孕前优生健康检查技术服务记录册(新版)

编号：国家免费孕前优生健康检查项目技术服务家庭档案合作市妇幼保健计划生育服务中心免费孕前优生健康检查知情同意书为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。

如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息将会得到严格保密。对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。夫妇签名：丈夫日期年月日妻子日期年月日服务人员签名：日期年月日编号：孕前优生健康检查技术服务记录册县级服务机构：省县（市、区）乡级服务机构：省县（市、区）乡（镇）表1基础信息是否签署知情同意书女方签署男方签署双方签署丈夫姓名民族出生年月年龄文化程度证件类型身份证护照军官证其它证件身份证号码职业农民工人服务业经商家务教师/公务员/职员等其他联系方式邮箱手机号码微信QQ户口性质1农业户口（含界定为农村居民者）2非农业户口户口所在地属省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）丈夫现住址省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）邮编妻子姓名民族出生年月年龄文化程度证件类型身份证护照军官证其它证件身份证号码职业农民工人服务业经商家务教师/公务员/职员等其他联系方式邮箱手机号码微信QQ户口性质1农业户口（含界定为农村居民者）2非农业户口户口所在地属省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）妻子现住址省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）邮编结婚时间座机号码流动人口情况女方男方双方预约随访机构省市（州）县（市、区）乡（镇）填写日期：年月日医师签名：

表2孕前检查表（妻子）一般情况疾病史是否患有或患过以下疾病（可多选）否是贫血高血压心脏病糖尿病癫痫甲状腺疾病慢性肾炎肿瘤结核乙型肝炎淋病/梅毒/衣原体感染等精神心理疾患等其他其他疾病是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：无是,注明具体病名是否有以下妇科疾病（可多选）否是其他其他疾病子宫附件炎症不孕不育症用药史目前是否服药药物名称:避孕药降糖药否叶酸补充剂抗过敏药胰岛素是维生素补充剂抗生素甲亢治疗药物补钙药物抗病毒药甲减治疗药物感冒药降压药减肥药是否注射过疫苗（可多选）否风疹疫苗是其他乙肝疫苗其他疫苗现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施从未采用宫内节育器自然避孕是皮下埋植剂其他口服避孕药其他避孕措施避孕套外用药避孕措施持续使用时间：个月目前是否停用避孕措施：否是目前终止避孕者原避孕措施停用时间年月孕育史初潮年龄岁末次月经年月日月经周期是否规律否是（经期天至天周期天至天）月经量多中少痛经无轻中重是否曾经怀孕无是：怀孕次，活产次（足月活产次，早产次，过期妊娠次是否有以下不良妊娠结局（可多选）无是死胎死产次自然流产人工流产次其他不良妊娠结局次（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）否是出生缺陷儿情况列表病种：无脑畸形脊柱裂脑膨出先天性脑积水腭裂唇裂唇裂并腭裂小耳（包括无耳）外耳其他畸形（小耳、无耳除外）食道闭锁或狭窄直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）尿道下裂膀胱外翻左侧马蹄内翻足右侧马蹄内翻足左手多指右手多指左脚多趾右脚多趾并指左并指右并趾左并趾右左上肢肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足））右上肢肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足））左下肢肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足））右下肢肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足））先天性膈疝脐膨出腹裂联体双胎唐氏综合征（21-三体综合征）先天性心脏病其他现有子女数人子女身体状况健康疾病,子女疾病名称：

家族史夫妻是否近亲结婚否是，夫妻血缘关系：祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史否是，血缘关系家族成员是否有人患以下疾病（可多选）否是地中海贫血白化病血友病蚕豆病（G6PD缺乏症）先天性心脏病唐氏综合征其他出生缺陷患者与本人关系饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类否是是否厌食蔬菜否是是否有食用生肉嗜好否是是否吸烟否是（每天支）是否存在被动吸烟否偶尔经常（平均每天被动吸烟时间：分钟）是否饮酒否偶尔经常（每天ml）是否使用可卡因等毒麻药品否是（药品名称：毒品医用麻药）是否口臭否是是否牙龈出血否是生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）否是放射线高温噪音有机溶剂（如新装修、油漆）密切接触猫狗等家畜、宠物震动重金属（铅、汞等）农药其他社会心理因素是否感到生活/工作压力无很少有一点比较大很大与亲友、同事的关系是否紧张无很少有一点比较大很大是否感到经济压力无很少有一点比较大很大是否做好怀孕准备否是其他（请描述）询问日期：年月日医师签名：

体格检查身高cm体重Kg体重指数心率次/分血压/mmHg精神状态正常异常（请描述）智力正常异常（打√）(□常识□判断□记忆□计算）五官正常异常特殊体态正常异常特殊面容正常异常皮肤毛发正常异常甲状腺正常异常肺部正常异常心脏节律是否整齐是否心脏杂音无有肝、脾未触及触及四肢脊柱正常异常其他（请描述）检查日期：年月日医师签名：是否参加检查:否是第二性征阴毛0正常1异常乳房0正常1异常妇科检查外阴0未见异常1异常阴道0未见异常1异常分泌物正常异常异常描述灰黄或灰白稀薄泡沫状白带乳块状或豆腐渣样白带灰白色均质鱼腥味白带色黄或黄绿的脓性白带水样白带宫颈光滑异常异常描述宫颈红肿宫颈息肉宫颈腺囊肿宫颈肥大宫颈接触性出血、排液宫颈赘生物子宫大小正常大小活动好差包块无有双侧附件未见异常异常检查日期：年月日医师签名：临床检验（检验报告附后）白带检查线索细胞阴性阳性可疑念珠菌感染0阴性1阳性9可疑滴虫感染阴性阳性可疑清洁度ⅠⅡⅢⅣ胺臭味实验阴性阳性PH值<4.5≥4.5淋球菌筛查阴性阳性可疑沙眼衣原体筛查阴性阳性可疑血细胞分析Hbg/LRBC×1012/LPLT×109/LWBC×109/LN%E%B%L%M%中值细胞(%)尿液常规检查未见异常异常尿常规异常描述:尿白细胞尿酮体尿亚硝酸盐尿胆原尿胆红素尿葡萄糖尿比重尿酸碱度（PH）尿隐血尿维生素C尿蛋白尿常规异常其他描述:血型ABO：A型B型AB型0型Rh阳性阴性血糖mmol/L乙肝血清学检查HBs-Ag阴性阳性可疑HBs-Ab阴性阳性可疑HBe-Ag阴性阳性可疑HBe-Ab阴性阳性可疑HBc-Ab阴性阳性可疑肝肾功能检测谷丙转氨酶（ALT）U/L肌酐（Cr）umol/L甲状腺功能检测促甲状腺激素（TSH）ulU/ml风疹病毒IgG阴性阳性可疑梅毒螺旋体筛查阴性阳性可疑巨细胞病毒IgG阴性阳性可疑IgM阴性阳性可疑弓形体IgG阴性阳性可疑IgM阴性阳性可疑其他（请描述）检查日期：年月日医师签名：临床实验室及特殊检查检验报告粘贴处

临床实验室及特殊检查检验报告粘贴处妇科B超检查（B超图像附后）妇科B超检查正常异常不能确定拒绝检查拒检原因：妇科B超检查号检查日期：年月日医师签名：妇科妇科B超图像粘贴处其他检查(各地自定检查内容)主要结果：主要结果：检查日期：年月日医师签名：表3孕前检查表（丈夫）一般情况疾病史是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）否是贫血高血压心脏病糖尿病癫痫甲状腺疾病慢性肾炎肿瘤结核乙型肝炎淋病/梅毒/衣原体感染等精神心理疾患等其他其他疾病：是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：无是,注明具体病名是否有以下男科疾病（可多选）否是睾丸炎、附睾炎精索静脉曲张不育症腮腺炎其他其他疾病：用药史目前是否服药否是药物名称:叶酸补充剂维生素补充剂补钙药物感冒药避孕药抗过敏药抗生素抗病毒药降压药降糖药胰岛素甲亢治疗药物甲减治疗药物减肥药是否注射过疫苗（可多选）否是乙肝疫苗其他家族史祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史否是，血缘关系家族成员是否有人患以下疾病（可多选）否是地中海贫血白化病血友病蚕豆病（G6PD缺乏症）先天性心脏病唐氏综合征糖尿病先天性智力低下听力障碍（10岁以内发生）视力障碍（10岁以内发生）新生儿或婴幼儿死亡其他出生缺陷患者与本人关系饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类否是是否厌食蔬菜否是是否有食用生肉嗜好否是是否吸烟否是（每天支）是否存在被动吸烟否偶尔经常（平均每天被动吸烟时间：分钟）是否饮酒否偶尔经常（每天ml）是否使用可卡因等毒麻药品否是（药品名称：毒品医用麻药）生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）否是放射线高温噪音有机溶剂（如新装修、油漆）密切接触猫狗等家畜、宠物农药震动其他重金属（铅、汞等）社会心理因素是否感到生活/工作压力无很少有一点比较大很大与亲友、同事的关系是否紧张无很少有一点比较大很大是否感到经济压力无很少有一点比较大很大是否做好怀孕准备否是其他（请描述）询问日期：年月日医师签名：体格检查身高cm体重Kg体重指数心率次/分血压/mmHg精神状态正常异常（请描述智力正常异常（打√）(□常识□判断□记忆□计算）五官正常异常特殊体态正常异常特殊面容正常异常皮肤毛发正常异常甲状腺正常异常肺部正常异常心脏节律是否整齐是否心脏杂音无有肝、脾未触及触及四肢脊柱正常异常其他（请描述）检