重症感染的抗菌治疗俞云松2014

什么是重症感染？考虑是细菌感染的：昏迷，休克多器官衰竭

低温（36C）比高热（

>39C）病情重粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重血小板减少CRP，PCT值升高程度第一页，共84页。合理评估感染患者病情，选择恰当治疗场所

(以CAP为例)应用CURB-65评分系统评估患者需要接触治疗的场所患者评分0-1分，死亡率<2%可能适合家庭护理患者评分为2，死亡风险达9%考虑入院治疗患者评分>2死亡风险更高(>19%)作为重症CAP患者接受入院治疗CURB-65评分系统以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65评分=4或5时应考虑入住ICU符合以下任一因素:C-意识障碍*U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸频速≥30/minB-血压(SBP<90mmHgorDBP≤60mmHg)年龄≥65years0或123组1：死亡率低(1.5%)(n=324，

死亡=5)组2：死亡率居中(9.2%)(n=184，

死亡=17)组2：死亡率高(22%)(n=210，

死亡=47)治疗选择家庭治疗考虑住院治疗可以选择短期住院、医院门诊随访*对人、地点、时间的认知障碍.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82.第二页，共84页。PSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所PSI评分患者特征得分年龄

男性年龄-10

女性年龄+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率≥30次/分+20收缩压≤90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率≥125次/分+10PSI评分患者特征得分PH<7.35+30BUN>30mg/dl+20钠<130mEq/ +20葡萄糖≥250mg/dl+10红细胞压积<30%+10PaO2<60mmHg或O2饱和度<90% +10胸膜渗出液+10危险I期年龄<50岁，无左侧表格所列体征危险因素评估否是得分<70II期得分71-90III期得分91-130IV期得分>130V期门诊治疗观察24小时住院治疗，评估疾病严重程度POLVERINOEetal.MinervaAnestesiol2011;77:196-11合理评估感染患者病情，选择恰当治疗场所

(以CAP为例)第三页，共84页。4重症肺炎的诊断依据意识障碍呼吸频率≥30次/分少尿，尿量<20ml/h或<80ml/4h或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗动脉收缩压<90mmHgPaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗医`学教育网整理X射线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大>50%并发脓毒性休克呼吸衰竭：动脉血气分析PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，PaO2/FiO2<300消化道出血、抽搐、肺外感染（包括败血症）、休克及弥漫性血管内凝第四页，共84页。CritCareMed,2013;41(2):580-6372012严重脓毒血症和感染性休克指南

→2004，2008年指南基础上修订第五页，共84页。脓毒症指南病情严重程度分级sepsis：感染（确诊或拟诊）存在且合并全身感染表现severesepsis：sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注septicshock：severesepsis+液体复苏不能改善的持续低血压第六页，共84页。PCT>2倍以上第七页，共84页。8Sepsis诊断依据一般变量体温>38.3或<36心率>90气急精神状态改变显著浮肿或液体正平衡（>20ml/kg/24h）无糖尿病病人高血糖（>7.7mmol/l）炎症变量WBC增多或减少（>12000/ul或<4000/ul）WBC正常但幼稚细胞比例>10%CRP>2倍以上PCT>2倍以上血流动力学变量低动脉压：SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg器官功能障碍变量低氧血症PaO2/FiO2<300急性少尿（2h液体复苏后尿量<0.5ml/kg/h肌酐↑>44.2umol/l凝血功能异常（INR>1.5或APTT>60s肠梗阻（无肠鸣音）血小板减少（<100000/ul）高胆红素血症（TB>70umol/L）组织灌注变量高乳酸血症（>1mmol/L）毛细血管再灌注下降CritCareMed.2013Feb;41(2):580-637.第八页，共84页。Severesepsis定义：sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下任一条由感染导致）Sepsis导致的低血压：SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg乳酸升高少尿：2h液体复苏后尿量<0.5ml/kg/h急性肺损伤（无肺炎）：PaO2/FiO2<250急性肺损伤（肺炎）：PaO2/FiO2<200肌酐>176.8umol/lTB>34.2umol/L血小板<100000/ulINR>1.5第九页，共84页。10重症脓毒症及脓毒性休克severesepsis：sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注septicshock：severesepsis+液体复苏不能改善的持续低血压CritCareMed,2013;41(2):580-637第十页，共84页。InfectionParasiteVirusFungusBacteriaTraumaBurnsSepsisSIRSSevereSepsisSevereSIRSAdaptedfromSCCMACCPConsensusGuidelinesshockBSI第十一页，共84页。重症感染需要及时有效治疗Delayintreatment(hours)fromhypotensiononsettoeffectiveantimicrobialtherapySurvivial(%)Eachhourofdelaycarries7.6%reductioninsurvivalKumaretal.CritCareMed2006;34:1589-1596.2154patientswithsepticshock78.9%goteffectiveantimicrobialtherapy第十二页，共84页。1.KollefMH,etal.Chest.1998;113:412-20.2.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-74.重症感染初始不适当抗菌治疗将导致病死率显著提高42.017.7P<0.001

危重患者

2病死率(%)60.833.3010203040506070P<0.001呼吸机相关性肺炎1(71/169)(86/486)(31/51)(17/51)不适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗第十三页，共84页。合适的抗菌药物选择Matchesantibioticsensitivitiesoftheorganismtotheantibioticused（所选的抗菌药物对病原菌敏感）正确的时机、剂量和给药途径--确保感染部位达到有效浓度Chooseanappropriateinitialantibiotictherapy(起始治疗恰当）Useoptimaldosing(PDprofiling)

（合适的剂量，PK/PD）----MICSelectcorrectrouteofadministrationtoensureantibioticpenetrationatsiteofinfection

（合适给药途径）ATS/IDSAGuidelines.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.重症感染恰当的初始抗感染治疗第十四页，共84页。如何保证重症感染选择恰当初始的抗菌药物？1、最可能的病原菌？2、病原菌的耐药性如何？3、抗菌药物的PK/PD？第十五页，共84页。病人：张xx（2949416）男，53岁；

主诉：右侧大腿红肿疼痛9天

现病史：患者9天前无明显诱因下开始出现右大腿外侧红肿，伴轻度疼痛、乏力，无畏寒发热，局部逐渐开始出现水疱、表皮大面积剥脱伴渗液，于台州市中医院住院治疗，查WBC28.5*10^9/L、N86%、BUN19.24mmol/L、CR157umol/L，予头孢西丁针3.0gq12h抗感染未见明显好转，皮肤红肿、破溃面积逐渐扩大，住院期间无发热。2天前转台州医院治疗，查WBC19.3*10^9/L、N86%、CRP110mg/L，PCT8.6ng/ml，B超示“肝内多发可疑占位，肝大回声增粗，，右小腿肌肉组织之间液性暗区”，予头孢唑啉1gq8h抗感染以及降糖、消肿、局部呋喃西林湿敷等处理，创面渗液较前减少，局部红肿未见明显好转来我院

第十六页，共84页。第十七页，共84页。第十八页，共84页。大腿正面第十九页，共84页。小腿第二十页，共84页。入院后相关检查结果：CBC：WBC20.2x10^9/L，N%89.7%，PLT171*10^9/L；CRP100.1mg/L，PCT5.6ng/ml；CX4+：ALT43U/L，AST88U/L，AKP543U/L，GGT489U/L，ALB19.1g/L，TBIL53.6μmol/L，DBIL34.8μmol/L；IgE565.38IU/ml；DDi1.38μg/ml，PT15.3s，PT%74%，APTT49.1s；NTproBNP274pg/mL。

大便OB3+

2013.8.9B超引导下右下肢局部脓肿穿刺，穿刺液常规：红细胞>200/hp,白细胞100-200/hp；通用细菌Gram：G+coocus。第二十一页，共84页。第二十二页，共84页。培养结果第二十三页，共84页。治疗过程入院时可以加抗MRSA药物目标治疗：按照MSSA治疗第二十四页，共84页。你选什么抗菌药物？

单药还是联合？

第二十五页，共84页。产ESBLs菌株感染治疗药物治疗药物

碳青霉烯类

复合制剂

头霉素类

氨基糖苷类

氟喹诺酮类

磷霉素

甘氨酰环类

（替加环素）

多粘菌素

呋喃妥因等也可取得临床疗效，但一般不作为首选。第二十六页，共84页。产ESBLs菌株血行感染：不同抗菌药物

经验性治疗疗效比较ClinicalInfectiousDiseases2003;39:31–7碳青霉烯类抗生素第二十七页，共84页。产ESBLs菌株血行感染：不同抗菌药物

经验性治疗疗效比较不同抗菌药物治疗方案30天病死率比较：Thirty-daymortalityrates碳青霉烯类12.9%(8of62)头孢菌素

26.9%(7of26)氨基糖苷类26.9%(7of26)选择碳青霉烯类抗生素作为产ESBLs菌株感染的经验性治疗的合理性！BloodstreamInfectionsDuetoExtended-SpectrumBeta-Lactamase-ProducingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae:RiskFactorsforMortalityandTreatmentOutcome,withSpecialEmphasisonAntimicrobialTherapy.AAC.2004,48,(12),p.4574–4581存活率第二十八页，共84页。29酶抑制剂复合制剂的地位轻中度感染：可选择头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦需加大剂量使用：头孢哌酮/舒巴坦2g/3g，q8h；哌拉西林/他唑巴坦4.5h，q6h其他β-内酰胺/β-内酰胺酶复合制剂不推荐使用第二十九页，共84页。产ESBLs菌株感染－不同抗菌药物

经验性治疗疗效比较β内酰胺酶抑制剂合剂需要高的剂量（PK/PD参数的要求）存在酶抑制剂不能灭活的染色体介导的AmpC酶（3-5%）不作为产ESBLs菌株严重感染病人治疗的首选！

（近10%病人疗效不佳）

CurrentOpinioninPharmacology2007,7:459–469第三十页，共84页。你认为该怎么办？病人女性81岁1月6日：左腘窝疼痛，局部肿，压痛WBC7.6*E9N:77.2%,CRP65mg/L1月20日胸闷、气急CTPA：肺动脉栓塞1月23日出现发热白细胞WBC6.1*E9N76%,CRP10.3mg/L38.5上升至39.2（罗氏芬）1月26日改舒普深1月29日体温降到38.5度2月1日加了拜复乐2月3日出现腹泻右腘窝肿痛停药，4、5号均40度（这期间CRP最高98mg/L，后来在60mg/L左右）第三十一页，共84页。32头霉素类对ESBL稳定，不被水解临床疗效不够理想外膜孔蛋白表达下降诱导或高产AmpC酶不建议作为产ESBL菌株感染一线治疗可用于产ESBL细菌感染的降阶梯治疗

IntJAntimicrobAgents2008;31:467-71KoreanJLabMed2008Dec;28(06)401-412

第三十二页，共84页。产ESBLs菌株感染：不同抗菌药物

经验性治疗疗效比较氟喹诺酮类部分临床研究证实环丙沙星治疗产ESBLs菌株感染的有效性但产ESBLs合并对氟喹诺酮类耐药菌株迅速增加！中国台湾，20%的产ESBL肺炎克雷伯菌对环丙沙星耐药亚洲其他地区的产ESBLs菌株环丙沙星耐药率很高美国，产ESBLs合并环丙沙星耐药菌株的爆发流行，如1999年15家医院中的34％肺克产ESBLs，其中仅42％对环丙沙星敏感尤其是中国大陆（产ESBLs菌株70%以上耐药）BellJM,etal.Prevalenceofextendedspectrumb-lactamase(ESBL)-producingclinicalisolatesintheAsia-PacificregionandSouthAfrica:regionalresultsfromSENTRYAntimicrobialSurveillanceProgram(1998–99).DiagnMicrobiolInfectDis2002;42:193–8.YuWL,etal.Molecularepidemiologyofextendedspectrumb-lactamase-producing,fluoroquinolone-resistantisolatesofKlebsiellapneumoniaeinTaiwan.JClinMicrobiol2002;40:4666–9.QualeJM,etal.Molecularepidemiologyofacitywideoutbreakofextended-spectrumb-lactamase–producingKlebsiellapneumoniaeinfection.ClinInfectDis2002;35:834–41.第三十三页，共84页。国内ESBLs菌株感染治疗1.

严重感染的病人：碳青霉烯类；2.轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治星），应用时剂量应适当加大；疗效不佳时可改碳青霉烯类；3.头霉素也可应用，但耐药比国外严重；4.环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药。第三十四页，共84页。ClinInfectDis.2010Jan1;50(1):40-8.危险因素和预后第三十五页，共84页。西班牙13家三甲医院2004.10~2006.1>6000，000病人产ESBL大肠埃希菌引起社区发作性败血症危险因素的多变量分析ClinInfectDis.2010Jan1;50(1):40-8.第三十六页，共84页。影响预后的因素ClinInfectDis.2010Jan1;50(1):40-8.第三十七页，共84页。产ESBLs菌株感染的危险因素ClinicalInfectiousDiseases2001;32:1162–71第三十八页，共84页。产ESBLs菌株感染的合并症ClinicalInfectiousDiseases2001;32:1162–71第三十九页，共84页。肠杆菌科为可能病原体感染1.产ESBL危险因素判断2.病情危重判断三代头孢菌素，喹诺酮类等轻中度：头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦重症感染：碳青霉烯类YESNO降阶梯治疗：头霉素类氧头孢烯类1.送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗2.监测症状、体征、血炎症指标变化第四十页，共84页。其他有ESBLs危险因素的感染胆道感染泌尿道感染腹腔感染肝脓肿等感染没有继发

severesepsissepticshock可以首选高剂量的复合制剂，疗效不佳时改为碳青霉烯类第四十一页，共84页。AmpC酶是由染色体介导的β-内酰胺酶，近年也有少数质粒介导的AmpC酶在不同国家被发现绝大多数革兰氏阴性杆菌都具有产生AmpC酶的能力，但通常情况下产酶量很少，在临床上并不形成耐药，但如果细菌阻遏AmpC酶产生的基因发生突变，细菌就可持续高产AmpC酶，对绝大多数β-内酰胺抗生素产生耐药临床常见的高产AmpC酶细菌为肠杆菌属细菌及部分不动杆菌，铜绿假单胞菌等产AmpC酶革兰阴性杆菌感染

第四十二页，共84页。产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更严重产AmpC酶肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍产AmpC酶细菌感染的患者死亡率更高死亡率%15%32%P=0.03非耐药菌产AmpC酶耐药菌JosephWC,etal.AnnInternMed.1991;115:585-590第四十三页，共84页。单纯高产AmpC酶阴沟肠杆菌

的抗生素敏感性（1）第四十四页，共84页。单纯高产AmpC酶阴沟肠杆菌

的抗生素敏感性（2）第四十五页，共84页。同时高产AmpC酶和ESBLs阴沟肠杆菌的抗生素敏感性（1）第四十六页，共84页。同时高产AmpC酶和ESBLs阴沟肠杆菌的抗生素敏感性（2）第四十七页，共84页。碳青霉烯类抗生素，如克蓓宁、泰能、美平等四代头孢菌素氟喹诺酮类:环丙沙星，左氧氟沙星氨基糖苷类:阿米卡星

#：InoueK,etal.Chemotherapy1995，41(4)：257-266持续高产AmpC酶细菌感染的治疗对策避免使用第三代头孢菌素，酶抑制剂复合制剂，氟氧头孢(flomoxef)#第四十八页，共84页。1组(AmpC)β-内酰胺酶的选择可诱导菌株的菌落由于ampD突变产生的耐药菌株(肠杆菌属细菌：1/105耐药菌株的筛选耐药菌株的扩增和繁殖头孢他啶，头孢曲松，哌拉西林…第四十九页，共84页。

ResistancemechanismsofMDPA第五十页，共84页。角膜炎医院获得性泌尿系感染12%烧伤感染死亡率达60%VAP死亡率达38%-60%肺炎16%铜绿假单胞菌感染的高死亡率血流感染10%Cell-to-CellSignalingandPseudomonasaeruginosaInfectionsEmergingInfectiousDiseasesVol.4,No.4,October.December1998手术伤口感染8%免疫抑制死亡总数30%AIDS死亡总数50%第五十一页，共84页。临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位

DavidRPark..RespiratoryCare,2005,50(6):742-765HAP/VAP临床分离菌特点第五十二页，共84页。血液病病人感染

病原菌分布JournalofAntimicrobialChemotherapy，2008Duringtheperiodofthestudy(June2004–September2005),823patientswereadmittedtothehaematologicalwardofourinstitutioninItaly.Acuteleukaemia(AL)wastheunderlyinghaematologicaldiseasein30.1%ofadmissions,lymphomain28.3%andmultiplemyelomain23.7%.第五十三页，共84页。抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物庆大霉素,阿米卡星,妥布霉素环丙沙星,左氧氟沙星,头孢哌酮，头孢他定,头孢吡肟,头孢匹罗哌拉西林,替卡西林，哌拉西林/三唑巴坦，替卡西林/克拉维酸美罗培南,亚胺培南,帕尼培南(克倍宁)、多利培南氨基糖苷类抗假单胞菌喹诺酮类抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌青霉素类及酶抑制剂复合制剂抗假单胞菌碳青霉烯类多粘菌素B、E氨曲南多粘菌素单环酰胺类第五十四页，共84页。TapperHilfMendelsonIgraKuikka多药联合治疗降低铜绿感染死亡率DoescombinationantimicrobialtherapyreducemortalityinGram-negativebacteraemiaAmeta-analysisLancetInfectDis2004;4:519–2768.1826.5726.6713.3326.8379.4146.5144.4414.29400102030405060708090100死亡率（%）联合用药单药治疗第五十五页，共84页。铜绿假单胞菌感染治疗

－联合治疗优于单药治疗协同作用，增强抗菌活性预防耐药的产生可减少剂量，降低毒性第五十六页，共84页。铜绿假单胞菌感染治疗

－联合治疗优于单药治疗Randomizedtrialofcombinationversusmonotherapyfortheempirictreatmentofsuspectedventilator-associatedpneumoniaCritCareMed2008Vol.36,No.3治疗G-耐药杆菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）VAP的效果比较

单药治疗（碳青霉烯）n=17联合治疗（碳青霉烯+氟喹诺酮）n=39起始充分治疗率，%18.884.228天临床治愈率，%29.451.328天微生物清除率，%29.464.1机械通气时间，天1510.7ICU入住时间，天21.214.2住院时间，天111.45528天死亡率，%29.425.6ICU死亡率，%29.423.1住院死亡率，%41.233.3第五十七页，共84页。58联合用药大大增强杀菌作用克倍宁可乐必妥碳青霉烯类阻止细胞壁合成，氟喹诺酮类阻碍DNA复制及转录！第五十八页，共84页。60株铜绿假单胞菌帕尼培南和左氧氟沙星联合作用结果及FIC值帕尼培南敏感菌株帕尼培南耐药菌株

菌株数百分比（%）

菌株数百分比（%）协同00.000.0部分协同723.32170.0相加1963.300无关413.3930.0拮抗00.000合计30100.030100∑FICmin0.750.51∑FICmax1.011.02第五十九页，共84页。不动杆菌感染的药物选择舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复合制剂碳青霉烯类抗生素多粘菌素替加环素四环素类抗菌药物氨基糖苷类抗生素其他（磷霉素等）第六十页，共84页。常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识药物种类药物特点舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺酶抑制剂合剂舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目前国内多使用头孢哌酮/舒巴坦2010年CHINET细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中，头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低碳青霉烯类对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全球范围内(包括中国)的耐药率在50％以上氨基糖苷类这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过50％多粘菌素类临床应用的多为多粘菌素E，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但异质性耐药极易发生替加环素近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》草案第六十一页，共84页。根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类等敏感药物多重耐药(MDR)敏感的β内酰胺类或其他抗菌药物非多重耐药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的治疗选择含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的联合治疗XDR/PDRAB2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》草案鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案第六十二页，共84页。不动杆菌感染治疗

CurrentOpinioninInfectiousDiseases2010,23:332–339第六十三页，共84页。以碳青霉烯为基础的联合治疗可作为不动杆菌的治疗选择1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–3392.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(1):79–844.KiratisinPetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:243–246

鲍曼不动杆菌常对抗菌药物多重耐药，且耐药机制多样化，增加了治疗的困难目前可有效治疗MDR鲍曼不动杆菌的抗菌药物非常有限，因此常需要不同抗菌药物联合治疗第六十四页，共84页。死亡率(%)OR=0.58P=0.496OR=0.27P=0.204OR=0.23P=0.012含碳青霉烯类含氨苄西林/舒巴坦碳青霉烯类+氨苄西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17)KuoLCetal.ClinMicrobiolInfect2007;13:196–198.碳青霉烯类与舒巴坦联合显著降低MDR鲍曼不动杆菌感染死亡率一项对2003-2005年55例MDR不动杆菌菌血症患者的回顾性分析第六十五页，共84页。鲍曼不动杆菌联合治疗方案

两种抗菌药物联合

三种抗菌药物联合含舒巴坦合剂或舒巴坦＋米诺环素/多西环素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷类/碳青霉烯类含舒巴坦合剂或舒巴坦＋多西环素＋碳青霉烯类2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》草案第六十六页，共84页。MDR/XDR不动杆菌--联合方案病原菌治疗方案主体联合用药XDR-AB以舒巴坦为主米诺环素或多西环素、多粘菌素、氨基糖苷、碳青霉烯，其中之一以多粘菌素为主舒巴坦制剂、碳青霉烯，其中之一以替加环素为主舒巴坦制剂、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖苷、喹诺酮类，其中之一MDR-AB根据药敏选用舒巴坦制剂或碳青霉烯类，可以联合使用氨基糖苷类或者氟喹诺酮类中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志2012,92(2):76-85第六十七页，共84页。通过对志愿者运用不同剂量的舒巴坦注射换算出来的血药浓度及PK/PDAntimicrobAgentsChemother.

2013.57(7):3441-4.T>MIC第六十八页，共84页。舒巴坦体外协同InternationalJournalofAntimicrobialAgents41(2013)393–401第六十九页，共84页。选取ZP6-200P5-1研究MEMTZPATMMHAKCIPCNPRLSAMFEPCTXSCFIPMCAZCOTGC:4µg/mlTECO:0.38µg/mlMEMTZPATMMHAKCIPCNPRLSAMFEPCTXSCFIPMCAZCOTGC:4µg/mlTECO:0.38µg/mlMEMTZPATMMHAKCIPCNPRLSAMFEPCTXSCFIPMCAZCOTGC:0.5µg/mlTECO:>256µg/mlZP6-200P5-1ZP6第七十页，共84页。帕尼培南的特点1类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌（如假单胞菌、不动杆菌）活性较弱，一般适用于社区获得性感染（如厄他培南）2类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌有效，

尤适用于院内感染（如亚胺培南、帕尼培南、美罗培南和比阿培南）3类对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类（Doripenem，目前尚未上市）第七十一页，共84页。体外研究显示，亚胺培南对敏感菌杀菌速度快，1h杀菌活性达98.2%1h杀菌活性(%)MatsudaKetal.JpnJAntibiot.2000Dec;53(12):667-71.帕尼培南杀菌速度更快一项抗菌药物对敏感G-杆菌的体外抗菌活性研究第七十二页，共84页。73克倍宁引起的内毒素释放水平低细菌形态学改变和内毒素释放碳青霉烯类関連药物情報P.84（CRB1P004）第七十三页，共84页。74MatsuiT.etal.:82ndConferenceoftheJapanUrologySociety,April1994.体外抗生素作用下铜绿假单胞菌释放的内毒素水平细菌培养:106CFU/mL,抗菌药物作用浓度:1MIC01000200030004000帕尼培南亚胺培南美罗培南头孢他啶铜绿假单胞菌

PAO1铜绿假单胞菌

1594铜绿假单胞菌

2287对照50006000内毒素水平

(ng/mL)美罗培南作用下铜绿假单胞菌释放的内毒素水平高于帕尼培南和亚胺培南第七十四页，共84页。75T.Horiietal.:FEMSImmunologyandMedicalMicrobiology,21,297-302(1998)体内抗生素治疗铜绿假单胞菌释放的内毒素水平050100150200250血浆内毒素水平(ng/mL)对照亚胺培南帕尼培南美罗培南巴氨培南头孢他啶方法:Wister雄性大鼠

腹腔注入

106CFU细菌.，24小时后静脉注入

0.5xMIC的抗生素，