支气管哮喘临床药物治疗学

支气管哮喘临床药物治疗学第1页/共34页概述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827第2页/共34页

支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等多种炎性细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。什么是支气管哮喘第3页/共34页

遗传

存在家族聚集现象，多基因遗传病。环境因素

吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2

感染∶如病毒、细菌、寄生虫等食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶药物∶吲哚美辛、阿司匹林、普萘洛尔气候变化、运动病因和发病机制一、病因第4页/共34页

二、发病机制

发病机制不完全清楚多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关

第5页/共34页变态反应（过敏反应）T淋巴细胞抗原肥大细胞嗜碱粒细胞IgEIgE受体（FcεR1）IgE受体（FcεR1）IgEIgE释放多种活性物质平滑肌收缩粘液分泌增加血管通透性增高炎症细胞浸润第6页/共34页气道炎症表现为多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸粒细胞和T淋巴细胞等在气道的浸润和聚集可分泌50多种炎症介质和25种以上的细胞因子，关系十分复杂第7页/共34页气道高反应（AHR)气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应常有家族倾向，受遗传因素的影响为哮喘患者的共同病理生理特征长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、COPD等也可出现AHR第8页/共34页Acuteonchronicinflammation慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效

反应时间哮喘炎症发展过程BarnesPJ第9页/共34页一、症状反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽大多数有季节性，常在夜间和(或)清晨发作、加剧可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人

临床表现第10页/共34页

二、体征胸部呈过度通气状态广泛哮鸣音寂静胸（silentchest）严重哮喘：心率增快、奇脉、胸腹反常运动，发绀第11页/共34页

(一)分期

根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。第12页/共34页

(二)病情严重程度分级

哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分。见表1第13页/共34页表1正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现症状夜间症状PEFSTEP4重度持续STEP3中度持续STEP2轻度持续STEP1间歇发作连续有症状限制日常活动每天又有症状每天需用2-激动剂发作时影响活动>1次/周但<1次/天<1次/周频繁>1次/周>2次/月<2次/月<60%预计值变异率>30%>60%-<80%预计值变异率>30%>80%预计值变异率20-30%>80%预计值变异率<20%全球哮喘防治创议(GINA2003年)第14页/共34页

治疗原则

一、一般治疗原则远离过敏原，避免诱因，必要时药物预防。二、药物治疗原则控制症状、预防复发、巩固疗效

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二、哮喘控制的标准

1．最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状

2．哮喘发作次数减至最少

3．无需因哮喘而急诊

4．最少（或最好不）按需使用β2受体激动剂

5．没有活动(包括运动)限制

6．PEF昼夜变异率<20％

7．PEF正常或接近正常

8．最少或没有药物不良反应

第16页/共34页常用药物治疗(一)糖皮质激素

糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物给药途径包括吸入、口服和静脉应用等1.吸入给药：局部抗炎作用强、药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少、全身性不良反应较少常用吸入：布地奈德、倍氯米松

第17页/共34页2.口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙第18页/共34页

3.静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（300～1000mg／d）或甲泼尼龙琥珀酸钠（100～300mg／d）无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5天）内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量第19页/共34页(二)β2受体激动剂

表表55吸入吸入ββ22受体激动剂的分类受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘第20页/共34页第21页/共34页舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用

1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱用于轻～中度哮喘发作和维持治疗剂量每日6～l0mg／kg

(三)茶碱

第22页/共34页2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉注射或静脉滴注适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人

多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻第23页/共34页(四)抗胆碱能药物

吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等药物特点：可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管其扩张支气管的作用比β2受体激动剂弱起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好

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1．色甘酸钠

2．抗组胺药物——酮替芬

3．可能减少口服激素剂量的药物

4.变应原特异性免疫疗法（SIT）

5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药

(五)其他治疗哮喘药物第25页/共34页

急性发作期治疗

目的∶尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作防止并发症

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根据病情的分度进行治疗

1.轻度

吸入β2受体激动剂效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服β2受体激动剂控释片每日定时吸入糖皮质激素(200～600μg)或加用抗胆碱药第27页/共34页

2.中度

吸入β2受体激动剂+糖皮质激素为加强控制，需加口服β2受体激动剂（沙丁胺醇，丙卡特罗）加吸入抗胆碱药（异丙托溴铵）第28页/共34页3.重度至危重度

静滴氨茶碱静滴糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松，病情缓解改为口服激素，逐渐减量持续雾化吸入β2受体激动剂，