超声引导下肢神经阻滞在膝关节镜手术的麻醉及术后镇痛中的应用 - 临床医学

超声引导下肢神经阻滞在膝关节镜手术的麻醉及术后镇痛中的应用-临床医学神经阻滞麻醉可以提供比拟完善的术中止痛及术后镇痛，而且超声引导技术的运用使得神经阻滞麻醉得以更加平安地实施，并发症少。对于膝关节镜手术来说，其不仅能提供良好的麻醉和术后镇痛效果，并且术后患者可以尽早下床活动，为患者尽早进行功能锻炼提供条件。研究旨在评价超声引导下肢神经阻滞应用于膝关节镜手术在麻醉及术后镇痛方面的效果。

1资料与办法

1.1一般资料：拟行膝关节镜手术的患者60例，年龄18～47岁，体重43～85kg，美国麻醉医师学会分级Ⅰ～Ⅱ级。随机分为两组，每组30例，A组采用腰—硬联合麻醉，B组采用超声引导下肢神经阻滞。A组男17例，女13例，平均年龄岁，平均体重kg，平均手术时间min；B组男18例，女12例，平均年龄岁，平均体重kg，平均手术时间min。两组年龄、性别、体重、手术时间差别均无统计学意义，具有可比性。

1.2麻醉及镇痛办法：A组麻醉采用腰—硬联合麻醉，L3～4间隙硬膜外腔置管，L3～4间隙蛛网膜下腔注射0.5%罗哌卡因重比重液2.5ml，缺乏者酌情硬膜外腔追加0.5%罗哌卡因。B组在超声引导下实施患侧下肢神经阻滞。使用MAX便携式超声仪。患者取仰卧位，常规皮肤消毒，穿刺点用1%利多卡因作部分浸润。将高频超声探头放置于腹股沟韧带股动脉搏动点。超声图像上显示两个圆形暗区，外侧者有明显搏动，使用超声频谱可证实其为股动脉，在股动脉外侧可见一梭形内呈蜂窝状不均质回声的高回声影，即为股神经；采用平面内技术，将10ml0.5%罗哌卡因注射在其周围，完成股神经阻滞，见图1。将超声探头移至大腿根部内侧，贴近耻骨，超声图像上显示两条高回声线影，其高低各有一块不均质回声影，此三块不均质回声影从上到下分别为长收肌、短收肌、大收肌；两条高回声影即为其肌膜。在长收肌、短收肌之间，肌膜交点处，可见一较小的椭圆形内呈蜂窝状不均质回声的高回声影，此即为闭孔神经前支；在短收肌、大收肌之间，肌膜交点处，可见一较大的椭圆形内呈蜂窝状不均质回声的高回声影，此即为闭孔神经后支。采用平面内技术，将各3ml0.5%罗哌卡因注射在其周围，完成闭孔神经阻滞，见图2。将超声探头移至髂前上棘远端，超声图像上显示两块不均质回声影，内侧为髂肌，外侧为阔筋膜张肌，在两块肌肉肌膜相交处的三角内，可见一梭形内呈蜂窝状不均质回声的高回声影，此即为股外侧皮神经。采用平面内技术，将4ml0.5%罗哌卡因注射在其周围，完成股外侧皮神经阻滞，见图3。患者取侧卧位，患肢屈膝屈髋。常规皮肤消毒，穿刺点用1%利多卡因作部分浸润。将低频超声探头置于labot点，超声图像上远场显示高回声线影，此即为坐骨。在近场可见一不均质回声影，此即为臀大肌，在两者之间可见一梭形内呈蜂窝状不均质回声的高回声影，此即为坐骨神经。采用平面内技术，将20ml0.5%罗哌卡因注射在其周围，完成坐骨神经阻滞，见图4。

术中假设麻醉不能满足要求，根据需要追加异丙酚、芬太尼等静脉麻醉药，必要时改为全身麻醉。麻醉期间假设Bp下降，那么加快输液速度，假设SBP下降大于根底值的30%，静脉推注麻黄碱5～10mg，必要时重复注射。

两组术后镇痛采用患者静脉自控镇痛方式，配方为首剂曲马多100mg、氟哌利多2.5mg静脉推注，PCIA药量为曲马多800mg、氯诺昔康24mg用0.9%氯化钠溶液稀释至140ml，背景剂量为2ml/h，患者自控剂量为每按压一次追加输注1ml，锁定时间为15min。

注：FV：股静脉；FA：股动脉；FN：股神经

图1超声图像显示

注：LAM：长收肌；ABM：短收肌；AMM：大收肌；ONAB：闭孔神经前支；ONPB：闭孔神经后支

图2超声图像显示

注：Iliacus：髂肌；Sartorius：缝匠肌；LFCN：股外侧皮神经

图3超声图像显示

注：GMM：臀大肌；Ischium：坐骨；SN：坐骨神经

图4超声图像显示

1.3察看工程：记录麻醉实施所需时间。在麻醉实施后即刻、5min、10min、20min、30min及术毕时，记录心率、平均动脉压和脉搏血氧饱和度。记录术后2h、4h、6h、8h和24h的疼痛视觉模拟评分。记录48hPCIA的用药总量、有效按压次数及术后恶心、呕吐、头痛、腰背痛和尿潴留的发生情况。记录不良反馈及补救措施。VAS评分0分表示没有疼痛，10

分表示无法忍受的疼痛。1.4统计学处理：应用SPSS10.0统计学软件，计量资料以均数±规范差表示，组内比拟采用重复测量设计的方差分析，组间比拟采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差别有统计学意义。2结果2.1两组麻醉实施时间比拟：A组麻醉实施时间为min，B组麻醉实施时间为min，麻醉实施时间A组明显短于B组。

2.2两组HR、MAP和SpO2比拟：在麻醉实施后10min、20minA组的MAP均明显降低，T20HR降低；A组T20MAP和HR低于B组。其余察看时间两组HR和MAP的差别均无统计学意义。SpO2在各察看时间的差别均无统计学意义。见表1。

表1两组不同时间HR、MAP及SpO2的比拟

组别

时间

HR

MAP

SpO2

A组

text.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"109\">根底值t;width:51.3pt;padding-right:5.4pt;border-top:#ece9d8;border-right:windowtext1ptsolid;padding-top:0cm;mso-border-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"68\">77±8

94±12

97.8±1.1

dth=\"109\">麻醉后即刻

76±9

95±11

98.0±1.0

ng-top:0cm;mso-border-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"109\">麻醉后5minkground-color:transparent;padding-left:5.4pt;width:51.3pt;padding-right:5.4pt;border-top:#ece9d8;border-right:windowtext1ptsolid;padding-top:0cm;mso-border-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"68\">74±10

92±10

98.1±0.6

麻醉后10min

73±8

86±10②

98.2±0.7

solid;padding-top:0cm;mso-border-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"109\">麻醉后20minottom:0cm;background-color:transparent;padding-left:5.4pt;width:51.3pt;padding-right:5.4pt;border-top:#ece9d8;border-right:windowtext1ptsolid;padding-top:0cm;mso-border-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"68\">69±9②

84±8②

98.3±0.6

rder-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"109\">麻醉后30min

74±8

91±10

98.2±0.5

order-top:#ece9d8;border-right:windowtext1ptsolid;padding-top:0cm;mso-border-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"109\">术毕tsolid;border-left:#ece9d8;padding-bottom:0cm;background-color:transparent;padding-left:5.4pt;width:51.3pt;padding-right:5.4pt;border-top:#ece9d8;border-right:windowtext1ptsolid;padding-top:0cm;mso-border-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"68\">75±9

92±10

98.3±0.7

=\"top\"rowspan=\"7\"width=\"50\">B组

根底值

76±10

92±9

-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"74\">97.5±0.9d8;padding-bottom:0cm;background-color:transparent;padding-left:5.4pt;width:81.75pt;padding-right:5.4pt;border-top:#ece9d8;border-right:windowtext1ptsolid;padding-top:0cm;mso-border-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"109\">麻醉后即刻

75±10

94±11

98.1±1.0

麻醉后5min

74±9

91±9

windowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"74\">98.3±0.8g-bottom:0cm;background-color:transparent;padding-left:5.4pt;width:81.75pt;padding-right:5.4pt;border-top:#ece9d8;border-right:windowtext1ptsolid;padding-top:0cm;mso-border-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"109\">麻醉后10min

75±12

93±9

98.2±0.7

麻醉后20min

77±10①

94±9①

xt1ptsolid;padding-top:0cm;mso-border-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"74\">98.3±0.7m:windowtext1ptsolid;border-left:#ece9d8;padding-bottom:0cm;background-color:transparent;padding-left:5.4pt;width:81.75pt;padding-right:5.4pt;border-top:#ece9d8;border-right:windowtext1ptsolid;padding-top:0cm;mso-border-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"109\">麻醉后30min

74±10

92±8

=\"top\"width=\"74\">98.2±0.8

术毕

73±8

90±8

windowtext1ptsolid;padding-top:0cm;mso-border-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-left-alt:solidwindowtext.5pt;mso-border-top-alt:solidwindowtext.5pt;\"valign=\"top\"width=\"74\">98.4±0.6注：与A组同时间比拟，①P＜0.05；与同组麻醉前根底值比拟，②P＜0.05；1mmHg＝0.1333kPa

2.3两组术后疼痛VAS评分及镇痛药物用量比拟：术后2h两组VAS评分均为0。A组术后4h、6h、8h、24h的疼痛VAS评分分别为3、3、4和4分，B组分别为0、1、1和2分，A组术后除2h外各时间的疼痛VAS评分均显著高于B组同时间。A组术后48hPCIA的用药总量为ml，显著高于B组的ml；A组的PCIA有效按压次数为次，显著高于B组的次。

2.4两组不良反馈发生率比拟：A组术后的PONV发生率分别为7/30，明显著高于B组的1/30。A组术后的头痛、穿刺点疼痛、尿潴留发生率分别为3/30、9/30、11/30，明显著高于B组的0/30、1/30、0/30。B组有1例患者在手术进行至55min时发生止血带不适，予芬太尼50μg，后缓解，与A组比拟，差别无统计学意义。

3讨论

随着微创外科技术的开展，膝关节镜手术成为最常见的下肢手术之一。神经阻滞麻醉适合于膝关节镜手术，还可用于不合适全身麻醉及椎管内麻醉的病例。关节镜术后对早期功能锻炼要求高，通常患者在术后6～18h开始行被动屈伸、抬腿或行走功能锻炼【1】。要求术后镇痛持续时间较长，本研究中采用下肢神经阻滞患者，镇痛时间明显长于腰—硬联合麻醉患者，通常能够完成术后的功能锻炼，且疼痛轻微不影响夜间入睡。单肢体麻醉不仅防止了椎管内麻醉后健侧不适感，还减少了术后出现尿潴留的概率。

本研究中对B组患者在超声定位下实施患侧下肢神经阻滞，从而阻滞了下肢的绝大局部感觉传入神经，使得绝大局部的疼痛刺激得到有效控制【2】。采用超声定位可以准确地穿刺到神经所在部位，有意识地避开重要脏器血管，较之传统的体表投影盲探和神经刺激仪定位更准确，效果更好，用药量及并发症更少。而对于股