教学查房心胸外科患者低钾血症的原因分析及护理干预

教学查房心胸外科患者低钾血症的原因分析及护理干预第1页/共49页查房内容疾病相关知识1病例介绍2护理干预34查房小结第2页/共49页低血钾症血清钾（K+）<3.5mmol/L

血清钾浓度在3.5～5.5mmol/L，平均4.2mmol/L。

血清钾降低，并不一定表示体内缺钾，只能表示细胞外液中钾的浓度降低，而全身缺钾时，血清钾不一定降低。故临床上应结合病史和临床表现分析判断。第3页/共49页病因钾摄入不足钾排出过多细胞外钾向细胞内转移粗制生棉油中毒第4页/共49页1.钾摄入不足一般饮食含钾都比较丰富。故只要能正常进食，机体就不致缺钾。消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食的患者，如果给这些患者静脉内输入营养时没有同时补钾或补钾不够，就可导致缺钾和低钾血症。然而，如果摄入不足是惟一原因，则在一定时间内缺钾程度可以因为肾的保钾功能而不十分严重。第5页/共49页2.钾排出过多（1）经胃肠道失钾这是小儿失钾最重要的原因，常见于严重腹泻、呕吐等伴有大量消化液丧失的患者。（2）经肾失钾这是成人失钾最重要的原因。引起肾排钾增多的常见因素有：①利尿药的长期连续使用或用量过多；②某些肾脏疾病；③肾上腺皮质激素过多；④镁缺失；⑤碱中毒。（3）经皮肤失钾汗液含钾只有9mmol/L。在一般情况下，出汗不致引起低钾血症。但在高温环境中进行重体力劳动时，大量出汗亦可导致钾的丧失第6页/共49页3.细胞外钾向细胞内转移细胞外钾向细胞内转移时，可发生低钾血症，但机体的含钾总量并不因此减少。（1）低钾性周期性麻痹发作时细胞外钾向细胞内转移，是一种家族性疾病。（2）碱中毒细胞内H+移至细胞外以起代偿作用，同时细胞外K+进入细胞内。（3）过量胰岛素用大剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒时，发生低钾血症。（4）钡中毒第7页/共49页4.粗制生棉油中毒近二三十年来，在我国某些棉产区出现一种低血钾麻痹症，在一些省内又被称为“软病”第8页/共49页临床表现1234神经肌肉系统：常见症状为肌无力和发作性软瘫泌尿系统：长期低钾导致钠排泄功能或重吸收钠的功能减退，结果导致代谢性低钾，低氯性碱中毒。内分泌代谢、消化系统心血管系统：低钾可使心肌应激性减低和出现各种心律失常和传导阻滞第9页/共49页检查

1.血化验指标血清钾浓度下降，血pH值在正常高限或>7.45，钠离子浓度在正常低限或<135mmol/L。第10页/共49页检查2.尿化验指标尿钾浓度降低，尿pH值偏酸，尿钠排出量较多。3.心电图检查最早表现为ST段压低，T波压低，增宽，倒置Q-T时间延长，补钾后上述改变可改善。第11页/共49页诊断低钾血症的诊断包括：确定低钾血症，确定低钾血症的病因。1.确定低钾血症可根据：①血清钾低于3.5mmol/L；②心电图检查有低钾图像；③临床表现符合低钾血症。第12页/共49页诊断2.确定低钾的病因包括：①详细询问病史如摄食情况，胃肠道症状，排尿及夜尿情况和利尿剂，导泄药和饮酒史；②实验室检查除钾，钠，氯外，还应检查血钙，镁，低钙，低镁和酸中毒可加重低钾血症第13页/共49页病例介绍第14页/共49页心超：主动脉窦部及升主动脉瘤样扩张，主动脉瓣关闭不全于静1843女马凡综合征T:36.5P:78次/分R：18次/分BP：135/70mmHg2015-5-7GLS评分：15分跌倒评分：15分NRS评分：1分B评分:23分体质指数：22.0姓名床号年龄性别诊断基本信息生命体征入院评估辅助检查病例介绍DVT:2分第15页/共49页第16页/共49页

患者主诉：反复胸闷、心慌8年，加重伴胸痛1月余现病史：：患者约8年前出现活动后胸闷、心慌，当时测高血压，诊断为高血压病，口服降压药，血压控制可。后因手指细长于当地医院诊断为马凡综合征，未予特殊治疗。1月前患者感胸闷、心慌有所加重，偶有胸痛不适，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无咳嗽，无发热等症状，当地医院就医，为进一步治疗，于2015-5-7至我院，拟“马凡综合征”收入我科。第17页/共49页马凡综合征

亦称为先天性中胚层发育不良、Marchesani综合征、蜘蛛指征、肢体细长症。主要表现为周围结缔组织营养不良、骨骼异常、内眼疾病和心血管异常，是一种以结缔组织为基本缺陷的遗传性疾病。第18页/共49页Bentall术：2015-5-13在全麻体外循环下用带瓣人造血管替代升主动脉根部和主动脉瓣膜，并移植左右冠状动脉的手术，是马凡氏综合征外科治疗的首选手术方法。第19页/共49页持续心电监护气管插管接呼吸机辅呼吸容量控制模式

FiO260%SPO298%-100%第20页/共49页血管活性药物：肾上腺素、去氧肾上腺素、米力农利尿剂：速尿β-受体阻滞剂：艾司洛尔第21页/共49页术后第一天病情观察及护理评估生命体征：T：37.8-38.3℃

P：85-105次/分

R：18-30次/分

BP：115-138/66-90mmHg四肢：末梢欠温皮肤状况：完好第22页/共49页

术后第三天，患者病情平稳，搬至普通病房。护士双方交接病人。检查病人神智清醒，皮肤完好，无破损，双下肢足背动脉搏动良好，四肢活动好，各管路在位通常，生命体征正常。指导家属鼓励病人2小时翻身，叩背动作轻，注意管路通畅，静脉补液持续通畅，记录24小时尿量。第23页/共49页1.呼吸道管理：指导患者深呼吸和有效咳嗽的方法，遵医嘱定时雾化吸入3次/日（氨溴索+布地奈德+异丙托溴铵），有利于痰液排出。做好三、四、五、六法。术后护理第24页/共49页2、引流管的护理由于体外循环转流时间长，血液成分破坏多升主动脉压力大，吻合口多等原因，术后易发生吻合口出血渗血。要严密观察胸引管引流情况，间断挤压胸管，记录引流液的量、颜色、温度、性质等，以观察有无活动性出血。如每小时超过200ml或短时期内有大量血性液体引流出，手触引流管发热，引流液中有血液或凝血块，都提示有较大的内出血，应及时通知医生处理。术后护理第25页/共49页3、严密监测肾功能、电解质变化

术后严密观察尿量并记录;

保证尿量;

防止肾衰;

动脉血气分析,维持电解质平衡。术后护理第26页/共49页5-17血气分析cK+:3.2mmol/LcNa+:132mmol/L第27页/共49页

汇报医生，遵医嘱给予

氯化钾注射剂2g+硫酸镁注射剂2.5g20ml/h微量泵人氯化钾缓释片1g/次3/日口服第28页/共49页补钾的方式口服补钾：用于患者可以进食，且低钾程度较轻，可以单纯口服药物补钾。在此期间可多食海带、香蕉等富含钾的食物第29页/共49页补钾的方式静脉补钾：患者不能进食或者缺钾较严重，给予静脉输液补钾，同时再给予口服钾剂，如果患者是碱中毒而引发的低钾患者，临床治疗时应先纠正碱中毒，同时再行补钾治疗。第30页/共49页静脉补钾时的速度及用量轻度低钾：0.3-0.4%，3g/日中度补钾：0.4-0.6%，6g/日，速度＜1g/h重度补钾：0.6-0.8%，

10g/日，速度＜1.5g/h不可以直接使用氯化钾静脉注射，避免发生患者因血钾骤升而引起心脏骤停的现象。可以采用微量输液泵给予患者输钾治疗，能够定时、定量保证钾的输入，可以提高患者输钾的安全性第31页/共49页注意事项动脉采血：不要使用过细的针头、力量过大，要缓慢进行，避免溶血而出现假性的高血钾症状静脉采血：扎止血带时间不要太长，避免出现因患者的局部淤血而出现了血钾浓度升高的现象。标本及时送检，放置时间太长，会引起钾离子向外转移，出现血钾升高的现象第32页/共49页补钾注意事项钾离子属于致痛的因子，输液时能够引发患者疼痛的反射，由于药物本身的物理性刺激，易造成患者静脉炎症状补钾治疗时应选择较大的静脉或是中心静脉，能够有效控制局部产生的刺激，也可以保证输液通畅第33页/共49页补钾注意事项重度低钾血症的患者，静脉输液补钾治疗时，由于速度较快，浓度较高易引起患者出现血钾过高的症状。应给予24h的心电监护，观察心电图第34页/共49页护理与观察补钾过程中密切观察尿量，低钾患者尿量每小时进行记录，尿量较少者要调慢补钾的速度第35页/共49页护理与观察肌张力是否恢复腹胀症状是否缓解呼吸困难是否减轻补钾治疗一段时间后，其症状有没有改善应结合心电图等监测指标，判断是否应该调整滴速或者补充剂量第36页/共49页5-23复查血气

cK+:3.9mmol/L

cNa+:133mmol/第37页/共49页纠正水和其他电解质代谢紊乱引起低钾血症的原因中，有不少可以同时引起水和其他电解质如钠、镁等的丧失，因此应当及时检查，一经发现就必须积极处理。如前所述，如果低钾血症是由缺镁引起，则如不补镁，单纯补钾是无效的。第38页/共49页4、BP的监测术后由于主动脉瓣的置换，患者血液动力学发生了改变，极易出现术后高血压，增加心脏负荷及心肌耗氧量，但降压不宜过低，血压过低会引起血栓或组织灌注不足等。积极采用血管活性药物来控制血压，用微量泵调节速度，根据血压的变化随时调整，预防血压波动较大，引起生命体征恶化。术后护理第39页/共49页5、血糖的监测

注意血糖变化，防止术后应激性高血糖的发生，必要时使用胰岛素控制血糖;

勤查血糖，避免低血糖的发生。术后护理第40页/共49页6、疼痛护理患者术后伤口疼痛，我们运用五指评分法，疼痛≥3分给予处理，遵医嘱给予氨酚氢考酮片1片口服，减轻病人疼痛。防止因疼痛引起血压升高，精神紧张等症状。术后护理第41页/共49页7、加强生活护理适当休息，避免剧烈运动加强皮肤护理，预防压疮。加强下肢活动，防止深静脉血栓术后护理第42页/共49页饮食指导：高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化饮食，多吃水果蔬菜粗纤维。第43页/共49页运动指导：

注意休息，保证充足睡眠，不应过度劳累，不搬重物，活动量要循序渐进，不作剧烈活动，控制活动量，以感觉舒适为准，注意劳逸结合。第44页