年吞咽功能障碍与营养管理中国专家共识

2013年吞咽功能障碍与营养管理

中国专家共识2013年吞咽功能障碍与营养管理

中国专家共识共识一：吞咽困难及营养不良是脑卒中患者常见的并发症（1b级证据）显著增加脑卒中患者不良预后风险（A级推荐，1a级证据）卒中后吞咽障碍卒中后吞咽障碍的发生率为37-78％病死率增高生活依赖比例增加住院时间延长治疗费用增加再次入院率增加

Stroke.1996;27:1028-103260-50-40-30-20-0-营养不良发生率(%)入院时2周后16.3%3周后10-35%50%卒中患者住院时间卒中后营养不良卒中前就存在营养不良吞咽障碍脑损伤后机体处于高分解状态脑干、下丘脑功能紊乱病后缺乏适当的营养供应卒中后营养不良的相关因素

卒中入院后第一周的营养不良与1个月不良预后(死亡或Barthel指数(BI)<50)风险增加,感染率升高、褥疮和住院时间延长相关Stroke.1996;27:1028-1032Scoreat1moMalnourishedNonmalnourishedPNo.%No.%CSS≤51666.71522.4.0001BI.0120≥95416.72841.855-90312.51522.4≤501770.82435.8卒中后营养不良的影响营养不良的急性卒中患者，其并发症的发生率（肺炎及肺部感染、褥疮、胃肠道出血及其它并发症）显著高于营养正常的患者Stroke.2003;34:1450-1456卒中后营养不良的影响与营养正常的患者相比，营养不良的患者其6个月病死率或严重残疾率(mRS

3－5)更高，Stroke.2003;34:1450-1456卒中后营养不良的影响神经内科患者低蛋白血症发病率高数据来源：Jan.2006肠内与肠外营养杂志卒中患者白蛋白水平与神经功能缺损严重程度相关彭斌等.血清白蛋白水平与缺血性脑卒中严重程度的关系中国神经免疫与神经疾病杂志.2010,Vol17,No.5mRS≤3分，平均mRS为1.67分)mRS>3分;平均mRS为4.53分)白蛋白中位数38g/L由回顾性分析可见：卒中患者入院时神经功能缺损程度与血清白蛋白水平呈负相关(r=-0.124，p<0．01)，。白蛋白中位数41g/L营养支持治疗是卒中患者综合治疗的重要一环抗血小板治疗溶栓治疗降压治疗营养支持他汀治疗需修饰2013年吞咽功能障碍与营养管理

中国专家共识共识二：脑卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽障碍筛查。（A类推荐，1a级证据）筛查异常的患者，应由受过培训的专业人员进一步全面评估。（2a级证据，B类推荐）吞咽困难筛选途径共识三：经全面评估确认存在吞咽障碍的患者应给予吞咽障碍的治疗。

（A类推荐，1b级证据）针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改变等可改善吞咽障碍。（A类推荐，1b级证据）2013年吞咽功能障碍与营养管理

中国专家共识包括食物改进、代偿性方法和治疗技术。食物改进是指改变食物或液体的结构或者粘度代偿性方法是指姿势（头或身体姿势的调整）治疗技术是指促进或者刺激吞咽的练习方法或者策略，目的是影响食团流动的速度和方向。通常在吞咽评估、分析之后，最好在仪器评估后决定采取哪些治疗方法。另外注意口腔卫生。用药途径或形势的改变需要征求药师的建议。针对吞咽困难的治疗共识四：脑卒中患者在入院后可利用营养筛查工具进行营养筛查，必要时每周进行重复筛查，监测是否具有营养风险。（

2b级证据，B级推荐）共识五：营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步请营养师给予全面营养评估，以便提出营养干预措施。营养评定的方法可使用饮食病史、人体测量学及生化指标等。

（2b级证据，B级推荐）2013年吞咽功能障碍与营养管理

中国专家共识营养不良(Malnutrition)定义：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。分类营养不足(undernutrition)：通常指蛋白质-能量营养不良(protein-energymalnutrition,PEM)，即能量和蛋白质摄入不足或吸收障碍所造成的特异性营养缺乏症状。肥胖营养风险(NutritionalRisk)定义：现存的或潜在的营养和代谢状况对不良临床结局的影响，强调营养风险是与营养因素有关的出现不良临床结局的风险。有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后有些有营养风险的患者已经存在营养不良营养风险和营养不良是相关的两个不同的概念

体重体质指数(BMI)

上臂围三头肌皮褶厚度……体格检查：人体测量学体格检查：体质指数

bodymassindex，BMIBMI=体重(kg)身高2(m2)

亚太地区标准(WHO,2000年)：<18.5 体重过低

18.5~22.99 正常23~24.99 超重（肥胖前期）25~29.99 肥胖I级30 肥胖II级体格检查：上臂肌围(armmusclecircumference,AMC)AMC(cm)=AC(cm)–3.14TSF(cm)三头肌皮褶厚度(tricepsskinfold,TSF)实验室检查-细胞免疫总淋巴细胞计数迟发性皮肤超敏试验

T细胞亚群

NK细胞活力营养不良的诊断参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的%）>9080～9060～79<60体重指数18.5～2317～18.416～16.9<16三头肌皮褶厚度（正常值的%）>9080～9060～80<60上臂肌围（正常值的%）>9080～9060～79<60肌酐身高指数（正常值的%）>9585～9470～84<70白蛋白(g/L)>3030～2524.9～20<20转铁蛋白(g/L)2.0～4.01.5～2.01.0～1.5<1.0前白蛋白(g/L)>21.6～2.01.2～1.5<1.2总淋巴细胞计数(×109/L)>15001200～1500800～1200<800氮平衡(g/L)±1-5～-10-10～-15<-15临床肠内及肠外营养操作指南（草案）建议各期卒中患者均可采用NRS2002进行营养评定人体测量(使用BMI)、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变化以及近期营养摄入变化采用评分的方法来对营养风险加以评估，其核心来源于128个临床RCT被欧洲推荐为住院患者营养风险评定的首选工具。200８年中华医学会肠内肠外营养学会“肠内肠外营养临床指南及规范操作”所推荐卒中后营养不良风险筛查共识六：不推荐对吞咽障碍的卒中患者早期应用经皮内窥镜胃造瘘术（PEG）。

（A类推荐，1a级证据）如果需要长期（＞4周）肠内营养，可根据实际情况考虑PEG喂养

。

（A类推荐，1b级证据）共识七：对于营养状况良好的无吞咽障碍的卒中患者不需要给予口服营养补充

（A类推荐，1b级证据）对存在营养不良且无吞咽困难者，口服营养补充可能会改善预后

（B类推荐，2b级证据）2013年吞咽功能障碍与营养管理

中国专家共识营养支持的途径

经口

经胃/十二指肠/空肠肠内加肠外全部肠外好A7.EithergastricorsmallbowelfeedingisacceptableintheICUsetting.Criticallyillpatientsshouldbefedviaanenteralaccesstubeplacedinthesmallbowelifathighriskforaspirationoraftershowingintolerancetogastricfeeding.(Grade:C)

高误吸风险或胃喂养不耐受病人可启动小肠喂养。美国肠外肠内营养治疗指南短期(<4周)肠内营养患者首选鼻胃管喂养(A级推荐)，不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养(B级推荐)。

长期(>4周)肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养(A级推荐)。

中国：神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识2011共识八：目前尚无足够高级别证据证明卒中后7天内开始肠内营养较7天后开始能改善临床结局，（A类推荐，1a级证据）但仍推荐肠内营养应在入院24-48小时开始B类推荐，2b级证据。重症患者尽可能在入院24-48小时开始肠内营养

（B类推荐，2b级证据）2013年吞咽功能障碍与营养管理

中国专家共识A4.Enteralfeedingshouldbestartedearlywithinthefirst24-48hoursfollowingadmission.(Grade:C)Thefeedingsshouldbeadvancedtowardgoaloverthenext48-72hours.(Grade:E)

入院24-48h内要启动肠内营养，在2-3天内达到目标剂量。美国肠外肠内营养治疗指南MartindaleRG,CritCareMed2009;37:1757-61.肠鸣音以及肠通气不是启动肠内营养必须条件血液动力学不稳定病人，暂停ＥＮ美国肠外肠内营养治疗指南MartindaleRG,CritCareMed2009;37:1757-61.FOOD研究结果：急性脑卒中伴吞咽障碍患者7d内（平均48h）

肠内喂养比7d后（延迟）肠内喂养的绝对死亡危险减少5.8%（95%CI-0.8~12.5.p=0.09)

FOOD研究提示：急性脑卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可能使患者获益。FOOD（TheFeedingorOrdinaryDiet）研究营养治疗：应优先应用胃肠营养蒋朱明中华临床营养杂志2009；65-66Ifthegutworks,useit!只要胃肠道有功能，就要使用它！

---Pro.LivingstonA(U.S.A)

营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高

刺激肠道蠕动及胃肠激素分泌，改善肠道血液

灌注，维护肠道正常生理功能

保护黏膜屏障，减少肠源性感染

降低住院费用肠内营养（EN）治疗4大优势共识九：地中海营养模式可预防卒中的发生。（2a级证据，B级推荐）应根据患者的具体临床情况，个体化的给予适宜的能量和营养配方。推荐选用富含单不饱和脂肪酸和膳食纤维的配方

（D类推荐，5级证据）2013年吞咽功能障碍与营养管理

中国专家共识地中海饮食（Mediterraneandiet,MeDi）

希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的南欧各国，以强调多吃蔬菜、水果、鱼、海鲜、豆类、坚果类食物，其次才是谷类，并且烹饪时要用植物油（富含单不饱和脂肪酸）来代替动物油（含饱和脂肪酸），尤其提倡用橄榄油为主的饮食风格Mireiaetal.VirginoliveoilandnutsaskeyfoodsoftheMediterraneandieteffectsoninflammatorybiomakersrelatedtoatherosclerosis.Pharmacological,2012;65:577-583.MeDi不同于低脂饮食具有抗炎作用地中海饮食的益处心脏预防心脏病降低再次发生心血管事件的风险代谢降低胆固醇预防2型糖尿病预防代谢综合征脑

阿尔茨海默病和其他痴呆抑郁帕金森氏病MeDi金字塔碳水化合物蔬菜、水果和豆类橄榄油乳类高蛋白类（鱼、禽、蛋）特点：高单不饱和脂肪酸（MUFA）

膳食纤维

抗氧化营养素WillettWC,etal.AmJClinNutr,1995;61(S):1402S-6S.共识九：建议规范肠内营养操作，以减少并发症的发生。（D类推荐，5级证据）2013年吞咽功能障碍与营养管理

中国专家共识中国.神经系统疾病EN支持操作规范共识,2011神经科患者分类评分目标能量轻症非卧床GCS>12分或APACHEII≤16分25～35kcal/kg·d轻症卧床20～25kcal/kg·d重症急性应激期GCS<12分或APACHEII>16分20一25kcal/kg·d卒中患者热量目标首选肠内营养质疑：只给EN，不能提供机体足够的能量，不能尽快纠正负氮平衡。

EN应如何联合PN？Cassaer,vdBerghe.NEnglJMed2011最新一项大规模的临床研究中，2312例ICU患者48h内给予EN+PN；2328例ICU患者给予早期EN，8天后才给予PN，观察早期PN和晚期PN对临床结局的影响Cassaer,vdBerghe.NEnglJMed2011HR：1.0695%CI：1.00～1.13P=0.04Outcome1：晚期PN组患者存活出ICU比例高Outcome2：晚期PN组患者存活出院比例高HR：1.0695%CI：1.00～1.13P=0.04LatePNissuperiortoearlyPNlengthofstayintheICU(1dayshorter)reductioninsevereinfections(22.8vs.26.2%)timeonventilatorsupporttimeondialysisfasterrecoveryfromorganfailure.liverfunctionabnormalitieswerelessfrequentlyencountered.CasaerMP,HermansG,WilmerA,etal..Trials.2011;12:21.OtherOutcomesfromthistrial：FOOD试验将来自15个国家83家医院的859例入院1周内伴吞咽障碍的患者随机