妇科急腹症的识别与护理（孔月华2013-11）

妇科急腹症的识别与护理孔月华定义妇科急腹症：是指因妇科疾病引起的剧烈的急性腹痛。可以是原有疼痛突然加剧，或原无疼痛而突然发生。妇科急腹症常见病因1、急性局限性缺血卵巢囊肿蒂扭转2、肌痉挛痛经3、腹膜刺激异位妊娠4、急性炎症急性盆腔炎5、盆腔异物手术后遗留物妇科急腹症的临床特点：年龄月经情况：是正常的月经还是异常的月经，有无停经史婚姻状况及孕产史以往有无经常性的下腹痛疼痛史手术史腹痛可能的诱发因素：性生活、剧烈运动或劳累、创伤等疼痛相关的症状和体征：发热、呕吐、肛门坠胀、晕厥、阴道排液等1、主要询问的病史特点2、妇科急腹症的体检要点及辅助检查：观察患者的全身状况，可略知病情轻重下腹部的触诊，移动性浊音妇科阴道检查妇科B超尿HCG血常规阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺3、常见妇科急腹症疾病异位妊娠黄体破裂卵巢肿瘤蒂扭转卵巢巧克力囊肿破裂急性盆腔炎痛经盆腔脓肿需要与内外科疾病的鉴别急性胃肠炎急性阑尾炎急性胆囊炎急性肠梗阻急性胰腺炎胃十二指肠溃疡急性穿孔需要紧急手术

1、伴发大出血的疾病如异位妊娠破裂、黄体破裂2、有可能发生组织坏死的疾病如卵巢囊肿蒂扭转3、病灶破裂如卵巢巧克力囊肿破裂4、有可能发生毒血症、败血症的疾病盆腔脓肿破裂急性腹膜炎术前处理1、吸氧，保暖，建立静脉通道。2、作必要的化验，如血常规、出凝血时间、血型及交叉配血试验等。3、按医嘱作紧急治疗，抗休克、控制感染、纠正代谢性酸中毒等。4、按医嘱术前用药。5、放置导尿管。护理重点1、心理护理2、严密观察病情变化并记录3、全面分析，做好诊断与鉴别诊断4、诊断未明确前禁用镇痛剂，观察期间应禁食、禁灌肠、禁服泻剂。5、体位。一、异位妊娠

异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，会危及生命。

定义：当受精卵在子宫体腔以外的着床。

输卵管妊娠为最常见，占95%左右腹腔妊娠阔韧带妊娠卵巢妊娠宫颈妊娠

间质部妊娠峡部妊娠壶腹部妊娠伞部妊娠

输卵管妊娠临床表现1、停经史（6~8周），约有20~30%的病人问不出停经史。2、下腹痛

主要症状。异位妊娠破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。3、阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血4、晕厥与休克

由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起体征1、一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，休克的症状。2、腹部检查：全腹有压痛和反跳痛，腹肌紧张，出血多时可有移动浊音阳性。3、阴道检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛。辅助检查1、妊娠试验：尿HCG阳性。2、妇科B超检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；或宫旁可见低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。3、阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。鉴别诊断急性阑尾炎。卵巢黄体破裂：常发生于月经的黄体期，多无停经史；妊娠试验阴性，症状较轻，部分可自行缓解。卵巢囊肿扭转。急性盆腔炎症。卵巢巧克力囊肿破裂：痛经病史，粘连，穿刺抽出巧克力样液体。怀疑为异位妊娠的患者，千万不能使用镇痛解痉剂，往往会掩盖病情。切忌

不典型病例容易误诊漏诊！异位妊娠最容易诊断

异位妊娠最不易诊断二、卵巢肿瘤蒂扭转可能既往有卵巢肿瘤的病史突发一侧下腹痛，阵发性加剧，与体位改变有关

瘤蒂较长的良性畸胎瘤多见良性肿瘤占88.77%，恶性占11.23%★典型三联征：腹痛、附件肿块、腹膜炎★突发下腹剧烈疼痛，呈持续性，阵发性加剧★部分患者可表现为持续性下腹胀痛，隐痛★妇科检查可扪及附件区肿物张力大，压痛，以瘤蒂部最明显盆腔B超检查

可以探及附件区肿物回声MRI或CT检查

1）可见自卵巢肿瘤连向子宫的“蒂”，即由扭转的输卵管及水肿的扭转系膜组成的索状结构。2）蒂的周围可见淤血扩张的血管。3）子宫向患侧移位。4）肿瘤内可见出血★★鉴别诊断子宫肌瘤蒂扭转急性盆腔炎。急性阑尾炎。肠梗阻、泌尿系结石。内科疾病：急性胃肠炎/胰腺炎三、急性盆腔炎症女性上生殖道的急性细菌性炎症，包括子宫内膜炎，输卵管-卵巢炎，盆腔腹膜炎和输卵管-卵巢脓肿(TOA)。最常见的是输卵管-卵巢炎。大多发生在性活跃期、有月经妇女。初潮前，绝经后和未婚者很少发生。常见的病原体两个来源：

1。内源性病原体：为寄生于阴道的菌群，包括需氧菌和厌氧菌如链球菌，葡萄球菌，大肠杆菌和脆弱类杆菌等。大多为需氧菌和厌氧菌混合感染。

2。外源性病原体：主要为性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌，沙眼衣原体，支原体和结核等。感染和播散途径沿生殖道黏膜上行性感染（淋球菌，衣原体等）沿淋巴道扩散（革兰氏阴性杆菌产褥感染，流产后感染等）经血行播散（结核）直接蔓延（阑尾炎引起右输卵管炎）。症状常见症状为双侧下腹或盆腔疼痛，发热和阴道分泌物增多。腹痛为持续性，活动或性交后加重。严重者可有寒战，高热、头痛、食欲不振。腹膜炎者可伴有恶心、呕吐、腹涨腹泻等。发病常于月经后。

体征全身：急性病容，体温升高，心率加快.腹部：腹膜刺激征。下腹有压痛、反跳痛和肌紧张，甚至可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失。妇科：宫颈举痛，摇摆痛，宫口有脓性分泌物，子宫略大，压痛，双附件增厚，压痛血象：WBC高，中性粒细胞比例高；

尿妊娠试验HCG（－）；四、黄体破裂黄体发育过程中破坏了卵巢表面的小血管黄体内部出血，引起破裂卵巢黄体破裂1、卵巢黄体破裂时间与月经周期有一定关系，发病一般在月经周期的第10～18天，多数在排卵期后。2、突然一侧腹痛，无停经史，无阴道出血3、妇检盆腔触痛，宫颈举痛明显4、尿HCG（－）因其发病后有不同程度的内出血，严重者处理不及时可导致严重后果，要提高警惕性。

五、痛经原发性痛经继发性痛经无器质性病变，多见于未婚者有器质性病变，多由于子宫内膜异位症，子宫腺肌症引起治疗主要是对症处理可用镇痛解痉剂六、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂

症状(1)发病多在月经前或月经周期后半期(黄体期)，因月经期前后囊腔内反复出血囊内压急剧增高，易自发破裂或受重力挤压或妇科检查，而使囊肿破裂。(2)无闭经或不规则阴道出血。(3)突发下腹剧痛，开始于一侧，继之盆腔疼痛，伴恶心呕吐。体征(1)腹部有明显腹膜刺激症状，有明显压痛、反跳痛及肌紧张。(2)偶有移动性浊音。(3)妇科检查于盆腔一侧或双侧可触及周界不清的包块，包块常与子宫后壁相连，与子宫紧贴，不活动，有触痛(4)阴道后穹窿穿刺可抽出巧克力样液体诊断要点有子宫内膜异位症病史，有痛经、性交痛、月经异常和不孕无停经史患者的腹痛症状较重，但体征相对较轻阴道或宫颈管无异常脓性分泌物HCG检查阴性后穹隆或腹腔穿刺抽出巧克力样液体妇科急腹症的诊治原则：首先要尽快明确诊断！及时进行治疗！总结病史

输卵管黄体流产卵巢囊肿急性输急性阑

妊娠破裂蒂扭转卵管炎尾炎停经多有多有无无无

腹痛突然撕裂突发下下腹中央突发下两下腹持转移性

样一侧向腹一侧阵发坠痛腹一侧续性疼痛右下腹痛

全腹阴道流血少，暗红无或有多无无无

体检

输卵管黄体流产卵巢囊肿急性输急性阑

妊娠破裂蒂扭转卵管炎尾炎

休克程度与无或轻程度与无无无

外出血外出血

不成比例成比例体温正常或正常正常稍高升高升高

稍高

PV宫颈举痛宫颈举痛宫口开

卵巢肿物一附件肛查右侧

有时有子宫大边缘清晰压痛高位压痛包块而软蒂触痛

辅助检查

输卵管黄体流产卵巢囊肿急性输急性阑

妊娠破裂蒂扭转卵管炎尾炎WBC正常正常正常稍高升高升高

或稍高

Hb下降下降正常正常正常正常

后穹隆不凝血血液阴性阴性渗液阴性

穿刺或脓液

β-HCG阳性阴性阳性阴性阴性阴性

B超一侧附件一附件宫内妊肿物两附件包子宫双附包块妊娠包块游娠囊块或充血件无异常

囊游离液离液护理评估

1、健康史及相关因素

–一般情况

–腹痛的病因和诱因

–腹痛的缓急和发生时间

–腹痛性质、程度

–既往史、月经史

2、身体状况

–局部（腹痛部位、腹部形态及腹膜刺激征）

–全身（生命体征、消化道症状、巩膜、皮肤）

–辅助检查

(实验室检查和影像学检查)

3、心理和社会支持状况

–

对疾病的认知程度

–心理承受程度

–对治疗的期望值

常见护理诊断/问题

急性疼痛：与疾病有关有有效循环血量减少的危险：与出血量多有关恐惧/焦虑：与突然发病有关个人应对能力失调：与缺乏相关知识有关潜在并发症：出血性休克、腹腔内残余脓肿护理目标疼痛缓解/控制有效循环血量充足恐惧/焦虑减轻或缓解病人具备相关知识，能积极应对

并发症得以预防或及时发现、处理护理措施（1）

减轻或有效缓解疼痛观察体位暂禁食解痉和镇痛非药物性措施：按摩、分散注意力等维持体液平衡和有效循环

消除病因迅速建立静脉通路补充容量：合理输液、输血准确记录出入水量护理措施（2）减轻焦虑和恐惧提供有效应对措施并发症的预防和护理-加强观察并做好记录-有效控制感染-加强基础护理-其他：支持治疗的护理

护理措施（3）-腹痛是否缓解-有效循环是否充足-情绪是否稳定，能否积极配合，病人能否有效应对-是否发生并发症，若发生是否及时发现并处理护理评价38岁,女性.末次月经42天前.不规则阴道出血6天，突然腹痛半天。发现月经过期12天，6天前开始有