病理第六章肿瘤

1第六章肿瘤(tumor)Pancreaticcancer胰腺癌

Neuroendocrinetumor

神经内分泌肿瘤1-2%65%

Ductaladenocarcinoma

导管腺癌Incidence

most

5yearssurvival3-5%肿瘤病理诊断Ralph.Marvin.SteinmanSteve.JobsCancerStatisticsinUS,2013CACANCERJCLIN2013;63(1):11-30

CACANCERJCLIN2013;63(1):11-30

CancerStatisticsinUS,2013CACANCERJCLIN2013;63(1):11-30

前列腺肺、支气管结肠膀胱甲状腺肝皮肤黑色素瘤乳腺结肠肺、支气管子宫皮肤黑色素瘤甲状腺肝Trendsinincidenceratesforselectedcancersbysex,unitedstates,1975-2009MaleFemaleTrendsindeathratesforselectedcancersbysex,unitedstates,1930to2009CACANCERJCLIN2013;63(1):11-30

肺、支气管胃前列腺肺、支气管乳腺2012中国肿瘤年报29个省的72个监测点，覆盖8500万人。每年新发肿瘤约312万，平均每天8550人，全国每分钟有6人被诊断为癌症恶性肿瘤发病率35岁-39岁为87人/10万，40岁-44岁达到154人/10万；50岁以上人群发病占全部发病的80%多，60岁以上癌症发病率超过1%，80岁达到高峰。全国肿瘤死亡率为180人/10万，每年因癌症死亡达270万，我国居民因癌症死亡的几率是13%，即每7至8人中有1人因癌死亡。肿瘤发病率与死亡率总体概况癌症发病率高：每10万人中有286人患癌（2.86‰）；人一生中患癌概率为22%。患癌死亡率高：每10万人有181人患癌死亡（1.81‰）；人一生中患癌死亡概率为13%。患癌人群中，因癌症而死亡的概率非常高(63%)整体患癌和死亡癌症的数据肿瘤发病率与死亡率情况（按性别）

较女性而言，男性癌症发病率高，发病率男女之比为1.3:1：男性发病率为3.18‰；女性为2.53‰；一生中，男性患癌症概率为26%，女性19%较女性而言，男性患癌死亡率高，死亡率男女之比为1.65:1：

男性患癌死亡率为2.24‰，女性为1.36‰；一生中，男性因患癌死亡概率为17%，女性为9%患癌人群中，因患癌而死亡的概率，男性(71%)比女性(54%)高当年新发病数据当年新死亡数据肿瘤发病率情况（按年龄）

肿瘤发病率，随人群年龄逐渐上升，特别是50岁以上，随年龄增加而大幅上升。0-39岁年龄段发病率较低；40岁-45岁发病率快速升高达1.55‰；50岁以上人群发病率大幅上升，占全部发病的80%以上；60岁以上癌症发病率超过1%；80-85岁最高，达1.6%。各年龄段，每10万人发病数肿瘤死亡率情况（按年龄）肿瘤死亡率，随人群年龄逐渐上升，特别是60岁以上，随年龄增加而大幅上升。50岁以前死亡率处于较低水平；60岁以上死亡率大幅上升，约占全部死亡的63%以上，死亡率达1%；85岁以上达到最高(1.6%)。各年龄段，每10万人死亡数排名前十位肿瘤的发病率占比76.39%,发病率最高的是肺癌，其次为胃癌、结直肠癌、肝癌和食管癌。排名前十位肿瘤的死亡率占比84.27%，死亡率最高的也是肺癌，其次为肝癌、胃癌、食管癌和结直肠癌。排名前十位肿瘤的发病率与死亡率总体情况淋巴瘤淋巴瘤男性发病率最高的是肺癌，其次为胃癌、肝癌。排名前十位肿瘤的发病率占比84.14%。女性发病率最高的是乳腺癌，其次为肺癌、结肠癌。排名前十位肿瘤的发病率占比77.57%。排名前十位肿瘤的发病率情况(按性别）淋巴瘤排名前十位肿瘤的死亡情况(按性别）男性死亡率最高的是肺癌，其次为肝癌、胃癌。排名前十病种的死亡率占比88.33%。女性死亡率最高的也是肺癌，其次为胃癌、肝癌。排名前十病种的死亡率占比81.12%。淋巴瘤白血病2012年癌症分布图内容提纲一、肿瘤的概念和一般形态二、肿瘤的异型性三、肿瘤的生长与扩散四、肿瘤对机体的影响五、良恶性肿瘤的区别六、肿瘤的命名与分类七、常见肿瘤举例八、肿瘤的病因学与发病学学习基本知识：1）正确诊断治疗肿瘤2）研究的基础第一节肿瘤的概念和一般形态一、肿瘤的概念肿瘤（Tumor，Neoplasm）：是机体在各种致瘤因素的作用下，局部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长和分化的正常调控，导致克隆性增生而形成的新生物。常表现为机体局部异常组织团块（肿块，mass）；肿瘤有良性恶性之分。

肿瘤形成（Neoplasia）：新生物形成的过程

肿瘤性增生（neoplasticproliferation)：导致肿瘤形成的细胞增生

癌症（Cancer)：所有恶性肿瘤的总称二、肿瘤性增生与分肿瘤性增生的区别181）克隆性(clonal)2）与整个机体不协调，有害于机体3）肿瘤细胞的形态、代谢和功能均有异常4）不同程度地失去了分化成熟的能力5）肿瘤细胞生长旺盛，失去控制，相对自主性，致瘤因素去除后，仍继续生长1、肿瘤性增生（neoplasticproliferation)特点（正常细胞转化而来的）6）每个肿瘤细胞都含有引起其异常生长的基因组改变19与整个机体不协调相对无止境的旺盛生长202、非肿瘤性增生（non-neoplasticproliferation)特点1）多克隆性(polyclonal)2）反应性增生，是机体需要的，受机体调控3）增生的细胞具有正常的形态、代谢和功能，能够分化成熟，原有组织结构和功能在一定程度上可恢复。4）原因消除后不再继续增生211、数目和大小2、形状3、颜色和质地4、硬度5、包膜一）肿瘤的肉眼形态三、肿瘤的一般形态和结构22数目2324甲状腺乳头状癌25溃疡型癌2627颜色和质地硬度包膜312、间质(mesenchyma)：无特异性1、实质(parenchyma)：肿瘤细胞，具有特异性，血管、结缔组织：支持营养肿瘤实质免疫细胞：淋巴细胞、单核细胞，抗肿瘤反应。决定肿瘤的分类、性质、组织来源形态学诊断的重要依据二）肿瘤的镜下组织结构:实质、间质皮肤乳头状瘤胃腺癌

实质间质（癌细胞）34实质间质35第二节肿瘤的异型性一、肿瘤的分化：

病理学中，指肿瘤组织在形态和功能上与某种正常组织的相似性。相似的程度称为肿瘤的分化程度。肿瘤的分化既是肿瘤细胞趋向成熟的过程。分化（differentiation)组胚学、细胞学中，指原始幼稚细胞在个体发育过程中，向不同方向演变而逐渐成熟的过程。36相似性大分化程度高（分化好）相似性小分化程度低（分化差）未分化肿瘤：缺乏与正常组织的相似性的肿瘤。37正常鳞状上皮38鳞状上皮乳头状瘤39鳞状细胞癌角化珠4041正常平滑肌平滑肌瘤平滑肌肉瘤42二、肿瘤的异型性(atypia)：细胞异型性(cellularatypia)组织结构异型性(architecturalatypia)肿瘤的细胞形态和组织结构都与其来源的正常组织有不同程度的差异，这种差异性称为异型性43一）组织结构异型性细胞的层次、排列方向或结构紊乱，极性消失。肿瘤组织在空间排列方式上（极向、器官样结构及其与间质的关系）与其来源的正常组织的差异。44454647纤维瘤48二）细胞异型性：1、肿瘤细胞的多形性2、肿瘤细胞核的异常肿瘤细胞核的体积增大，核与胞质的比例增高；

核的大小、形状和染色差别较大，可出现巨核、双核、多核或奇异性核；

染色质粗，核膜厚；

核仁体积大，数目也可增多；

核分裂象常增多，出现病理性核分裂象肿瘤细胞一般比正常细胞大，且大小和形态很不一致，可出现瘤巨细胞。但有特殊情况：肺小细胞癌。493、肿瘤细胞胞质的改变嗜碱性，染色偏兰。可有异常产物或分泌物4、肿瘤细胞的超微结构改变5、恶性肿瘤细胞的代谢异常无氧酵解为主要的供能方式505152肿瘤异型性病理性核分裂象53病理核分裂象5455异型性间变(anaplasia):肿瘤细胞缺乏分化。间变性肿瘤(anaplasticneoplasm)：肿瘤细胞分化很差，异型性显著的肿瘤。间变性肿瘤多为高度恶性的肿瘤成熟程度分化程度恶性程度大低低高小高高低56一、肿瘤生长的生物学：恶性肿瘤的自然史：恶性转化-转化细胞生长-局部浸润-转移

第三节肿瘤的生长和扩散一）肿瘤生长的动力学二）肿瘤的血管形成三）肿瘤的演进和异质化57一）肿瘤生长的动力学(速度）肿瘤的生长速度差异较大，与肿瘤细胞的分化成熟程度有关良性——慢；恶性——快影响肿瘤生长速度的因素：1）肿瘤细胞的倍增时间：一个C分裂为两个子代C的时间2）生长分数：处于增殖状态（G1-S-G2-M）的细胞的比例。生长分数高对化疗敏感。3）肿瘤细胞生成与丢失：58二）肿瘤的血管形成血管内皮生长因子（肿瘤及炎细胞产生）血管内皮生长因子受体（内皮及纤维母C）血管生成血管形成是恶性肿瘤生长、浸润和转移的必要的生物学基础。1、肿瘤血管生成(angiogenesis)：2、血管发生（vasculogenesis):骨髓源性内皮细胞前体归巢。59三）肿瘤的演进和异质化2、异质化(heterogeneity)：在肿瘤生长过程中，子代细胞由于基因或其他大分子改变，其生长速度、侵袭能力、对生长信号的反应、对抗癌药物的敏感性等方面出现差异的过程。1、演进(progression)：恶性肿瘤生长过程中，侵袭性增加的现象。常表现为生长速度加快、浸润周围组织和发生远处转移。61一）肿瘤的生长方式1、膨胀性生长（expansilegrowth)深部组织良性肿瘤2、外生性生长（exophyticgrowth)体表、体腔或管腔器官,良、恶性均可3、浸润性生长（invasivegrowth)恶性肿瘤二、肿瘤的生长和扩散62膨胀性生长膨胀性生长：renalcellcarcinoma膨胀性生长：甲状腺腺瘤膨胀性生长：子宫平滑肌瘤66外生性生长皮肤乳头状瘤67外生性生长68外生性生长69浸润性生长浸70浸润性生长71二）肿瘤的扩散1、直接蔓延

肿瘤C沿着组织间隙、淋巴管、血管周围或神经束衣连续浸润生长，破坏临近正常组织、器官，并继续生长，称为直接蔓延（Directspreading)72恶性肿瘤局部浸润和蔓延的机制（以癌为例）肿瘤细胞表面粘附分子减少,粘附力减小(detachment)癌细胞与基底膜紧密附着(attachment)细胞外基质降解(degradation)蛋白酶癌细胞的迁移(migration)阿米巴运动73恶性肿瘤局部浸润机制74转移性肿瘤（metastatictumor）或继发肿瘤（secondarytumor）2、转移(metastasis)1）概念：

恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到身体其它部位而继续生长，形成与原发瘤类型相同肿瘤的过程。原发肿瘤(primarytumor)75

（2)血道转移（hematogenousmetastasis)2）恶性肿瘤的转移途径（1)淋巴道转移（lymphaticmetastasis）（3)种植性转移（implantationmetastasis)

76（1)淋巴道转移（lymphaticmetastasis）

肿瘤细胞侵入淋巴管，随淋巴流到达局部淋巴结，肿瘤细胞先聚集于边缘窦，以后累及整个淋巴结，使淋巴结肿大，质地变硬，切面常呈灰白色7778被膜边缘窦淋巴结转移8081（2)血道转移（hematogenousmetastasis）A.概念：瘤细胞侵入血管（

cap,小v）后，可随血流到达远处的器官，继续生长，形成转移瘤。

82侵入体循环V的瘤细胞，转移到肺侵入门静脉系统的瘤细胞，转移到肝侵入肺静脉的瘤细胞，经左心随主动脉血到全身各器官侵入胸、腰、骨盆静脉的肿瘤细胞，可通过吻合支进入脊椎静脉丛，形成椎骨和CNS的转移，但不伴有肺的转移。

B.瘤细胞运行途径：与栓子运行途径相同83C.过程：

单个细胞可被消灭，聚集成团的瘤细胞栓不被消灭。84D.转移瘤形态学特点：

边界清楚，圆形，体积小，多个散在分布，接近器官表面，可形成癌脐。肝癌肺转移结肠癌肝转移86E.某些肿瘤具有对某些器官特殊亲和性靶器官内皮C存在与癌细胞表面粘附分子特异结合的配体b)靶器官释放化学趋化物c)组织器官的环境:无抑制物肺癌—肾上腺、脑；甲状腺、肾癌、前列腺—骨乳腺癌—肺、肝、骨、卵巢、肾上腺87(3）种植性转移（implantationmetastasis)体腔内器官的恶性肿瘤，侵及器官表面，瘤细胞脱落，种植在体腔其他器官的表面，形成多个转移性肿瘤,称为种植性转移。例如：胃肠道粘液癌侵及浆膜后，可种植到大网膜、腹膜、盆腔如卵巢等器官。

Krukenberg瘤：卵巢的转移性黏液细胞癌。腹腔种植性转移(seeding)Peritonealseedingofcancer90种植性转移92三、肿瘤的分级和分期Ⅲ级：低分化，恶性程度高

1、分级（Grading)：描述其恶性程度。根据：分化程度、异型性及核分裂数三级分级法：I级：高分化，恶性程度低Ⅱ级：中分化，中度恶性932、分期（Staging）：描述生长范围和播散程度TNM分期系统T：肿瘤原发灶的情况，随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加，依次用T1-T4来表示N：区域淋巴结受累情况。未受累时，用N0表示淋巴结受累程度和范围的增加，依次用N1-N3，M：远处转移(通常是血道转移)，没有远处转移者用M0表示，有远处转移者用M1，94分级和分期的意义：制定治疗方案和估计预后的重要参考。分级和分期越高生存率越低95第四节肿瘤对机体的影响良性肿瘤：影响相对较小。阻塞和压迫恶性肿瘤：影响严重1、局部影响：压迫阻塞、破坏器官的结构和功能继发性改变—出血、感染、疼痛2、全身影响：内分泌改变（内分泌器官肿瘤)、发热、恶病质（机体严重消瘦、无力、贫血和全身衰竭的状态）。96恶病质(恶性肿瘤晚期)971)异位内分泌综合征(ectopicendocrinesyndrome)

一些非内分泌肿瘤，能产生和分泌激素或激素类物质，可引起内分泌紊乱的临床症状，这类肿瘤称为异位内分泌肿瘤，它所引起的临床症状叫异位内分泌综合征。多见于恶性肿瘤（多数是癌:肺癌、胃癌、肝癌等）Cushing’sSyndrome(Glucocorticoidexcess,ACTHoma)982)副肿瘤综合征(paraneoplasticsyndrome)

肿瘤患者常发生内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统的病变，并出现相应的临床表现。这些临床表现不是由原发瘤和转移灶所在部位直接引起，而是通过肿瘤的产物（异位激素）、异常的免疫反应或其他不明原因途径间接引起，故称为副肿瘤综合征。99认识副肿瘤综合征的意义：1）帮助早期发现隐匿性肿瘤,2)避免被误认为是转移引起的症状而使治疗失误。3）判定疗效100第五节良性肿瘤与恶性肿瘤的区别为什么要区别肿瘤的良、恶性？如何区别肿瘤的良、恶性？影响不同治疗不同预后不同101良性肿瘤恶性肿瘤组织分化程度核分裂象生长速度生长方式继发变化转移复发对机体影响分化好，异型性小，分化不好，异型性大无或少，不见病理核分裂相多,并有病理性核分裂缓慢较快膨胀及外生性生长外生加浸润，无包膜很少坏死,出血常出血,坏死,溃疡形成不转移常有转移术后很少复发术后常有复发较小，压迫阻塞较大，破坏器官，出血、坏死、感染、恶病质良性肿瘤与恶性肿瘤的区别102交界性肿瘤（borderlinetumor)

组织学形态和/或生物学行为介于良性与恶性肿瘤之间的肿瘤。卵巢浆液性乳头状囊腺瘤卵巢浆液性乳头状囊腺癌卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤恶变（malignantchange)良性肿瘤和交界性肿瘤中，出现部分恶性区域。103第六节肿瘤的命名与分类一、命名(nomanclature)原则一)肿瘤命名的一般原则1．良性肿瘤：组织/细胞类型的名称+“瘤”2．恶性肿瘤1）上皮组织的