循证医学与心血管危险控制

循证医学观念在心血管临床中的应用纪宝华教授北京协和医院80年代以来临床医疗模式由经验医学→循证医学，以证据为基础更好的为病人诊治疾病。循证医学临床医师关心的是个体病人，经验来自个人积累，旁人经验或医学文献经验要用好的方法来总结,坐井观天容易出错。Errorsinmedicine：如鸡血疗法、胃冰冻疗法、放血疗法、发热疗法等等。什么是临床流行病学流行病学关心的是人群中疾病流行情况。如何控制疾病的流行。以前研究的是体染病，现在转向慢性病。如人群中吸烟、不吸烟、戒烟能否降低心血管病的发生率，常以生物统计学方法进行研究临床流行病学临床流行病学临床医学+流行病学+生物统计学能准确更好地总结经验提高诊治水平。1969年 临床流行病学出版1980年 Design Mesurement Evaluation1990年以后 Evidencemedicine目的： 诊病治病要有充分的依据，更 科学，效果更佳，也是卫生行 政部门制定政策法规的依据。1.偏倚(Bias) 系统误差所致a.选择偏倚 二组病人对某药疗效的比较，A组似乎比 B组好，但A组年轻力壮，基础不同。b.测量偏倚 由于事先知道疑诊而影响测量结果。c.混合偏倚 多个因素影响因果关系。药物临床试验的基本方法是以随机双盲法来消除偏倚。临床流行病学的基本原则No.ofObservations8090BiasChanceTrueBloodPressure(intra-ar)BloodPressureMeasurement(sphygmomanometer)DiastolicBloodPressure(mmHg)2.机遇

样本和真值不一样.由于随机变异所致,不易被消除,正确的实践设计与统计学处理可以减少影响.临床工作中只能在消除偏倚和机遇的影响后才能得到正确的结论.临床流行病学的基本原则临床常见问题的认识和处理新的诊断方法是否有实用价值确定病因的方法疾病的病程和预后药物治疗的效果新的诊断方法与金指标比较计算敏感性,特异性和预见值经典诊断方法有病无病新的诊断方法阳性真阳性a假阳性ba+b阴性假阴必c真阴性dc+da+cb+da+b+c+da/a+c=敏感性;d/b+d=特异性a/a+b=预见阳性值;d/c+d=预见阴性值a+c/a+b+c+d=患病率研究病程和预后应对起始点相同的群体进行续诊尿结石复发率40-100%

冠心病AMICCU病死率

法臬氏的联症手术死亡率

病例丢失问题分析疾病的原因和危险因素基本方法有随机临床试验，队列试验，病例对照试验和病例报告，可信度逐渐减弱。

例：

铲雪和心梗

吸烟和肺癌

肝炎和肝癌

利血平和乳癌心血管事件的危险因素和控制010020030040050060070080046210459708收缩压： 105195 105195 105195 105195 105195胆固醇: 185 335 335 335 335葡萄糖耐量: - - + + +吸烟: - - - + +ECG-LVH: - - - - +326每千人8年发病可能性Framingham1983年人群研究报告心血管事件的危险因素和控制StrokeandusualDBP(in5categoriesdefinedbybaselineDBP)7prospectiveobservationalstudies:843eventsApproximatemeanusualDBP(estimatedfromlaterremeasurementsIntheFraminghamstudy)CoronaryheartdiseaseandusualDBP(in5categoriesdefinedbybaselineDBP)9prospectiveobservationalstudies:4856eventsApproximatemeanusualDBP(estimatedfromlaterremeasurementsIntheFraminghamstudy)4.002.001.000.500.2576849198105mmHgRelativeriskofCHD123454.002.001.000.500.2576849198105mmHgRelativeriskofstroke123450102030405010yearprobability(%)HPonlyHP+HChHP+HCh+smokingHP+HCh+smoking+DM+LVH“心血管危险控制”的主要内容Cliton:ThecostofthemedicalfeeisoneofthemajorpoliticalissuesinAmerica

PTCA198930万人次199440万人次200060万人次术后随访只有1/3病人知道二级预防，只能坚持半年“心血管危险控制”的主要内容导致心血管死亡的事件链冠脉血栓形成猝死心肌丧失心力衰竭死亡神经内分泌活化心肌缺血冠状动脉病变粥样硬化左心室肥厚危险因子高脂血症高血压糖尿病吸烟DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常重构心室扩大DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.ExtendoverallsurvivalImprovequalityoflifeDecreaseneedforinterventionalproceduressuchasangioplastyandbypassgraftingReducetheincidenceofsubsequentmyocardialinfarction“心血管危险控制”的主要内容Compellingscientificevidencedemonstratethatcomprehensiveriskfactorintervention:AHA1995年7月公布冠心病二级预防指南:

AHAurgesthateveryeffortbemadethroughoutthespectrumofmedicalcaretopromotemorecomprehensiveapplicationofriskreductioninalleligiblepatients,whichwillimprovebothqualityoflifeandoveralloutcomes.AHA(2000年):Puttingevidenceintopractine“心血管危险控制”决策的制定RCT结果表明，积极控制血压可使脑卒中和AMI的死亡减少50％和40％。“心血管危险控制”必将产生巨大的效益。“心血管危险控制”决策的制定近年来，国内医疗开支连续多年递增。随着人口老龄化和疾病谱的改变，预计医疗费用的负担将显得越来越重。晚期治疗的直接和间接成本远远超过预防所需费用，心血管危险的控制必须立足于预防。“心血管危险控制”决策的制定知识的更新和扩容的速度越来 越快，每年递增10％以上。每年全世界至少发表医学论文 200余万篇；全世界1990年心 血管病的大型RCT只有200余 个，到1998年增加到2300多个。获取“心血管危险控制”最新信息的方法临床试验上有在消除偏倚和机遇后才能明确的确有效

药物治疗RCTCAST

Promise

MOCHA

MERIT-HF

CIBIS-II

HERS

WOSCOP

4S,CARE,LIPID

DIG2．临床研究设计的评估：①对照组②随机化分组③治疗组与对照组的可比性④入选和剔除标准⑤“盲”法及其实施医学信息可靠性的评估⑥观察指标，确切终点⑦有效样本数⑧随访时间及其完整性，良好质控⑨两组接受治疗的差异，控制偏差⑩合理的疗效评估和统计学方法医学信息可靠性的评估2．临床研究设计的评估：循证医学的局限性Swrrogatandpoint硬指标时间干预疾病替代终点真正临床终点理想的替代终点在疾病与真正临床结局的位置替代终点真正临床终点疾病替代终点真正临床终点疾病替代终点真正临床终点疾病替代终点真正临床终点疾病干预干预干预ABCD使用替代结局失败的原因1、耗资大，费时；

2、有限期观察，有的治疗终身受益，延缓，改 善生活质量和工作能力的？远期效果；

3、有的不是安慰剂对照，还有中途退出问题；

4、RCT病人入选有一定要求，有合并症者往往 被除外，很难推广到其他病人；

5、汇总分析，除本来源

——（性别，年龄，地点各异）诊断标准 病例选限不同，结论不相同。RCT的局限性BeginorcontinuelifestylemodificationsNotatgoalbloodpressure(<140/90mmHg)LowergoalsforpatientwithdiabetesorrenaldiseaseInitialdrugchoices(unlesscontraindicated)

Uncomplicatedhypertension(basedonrandomizedcontrolledtrials)

diureticsβ-Blockers

compellingindications(basedonrandomizedcontrolledtrials)

Diabetesmellitus(type1)withproteinurea:ACEinhibitorsHeartFailure:ACEinhibitorsdiureticsIsolatedsystolichypertension(orderpersons):diureticsPreferred,long-actingdihydropyridinecalciumantagonistsMyocardialinfarction:β-Blockers(non-ISA),ACEinhibitors(withsystolicdysfunction)1000500500655455200阴性34545300 阳性运动试验阴性阳性冠脉造影>75%敏感性=300/500=60%特异性=455/500=91%+预见值=300/345=87%-预见值=455/655=69%患病率=500/1000=50%10009505088486