骨科实习课件：常见骨肿瘤

常见骨肿瘤TerryFoxRunCase1患者女性，35岁主诉：“左大腿下端疼痛3月”病史3月前无明显诱因出现左大腿下端疼痛，为隐痛，活动时加重，伴有夜间痛，口服芬必得后能部分缓解。3月来疼痛逐渐加重。发病来无发热，饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。体格检查T36.5℃,R19次/分,P78次/分,BP120/75mmHg。一般状况好，神志清楚，心肺腹部查体未见异常。骨科情况：步态正常。左大腿下端无明显肿胀，无静脉怒张。局部皮温稍高，左大腿下端内侧轻度压痛，未及包块。左膝无肿胀，浮髌试验(–)，内外翻应力试验(–)，前后抽屉试验(–)。左膝活动度正常，活动范围0°(伸)←→135°(屈)。髌上10cm周径左侧40cm、右侧40cm，双下肢等长。双侧足背动脉搏动良好，足部皮温正常。X线请描述X线所见MRI请描述MRI所见实验室检查WBC6.5×109/LHb12.8g/LALP28u/L(40-150U/L

)其它检查胸片/胸部CT骨扫描初步诊断左股骨远端骨巨细胞瘤（Giantcelltumorofthedistalfemur,left）诊断依据患者35岁（好发年龄20—40岁）部位股骨远端（好发部位为长骨骨端，股骨远端、胫骨近端、桡骨远端）影像学表现：内侧偏心溶骨性破坏，边界清楚，骨皮质膨胀变薄，未破入关节，未见骨膜反应，无软组织包块骨巨细胞瘤鉴别诊断鉴别诊断：骨囊肿（Bonecyst）动脉瘤样骨囊肿（Aneurysmalbonecyst）骨纤维异样增殖症（Osteofibrousdyplasia）骨肉瘤（Osteosarcoma）骨囊肿好发年龄：儿童及青少年好发部位：四肢长管状骨，干骺端临床特点：无明显症状，病理性骨折可为最早症状和体征，或经X线摄片发现病变X线示：长骨干骺端椭圆形密度均匀的透明阴影，病变局限，与正常骨质间有明显界线，骨皮质膨胀变薄有些因囊壁上行成骨嵴，可见多房性影像骨折可致游离骨片落入囊内，形成“落叶征”骨囊肿骨囊肿骨囊肿动脉瘤样骨囊肿好发年龄：多发生于青少年（<20岁），女性多见好发部位：长管状骨（50%），椎骨（20~30%）及扁骨X线上：呈溶骨性，偏心膨胀，边界清楚，可见多房结构动脉瘤样骨囊肿动脉瘤样骨囊肿动脉瘤样骨囊肿动脉瘤样骨囊肿动脉瘤样骨囊肿骨纤维异样增殖症好发年龄:多发生在青少年，11~30岁为高发年龄范围好发部位：多累及骨干及干骺端X线表现：病变骨膨胀变粗、弯曲畸形，骨皮质变薄，无骨膜反应。毛玻璃样变，多房性囊状破坏，骨硬化等为典型病变反复病理骨折导致肢体弯曲畸形，“牧羊人”拐杖骨纤维异样增殖症骨纤维异样增殖症股骨近段纤维结构不良骨纤维结构不良又称骨纤维异常增殖症，本病好发于股骨，病变一般在近侧段，以畸形、跛行、疼痛和病理骨折为特点，严重影响患肢功能，甚至致残。?治疗方案手术治疗：G1-T0-M0病灶彻底刮除+骨壳壁灭活+植骨或骨水泥填充定期随访有无复发。治疗方案G1-T1-M0者，采用广泛或根治切除治疗方案化疗无效，对发生于手术困难部位如脊柱、骶骨者，可采用放疗但放疗后易肉瘤变，应高度重视治疗方案肺转移2%的骨巨细胞瘤出现肺转移平均在原发瘤诊断后3~4年内发生转移瘤生长缓慢肺转移31岁女性骨巨细胞瘤术后两年，肺单发转移瘤肺转移肺转移Osteochondroma

骨软骨瘤

儿童发病多位于骨骺板颈部及头部由正常骨组织组成帽部由软骨组织组成特殊病例为多发Case2患者女性，13岁。右大腿下段疼痛1月余。病史1月前摔伤后右大腿下段疼痛，经中药治疗无明显缓解，疼痛为持续性，行走时明显，夜间加重1月来疼痛逐渐加重，且右大腿下段肿胀，出现行走困难发病来无发热，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化查体T36.5℃,R22次/分,P88次/分,BP100/70mmHg一般状况可，神志清楚，心肺腹部查体未见异常。骨科情况：右大腿下段外侧肿胀，可见静脉怒张。局部皮温稍高，可及包块，约6×5cm大小，质硬，边界不清，不活动，有压痛。右膝关节屈曲受限，主被动活动范围0°(伸)=110°(屈)，髌上10cm周径右侧38cm、左侧33cm，双下肢等长。右膝浮髌试验(–)。双侧足背动脉搏动良好，足部皮温正常。X线请描述X线所见骨膜反应类型连续性骨膜反应（良性过程）间断性骨膜反应（恶性或进展性非恶性过程）Codman三角又叫骨膜三角骨肉瘤或炎症反应等疾病引起骨膜增生的病变进展，一侧或四周的骨皮质被浸润和破坏，其表面的骨外膜被掀起，切面上可见肿瘤上、下两端的骨皮质和掀起的骨外膜之间形成三角形隆起，其间堆积由骨外膜产生的新生骨。日光放射征是指在Codman三角形成时骨膜返向皮质的血管受到牵拉而垂直于骨皮质的分布，在垂直小血管周围由于血运丰富而致形成新生骨较多。于是出现这些反应性骨小梁呈放射状与骨表面垂直分布。在X线片上即表现为日光放射状阴影。葱皮样骨膜反应多层状骨膜反应：是皮质外同轴心多层新生骨所致，呈“葱皮样”（onion

skin），在两层之间可有肿瘤（富含细胞的肉瘤，尤其是Ewing氏瘤、骨肉瘤），X线平片上见到的新生骨之间的透亮带开始为疏松结缔组织，有明显扩张血管，后期才有肿瘤占据。X线CTCTChestXrayChestCT骨扫描恶性骨肿瘤的影像学检查恶性骨肿瘤的影像学检查恶性骨肿瘤的影像学检查恶性骨肿瘤的影像学检查实验室检查WBC5.4×109/LHb11.2g/LALP310U/L(40-150U/L

)骨肿瘤的实验室检查辅助诊断方法碱性磷酸酶（ALP）升高可帮助诊断骨肉瘤和切除后的肿瘤复发ESR增高，血尿中球蛋白增高（Bence-Jones蛋白）增高提示骨髓瘤血钙增高对骨转移癌有提示作用酸性磷酸酶增高提示前列腺癌骨转移骨肿瘤的实验室检查预后判断ALP和乳酸脱氢酶（LDH）对评估患者预后非常重要LDH>400U/L术后复发率是LDH正常者1.5倍ALP>400U/L术后复发率是ALP正常者2倍初步诊断右股骨远端骨肉瘤诊断依据最常见的原发恶性骨肿瘤年龄13岁（好发年龄：10~20岁）病变部位：股骨远端（好发部位：四肢长骨干骺端，尤其股骨远端、胫骨近端和肱骨近端）X线溶骨性骨破坏、Codman三角实验室检查：ALP增加鉴别诊断Ewing肉瘤骨母细胞瘤软骨肉瘤纤维肉瘤动脉瘤样骨囊肿转移性骨肿瘤骨髓炎疲劳骨折Ewing肉瘤好发年龄：10~20岁，>30岁以上很少见好发部位：长骨的骨干和干骺端，骨盆和肋骨也是好发部位实验室检查常发现发热、贫血、白细胞增多和血沉增快X线特点：长骨或扁骨骨干上边界不清的骨化灶，“洋葱皮样”骨膜反应治疗上对放化疗敏感Ewing肉瘤骨母细胞瘤好发年龄：10~30岁好发部位：长骨的骨干、椎体附件和手足骨实验室检查常发现发热、贫血、白细胞增多和血沉增快X线特点：溶骨性破坏、皮质膨胀变薄，可见不规则骨化或钙化，无骨膜反应骨母细胞瘤软骨肉瘤好发年龄：>50岁，40~70岁好发部位：骨盆（髂骨最常见），股骨近端、肱骨近端、股骨远端和肋骨X线特点：长骨干骺端或骨干梭型膨胀，骨皮质增厚；散在的矿化区；软组织包块女性，52岁，左胫骨软骨肉瘤软骨肉瘤软骨肉瘤软骨肉瘤脂肪肉瘤纤维肉瘤发病率较低，低于骨肉瘤、软骨肉瘤和Ewing肉瘤好发年龄：20~60岁好发部位：长管状骨（股骨和胫骨）；颅骨和下颌骨也好发X线特点：干骺端溶骨性或斑片状病灶，边界不清，骨膜反应很少，软组织包块纤维肉瘤慢性骨髓炎有感染、创伤等因素X线：早期有虫蚀样骨破坏，并有硬化带，有骨膜反应，有死骨形成慢性骨髓炎疲劳骨折好发部位：第2、3跖骨干和肋骨；腓骨远侧和胫骨近侧和股骨远侧损伤部位出现逐渐加重的疼痛为其主要症状。X线表现：骨折周围骨痂有增多趋向，但骨折线更为清晰，且骨折端有增白，硬化征象疲劳骨折病理学检查治疗术前大剂量化疗：3~6个疗程手术切除肿瘤：保肢手术：根治性切除肿瘤+重建(人工关节/灭活再植)截肢术术后继续大剂量化疗：7~10个疗程根据病理标本肿瘤坏死率决定是否更换化疗方案若有孤立性肺转移灶，可手术切除新辅助化疗早期进行全身治疗，消灭潜在的微小转移灶通过评估术前化疗效果，知道术后化疗缩小肿瘤和肿瘤周围的反应带，提高保肢率可有充分时间制定保肢方案减少术中肿瘤播散的机会恶性肿瘤分期与手术种类保肢手术适应证IIA期肿瘤或对化疗敏感的IIB期肿瘤血管神经束未受累肿瘤能够完整切除术后肢体功能优于义肢术后局部复发率和转移率不高于截肢患者要求保肢保肢手术治疗保肢手术治疗保肢手术治疗保肢手术治疗保肢手术治疗保肢手术治疗截肢术适应征IIB期肿瘤对化疗不敏感就医较晚，对骨与软组织破坏严重肿瘤周围软组织条件差肿瘤侵犯血管、神经病理性骨折截肢术截肢术良恶性骨肿瘤的鉴别良恶性骨肿瘤的鉴别良恶性骨肿瘤的鉴别Test思考题（1）骨巨细胞瘤的好发年龄是

A.1-5岁

B.6-10岁

C11-15岁

D.16-20岁

E.21-40岁（答案：E）

A骨软骨瘤

B.骨巨细胞瘤

C.骨肉瘤

D.骨转移性癌

E.骨囊肿男，28岁，右膝内侧逐渐隆起伴隐痛半年。X片示：右胫骨干骺端有一破坏区，边缘呈膨胀性改变，中央有肥皂泡样阴影。诊断首先考虑（答案：B）女，18岁，左膝内下硬性肿块2月，无痛。X片示：左胫骨干骺端内侧有正常骨组织的疣状肿物，界限清楚，无骨膜反应，诊断首先考虑（答案：A）Tuesday,April11,2023思考题（2）Tuesday,April11,2023男性18岁患者，左上臂近端疼痛、肿胀1月。就诊时X线片显示：左肱骨上段膨胀性囊状透亮区，边界清，内有骨性间隔将囊腔分成蜂窝状。最可能的诊断是（答案：C）

A.骨囊肿

B.骨纤维异样增殖症

C.动脉瘤样骨囊肿

D.内生性软骨瘤

E.骨肉瘤思考题（3）Tuesday,April11,2023思考题（4）骨软骨瘤多见于（答案：B）

A.长管骨骨端

B.长管骨干骺端

C.长管骨骨干

D.长管骨骨骺

E.扁骨骨端Tuesday,April11,2023思考题（5）骨囊肿好发于（答案：A）

A.长管骨干骺端

B.长管骨骨端

C.长管骨干部

D.短管骨骨端

E.短管骨干部思考题（6）恶性骨肿瘤的X线表现主要为：（答案：A）A.边缘不清楚，骨质破坏，骨膜反应明显

B.边缘清楚，骨质破坏，骨膜反应明显C.边缘不清楚，骨质破坏，无骨膜反应D.边缘不清楚，骨质增生，无骨膜反应E.边缘清楚，骨质增生,无骨膜反应思考题（7）关于骨肉瘤，下列哪项是错误的？

（答案：D）A.好发于股骨下端和胫骨上端干骺端B.局部肿胀，疼痛，有时表现类似急性炎症C.X线摄片上可见骨质破坏，骨膜下新骨形成和日光放射状阴影D.一经摄片诊断，应即刻行高位截肢术E.术前，术后均应用化疗思考题（8）恶性骨肿瘤的诊断中最主要的依据是：（答案：E）A．病情发展快

B．明显的体征C．有关的化验检查

D．