=Externalrotation50°Test思考题（1）15岁患者，膝上持续肿痛局部温度增高，静脉怒张，首先应怀疑

A．化脓性骨髓炎

B．化脓性关节炎

C．蜂窝织炎

D．骨恶性肿瘤

E．类风湿性关节炎答案（B）思考题（2）化脓性膝关节炎的早期诊断中最有价值的方法是：

A．关节肿胀及压痛

B．浮髌试验阳性

C．X线摄片检查

D．关节穿刺，关节液检查

E．白细胞总数及中性粒细胞增高答案（D）思考题（3）女性，67岁，右膝关节痛、畸形4年，现行走及上、下楼困难。查体：右股四头肌内侧头萎缩，活动度30°—80°，髌周压痛（+），内侧关节间隙压痛（+）。X线：右膝关节面增生明显，内侧间隙消失，胫股角189°思考题（3）最可能的诊断是：

A.髌骨软化症B.膝关节半月板损伤C.膝关节骨关节病D.类风湿性关节炎E.膝关节滑膜炎答案（C）思考题（3）目前治疗的最佳选择是：A.股骨髁上截骨矫形术B.胫骨高位截骨术C.膝关节融合术D.非手术治疗E.人工全膝关节表面置换术答案（E）思考题（4）下列关于原发性膝关节骨关节病的说法中哪项是错误的：A．好发于青壮年B．受凉可使疼痛加重C．关节活动时有磨擦响声D．髌骨磨擦试验阳性E．X片示程度不等的骨关节退行性改变答案（A）思考题（5）老年膝关节骨关节病的临床表现中哪项是错误的：A.反复发作性疼痛B.反复关节积液C.X线片骨质增生、关节隙狭窄D.冰袋冷敷可缓解疼痛E.关节活动受限或绞锁答案（D）思