普外科重点总结(全)

普 外 科颈部疾病颈部肿块的诊断处理原则慢性淋巴结炎转移性肿瘤性质、来源继发于头颈部炎性病鼻咽部和甲状腺癌转灶移瘤多见，或virchow淋巴结转移瘤考虑消化系统肿瘤肿块特点蚕豆大小，质地稍硬，单发、质地较硬、可表面光滑，可以推动，以推动、无痛。以后轻度压痛或不适增多呈结节状、固定、痛。处理处理原发病灶，本身不必治疗甲状腺疾病解剖生理概要，略单纯性甲状腺肿simplegoiter病因碘缺乏甲状腺素需要量增加，如怀孕甲状腺素合成分泌障碍

恶性淋巴瘤 甲状腺舌管囊肿Hodgkin、非 先天畸形，15岁以hodgkin。见于男性下儿童，男童多见青壮年颈侧区、散在、稍 颈前区中线舌骨下硬、可活动、无压 方圆形肿块。边界痛。以后粘连成团 清楚，有囊性感，生长迅速。 随吞咽活动病理检查 手术切除病理：一开始呈弥漫性甲状腺肿，没有结节。随病情发展成结节性甲状腺肿，具有大小不等结节，结节性甲状腺肿可以继发甲亢，也可以恶变。治疗原则补充碘，20岁以下可以给甲状腺素手术治疗：见以下手术指征甲状腺功能亢进需要外科治疗的原发性甲亢：GD，乃TSAb所致自身免疫病继发性甲亢：单纯甲状腺肿演变而来的结节性甲状腺肿所继发的甲亢自主性高功能性甲状腺腺瘤：单发结节，周围萎缩。诊断病史体征基础代谢率测定：BMR=脉率+脉压-111。正常值为正负10%，升高20-30%为轻度甲亢、30-60%中度、>60%重度摄碘率、甲功五项外科治疗（掌握）手术指征甲、 继发甲亢或高功能腺瘤乙、 中度以上原发甲亢 GD丙、 腺体较大伴有压迫症状或者胸骨后甲状腺肿丁、 药物治疗复发或坚持用药有困难者手术前准备甲、 降低心率、做好术前检查乙、 药物准备先用硫脲类控制症状，观察脉率和BMR。然后改用碘剂2周。（硫脲类可致甲状腺充血）开始即用碘剂1-2周。使甲状腺缩小变硬。碘剂只抑制甲状腺素释放不抑制合成故不行手术者禁服。普萘洛尔+碘剂。禁用阿托品。手术并发症术后呼吸困难和窒息，由于出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷引起喉返神经损伤，单侧引起声嘶，双侧损伤引起呼吸困难神志窒息，需要气管切开。手足抽搐，因为损伤甲状旁腺所致。切除时保留背叶可以避免甲状腺危象，与术前准备不足及手术应激有关。甲状腺素加强肾上腺素导致高热、脉快、大汗、谵妄等。治疗：碘剂氢化可的松丙硫氧嘧啶镇静剂降温静脉输入葡萄糖补充能量洋地黄用于心衰者甲状腺癌：除了髓样癌（滤泡旁细胞）其他都起源于滤泡上皮细胞乳头状癌滤泡状癌髓样癌未分化癌发病率60%20%7%15%好发30-45女50-70恶性程度低中中高颈淋巴结转移早10%可有，转移远早，50%远处转移少10%可有迅速预后好较好较差极差1-3月治疗*患侧全切+峡部+对同乳头状癌。甲状腺全切+颈部姑息性外放射治疗侧大部切除。如有远处转移，行及上纵隔淋巴结清有颈淋巴结转移行同侧颈淋巴结清扫，无则否

甲状腺全切+颈淋 扫巴结清扫+放射碘治疗。甲状腺肿物鉴别：单纯甲状腺肿甲状腺瘤甲状腺癌甲亢肿块特点肿大，弥漫，对称，肿块，单发，稍硬，肿块，单个，硬，弥漫性、对称肿大，无痛，质软光滑无痛，光滑，活动不活动，不平无痛、质软光滑，上下活动乳腺疾病解剖乳房淋巴引流上：尖淋巴结下：隔上淋巴结内：胸骨旁淋巴结外：胸肌淋巴结，主要急性乳腺炎Acutemastitis病因：哺乳期妇女金黄色葡萄球菌由乳头导管管口侵入引起急性炎症诊断：局部红肿热痛白细胞计数与炎性乳腺癌鉴别治疗停止哺乳、吸奶器吸出乳汁、热敷抗炎有脓肿时切开引流囊性增生病 Fibrocystichyperplasia病因：在性激素活动期（40岁）乳腺出现多发的囊肿改变及上皮细胞增生临床表现：具有周期性，疼痛与月经有关双侧乳房腺体增厚，疼痛乳头溢液，浆液型，少有血性触诊双侧乳房有结节感但没有清楚分界的肿块，与皮肤无粘连，轻度压痛病理活检明确诊断，可以中医治疗纤维腺瘤adenofibroma1病因：雌激素水平过高或对于雌激素过于敏感，20岁临床表现：20余岁，多单发，好发于外上象限，边界清楚、表面光滑、可以移动、无压痛、无其他自觉症状。治疗：手术切除。导管内乳头状瘤 intraductalpapilloma病因：内衣污染等特点：乳头血性分泌物诊断：溢液涂片细胞学检查见良性上皮细胞治疗：需要手术切除，注入美兰行乳腺区段切除预后：罕有癌变，预后良好乳腺病纤维腺瘤乳头状瘤乳癌年龄40204040-60病程慢慢慢快疼痛周期性无无无肿块数目多个单个不易触及单个肿块边界不清清楚不易触及不清活动度不受限不受限不受限受限乳头溢液少数血性、棕黄色无血性溢液血性、黄色、绿色转移病灶无无不易触及局部LN脓肿形成无无无无乳腺癌BreastCancer病因：雌激素、BRCA1、BRCA2有关病理类型：非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌转移途径局部扩展使cooper韧带缩短出现酒窝征；阻塞皮下淋巴管形成橘皮样改变侵犯皮肤形成溃破皮肤卫星状结节乳头受累，产生乳头派杰病淋巴道转移：3条途径向外侧侵入同侧腋窝淋巴结，再到锁骨上淋巴结向内侧侵入胸骨旁淋巴结，再到锁骨上淋巴结向后侵入胸大、小肌间淋巴结血行转移：肺>骨>肝临床表现肿块：外上象限好发，无痛、单发、边界不清、活动受限、硬、不光滑局部侵犯所致的表现：橘皮样改变、酒窝征、皮肤炎症表现、乳头派杰病、卫星状结节。淋巴转移所致表现：腋窝淋巴结转移最多，质硬、无痛、可以推动，以后数目增多融合成团，并且粘连。辅助检查：钼靶X线B超针吸细胞学与乳头溢液细胞学检查TNM分期：根据TNM分期又可以分为I、II、III、IV期。T为原发肿瘤的情况，其大小N为淋巴结转移的情况，有没有LN转移、活动性、有无融合M为远处转移的情况，有或无治疗手术根治术：III期保留胸大肌、切除胸小肌的改良根治术：II期大小胸小肌都保留改良根治术：I期保留乳房的术式：I期和IIA期化疗：主要用于配合手术的辅助治疗和晚期治疗放疗：保乳术后全乳治疗杀灭残余病灶内分泌治疗：ER、PR阳性者腹外疝Abdominalhernia临床病理类型易复性疝reduciblehernia：疝内容物很容易回纳腹腔，内容物无病理变化难复性疝irreducibleh：常因粘连导致不能或只能部分回纳者，不引起严重症状，内容物无重要变化。滑动性疝是难复性疝一种，其滑出的内脏部分没有腹膜覆盖。嵌顿性疝incarceratedhernia：腹内压突然增高时疝内容物进入疝囊，疝囊颈弹性收缩导致不能回纳。此时静脉回流受阻，如能及时解除嵌顿病变可以恢复iv. 绞窄性疝strangulatedhernia：嵌顿性疝没有及时解除，血流完全阻断，肠管变成黑色。Maydl疝，逆行性嵌顿疝，包括数个肠袢。绞窄性疝时，不仅疝囊内肠管坏死，腹腔内的肠管也能坏死，必须拖出检查。腹股沟疝腹股沟区外科解剖：腹股沟三角由腹直肌外缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带组成。斜疝直疝发病年龄儿童青壮年老年突出途径经腹股沟管突出，可进入阴囊直疝三角突出，决不进入阴囊疝块外形椭圆形或梨形、基底窄半球形、基底宽回纳疝块后压住不在突出仍可突出深环疝囊的位置精索前方精索内后方疝囊颈与腹壁下腹壁下动脉外测内侧动脉关系嵌顿机会多少鉴别诊断睾丸鞘膜积液：完全局限阴囊内，不能回纳，透光试验阳性，睾丸在积液之中不能扪及交通性鞘膜积液：站立后缓慢增大，平卧后渐渐消失，透光阳性精索鞘膜积液：牵拉同侧睾丸可见肿块移动隐睾：挤压时有睾丸胀痛感，阴囊内睾丸缺如治疗非手术治疗：1岁以下婴儿不手术；年老体弱者用腹带，但可能增加嵌顿机会传统手术治疗：腹压增高为相对禁忌症疝囊高位结扎术：婴幼儿或绞窄性疝可能感染时内环修补术Ferguson法修补前壁：在精索前方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓缝至腹股沟韧带上。适用于腹横筋膜无缺损、后壁尚健全的小型斜疝。Bassini修补后壁：在精索后方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓缝至腹股沟韧带上Halsted法：把腹外斜肌腱膜、腹内斜肌下缘、腹横肌腱膜弓在精索后方缝至腹股沟韧带上。这样精索将位于腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。McVay法：把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓在精索后方缝至耻骨梳韧带上。用于后壁严重薄弱病人如大斜疝、复发性山、直疝病人Shouldice法：强调加强腹横筋膜。适用于腹横筋膜未损毁者。无张力疝修补术嵌顿性和绞窄性疝的处理原则应该紧急手术治疗嵌顿时间短、局部没有红肿压痛不明显、无腹膜刺激征、年老体弱不适宜手术者先试行手法复位。股疝容易嵌顿绞窄，常用 McVay修补法脐疝婴儿疝较多，至 2岁多能自行闭锁，采取非手术治疗 :用一东西顶住脐环固定。成人脐疝多发于中年经产妇，无自愈可能，容易嵌顿绞窄，尽早手术白线疝疝块较小的不必治疗，症状明显行手术修补腹部外伤概论分类开放性，多为锐性暴力所致穿透伤，穿透腹膜，有贯通伤、盲管伤非穿透伤，闭合性，多为顿性暴力所致临床表现—腹腔内出血和腹膜刺激征、休克单纯血性腹膜炎腹膜刺激征不明显，其他如胃液、胆汁刺激则可以导致强烈的腹膜刺激征肾脏损伤可有血尿辅助检查诊断性腹腔穿刺：胰脏损伤可有淀粉酶；实质器官损伤所致出血因为经过腹膜的脱纤维作用为不凝血；凝固血液多为误抽。还应该测定红白细胞分类、涂片培养、测淀粉酶、尿素氮。ii.99、淀粉酶>100Somogyi诊断性腹腔灌洗，对少量出血者更有效。其中发现RBC100x10/L、WBC>0.5x10/L单位、发现细菌者为阳性iii.X线检查：1.腹腔（隔下）游离气体：胃肠道破裂2.腹膜后积气：腹膜后十二指肠穿孔3.肠间隙增大：大量积血4.脾破裂：胃右移、胃大弯有锯齿形压积5.右隔升高、肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折：肝破裂6.腹膜外脂肪线模糊提示腹膜有炎症4观察期间注意事项（不能确定有没有内脏损伤者）--普外科6大处理不移动禁用镇痛剂禁止饮食要补充血容量防休克要预防用抗生素要胃肠减压观察什么：生命体征局部症状体征血常规反复诊断性腹腔穿刺开腹探查指征腹痛、腹膜刺激征加重肠蠕动肠鸣音减弱全身状态恶化隔下游离气体诊断性穿刺阳性脾脏外伤分为中央型、被膜下、真性破裂表浅者可以非手术治疗，若48小时内输血>1200ml需要手术脾全切后可以形成OPSI，故确需要全切者可以做自体移植，埋入大网膜肝破裂胆汁流出可以引起较重的腹膜刺激征，出血流入肠道可致黑便小血肿可以不予处理，若需要>2000ml输液才能维持血压者应该手术无条件进行大手术者应该用纱条填入裂口止血胰损伤胰头损伤合并十二指肠破裂者最重手术后应该放置引流物抑制胰腺功能，给予SS等，并行全胃肠外营养胃外伤于充盈时才破裂全层破裂腹膜刺激征明显肝浊音界消失，隔下游离气体，胃管引流血性物十二指肠损伤死亡率高，合并胰头损伤更高特征：右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重、向右侧、右睾丸放射；明显压疼检查：血清淀粉酶升高、X片腹膜后积气小肠破裂一经确诊马上手术结肠破裂腹膜炎晚但严重腹膜后血肿多为高出坠落、挤压、车祸所致腹膜后脏器（胰脏、肾、十二指肠）损伤腹膜和腹腔感染继发性急性化脓性弥漫性腹膜炎定义：急性化脓性弥漫性腹膜炎是腹膜收到生物、化学、机械性刺激后产生的全服急性炎症。原发性腹膜炎指炎症是因为腹外感染灶导致的；继发性指腹膜炎是由腹腔内的原发感染引起的辅助检查血常规:白细胞增多以中性粒为主。有血液浓缩及代酸等。平片、B超、CT诊断性腹腔穿刺及诊断性腹腔灌洗治疗非手术治疗：发病早症状轻、不能明确诊断时休克体位其它：如上，禁食、不镇痛、不移动、输液维持营养及水电平衡、胃肠减压、抗感染治疗手术治疗指征经非手术治疗6-8小时腹膜炎症状、体征不消失；或引起腹膜炎的症状明显手术治疗采用腹直肌探查切口，该切口是可以任意上下延伸的手术方式根据原发灶类型而定用大量生理盐水冲洗清理腹腔污染4. 术后需要放置引流；拔管指征：引流量 <10ml/日、非脓性、无发热腹胀术后持续腹腔灌洗：可以选择术后继续前面的非手术治疗原发性急性化脓性腹膜炎 primaryacutepyogenicperitonitis定义：没有腹腔内原发灶，多为血行感染（如肝硬化）所致。与继发性不同的是常有全身感染症状，而腹部症状较轻。一般为单一细菌的感染。治疗：一般采取非手术用抗生素、腹腔灌洗治疗。也可以用腹腔镜。腹腔脓肿概述：常继发于腹腔内脏穿孔、外伤手术后形成的局限性感染。如阑尾穿孔导致的阑尾周围脓肿膈下脓肿subphrenicabcess最常见继发于内脏穿孔，致病菌以大肠杆菌最多。临床表现：外伤后长期发热、呼吸时气短、感到胸背痛应该考虑此病。查血可见白细胞增多。BUS、CT可见隔下暗区治疗：抗生素、穿刺引流盆腔脓肿原因：任何原因的腹膜炎都容易引起盆腔脓肿。特征：直肠指诊触及直肠前壁有向内突入的有压痛的肿物治疗：灌肠、直肠穿刺引流肠间隙脓肿诊断较困难胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡外科治疗1手术适应症i.溃疡病加重影响正常生活ii.至少接受一次正规内科治疗，症状未减轻iii.怀疑恶变iv.急性穿孔v.急性大出血vi.急性瘢痕性幽门梗阻vii.胰源性溃疡zollinger-ellisonsyndrome2胃十二指肠溃疡急性穿孔acuteperforationi.诊断1.病史：较长溃疡史2.症状：急性刀割样剧烈腹痛，迅速波及全腹3.体征：腹膜刺激征、肝浊音界消失、肠鸣音消失、移动性浊音（积液超过500ml）4.辅检：甲、平片显示隔下半月形游离气体乙、白细胞升高丙、诊断性腹腔穿刺，pH低ii.鉴别诊断1.急性胰腺炎，突发上腹部剧痛，向腰背部放射，腹膜刺激征不明显，血清淀粉酶>500Somogyi单位。2.急性阑尾炎，转移性腹痛，但较轻，不伴有休克表现3.胆石症、急性胆囊炎，突发右上腹疼痛，向背部、右肩放射，murphy征阳性iii.非手术治疗指征1.症状轻2.空腹穿孔3.无手术条件4.经过输液、胃肠减压后病情局限iv.治疗原则：先终止胃肠内容物漏入腹腔以挽救生命、清理腹腔内大量消化液、最后才考虑根治溃疡问题3胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻i.病因病理：胃十二指肠溃疡在愈合的过程中形成瘢痕阻塞幽门，幽门乃消化道最狭窄的部位，阻碍食物胃液，导致水电紊乱。与十二指肠有关的幽门梗阻有3种：幽门括约肌痉挛型、水肿型、瘢痕性，前两者属于暂时的，不需要外科治疗。ii.诊断：1.病史：有PU史2.症状，为典型胃潴留症状：腹胀难忍、反酸嗳气、呕吐数小时前进食的食物，不含胆汁3.体征：上腹部隆起、振水音、胃蠕动波4.辅检：胃镜、钡餐5.治疗原则：瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应症，以解除梗阻。但手术前先要注意矫正因长期不能进食所导致的电解质紊乱、贫血、低蛋白血症。4胃十二指肠溃疡的外科治疗方法i.目标是控制胃酸的分泌以消除症状。有胃大部切除术和迷走神经切断术。全胃切除术只是用于zonllinger-ellison综合症严重高酸的情况下。ii.胃大部切除术1.切除胃远端2/3以消除溃疡2.Bancroft手术：十二指肠球后溃疡形成严重瘢痕时，把残留的胃窦粘膜剥离，消除胃酸的作用因素。BillrothI式BillrothII方式残胃与十二指肠直接吻合残胃与空场上段吻合，十二指肠残段封闭优点手术简单、接近生理切除足够胃体而不至吻合口张力胃肠功能紊乱少过大复发率低缺点球部疤痕粘连时不能采用操作复杂容易复发改变生理关系对胃酸高的DU不实用并发症多适应症GUGU+DU，尤其DU3.迷走神经切断术：迷走神经干切断术TV、选择性迷走神经切断术SV、高选择性迷走神经切断术HSViii.PU术式的选择1.胃溃疡：BillrothI型胃大部切除术2.十二指肠溃疡：HSV、SV3.十二指肠溃疡并发急性穿孔：穿孔修补+HSViv.胃大部切除并发症1.周围脏器损伤：胆总管、胰腺损伤2.出血：24小时内多，应禁食、胃肠减压、应用止血药物、输血3.十二指肠残端破裂：4-5天，毕II式的严重并发症，为死亡的主要原因4.胃肠吻合口破裂或瘘：5-7天，一般引流、胃肠减压、TPN后可自愈5.胃排空障碍（胃瘫gastroparesis）：7-10天，于胃肠减压和促进为动力药物。6.术后梗阻*：甲、输入段梗阻：腹痛、呕吐大量不含食物的胆汁，后症状消失乙、吻合口梗阻，呕吐所进食物，含或不含胆汁丙、输出段梗阻，呕吐食物和胆汁7.倾倒综合症dumpingsyndrome，为远期并发症，是幽门括约肌功能丧失，食物从胃迅速排入空肠引起的一系列症状。胃癌1与HP感染有关2诊断i.症状：早期症状不明显，体重减轻是进展期症状、晚期液恶质。ii.辅检：1.胃镜，可做病理检查2.Ⅹ线钡餐，但不能进行活检3外科治疗原则：i.彻底清除原发灶、转移淋巴结、浸润组织，做到D>N，即切除的范围>淋巴结浸润的站数。ii.IIIb及IVa期仅行姑息性治疗4化疗：对化疗不敏感，但仍然需要术后辅助化疗肠道疾病肠梗阻病因与分类机械性动力性血运性单纯或缺血、绞窄高位、低位完全、不完全急性、慢性例子：急性单纯性高位完全机械性肠梗阻2诊断甲、临床表现痛：阵发性绞痛，如持续性则考虑绞窄吐：高位肠梗阻时明显，吐胃内容物；若低位晚期可吐出粪样物质胀：低位时明显痹：停止排气排便乙、 体格检查视：不对称、胃肠型蠕动波触：绞窄性时有压痛包块（肠袢）叩：移动性浊音听：可以听到高调金属或气过水音丙、X线检查阶梯状液平及充气的小肠肠袢高位梗阻空肠粘膜显示鱼肋骨刺状表现丁、诊断包括：治疗基本治疗禁食输液，纠正电解质紊乱胃肠减压手术治疗指征：凡是绞窄性、肿瘤、先天性、或非手术治疗无效者判断肠管已经失去生命的标准：黑色塌陷、失去蠕动能力并对刺激无收缩反应、相应的肠系膜终末小动脉没有搏动粘连性肠梗阻于手术后出现单纯性采用非手术治疗—中药绞窄性进行开腹探查治疗肠扭转小肠扭转：青壮年饱食后剧烈腹痛，腹胀不对称，高位肠梗阻表现乙状结肠扭转：便秘老年人，腹胀重而呕吐不明显，钡灌肠呈鸟嘴样改变肠套叠多发生在2岁一下婴幼儿典型三联征：阵发性腹痛、果酱样大便、腹部肿块X线可见杯口状阴影可用气灌肠压力复位结肠癌病理表现：甲、早期：息肉隆起型，多为粘膜内癌；扁平隆起型，多为粘膜下层癌；扁平隆起伴溃疡型，只见于粘膜下癌乙、 中晚期：肿块型，右侧结肠多发浸润型，左侧结肠溃疡型，结肠癌常见类型丙、 组织学分类：多数为腺癌，还有粘液癌跟未分化癌丁、 DUKES分期：A期：未穿出肌层、无淋巴转移B：穿出肌层但无淋巴转移C：有淋巴转移，淋巴转移是结肠癌最主要转移途径D：有远处转移诊断病史：40岁以上，高危人群临床表现排便习惯形状改变：次数增多、便稀带血，腹部隐痛。甲、右半结肠大便较稀，肠梗阻症状不明显。乙、左半结肠大便偏干，肠梗阻症状明显。便中带血腹部包块腹痛，多为隐痛肠梗阻症状，低位慢性肠梗阻辅助检查便潜血CEA，与DUKES分期相关B超、钡灌肠、CT。结肠镜+病理明确诊断。手术治疗原则：是以手术切除为主的综合治疗。DUKEsB期以上需要术后化疗提高生存率。右半结肠切除术左半结肠切除术横结肠切除术乙状结肠切除术阑尾炎1基本解剖：阑尾以盲肠后位和盆位最为多见。阑尾容易发生炎症的原因是因为其官腔狭窄，且淋巴组织容易增生，阻碍静脉回流导致的。因为静脉回流到肝门静脉，阑尾炎细菌栓子脱落容易形成门静脉炎和细菌性肝脓肿。病理急性单纯性阑尾炎：局限粘膜与粘膜下层急性化脓性阑尾炎：可达肌层浆膜急性坏疽性阑尾炎及穿孔型：已经坏死阑尾周围脓肿：急性化脓性或坏疽性阑尾炎病变迁延导致大网膜粘连包裹的炎性包快转归：消退、局限、扩散诊断症状典型转移性腹痛：开始在上腹或脐周，数小时后转移并固定于右下腹（因为累及腹膜引起的固定体壁痛）。其他症状：恶心呕吐、食欲减退、腹泻便秘、明显乏力。体征：右下腹压痛：固定，于早期上腹痛时便可以存在腹膜刺激征：反跳痛比压痛更为明显、腹壁紧张、肠鸣音消失右下腹包块：阑尾周围脓肿时辅助试验甲、 直肠充气试验：阳性提示有阑尾炎乙、 腰大肌试验：阳性提示阑尾位置深，在腰大肌前方丙、 闭孔内肌试验：阳性提示有阑尾炎丁、 直肠指诊：触痛辅检：B超、CT；白细胞增高4鉴别诊断疾病同异PU穿孔可有类似转移性腹痛1有溃疡史2腹痛剧烈，呈板状腹，压痛以上腹部为主，肝浊音界缩小3X片隔下游离气体4诊断性腹腔穿刺见胃内容物异位妊娠破裂腹痛1停经，阴道流血2宫颈举痛阳性、后穹窿穿刺抽出不凝血右侧尿路结石右下腹阵发剧烈绞痛1向会阴、外生殖器放射2右下腹无明显压痛3尿中红细胞4B超见结石治疗非手术治疗，单纯性阑尾炎有可能手术治疗急性单纯性阑尾炎：麦氏切口，一期缝合化脓性或坏疽性：麦氏切口或腹直肌切口，引流浓汁，一期缝合。穿孔性阑尾炎：右下腹经腹直肌探查切口，冲洗腹腔、引流，一期缝合。并发症急性阑尾炎并发症：腹腔脓肿：阑尾周围脓肿内外瘘形成门静脉炎：可进一步发展为细菌性肝脓肿阑尾切除术并发症出血切口感染粘连性肠梗阻阑尾残株炎粪瘘7特殊类型阑尾炎新生儿阑尾炎：穿孔率高，应尽早手术小儿急性阑尾炎：症状体征不典型，穿孔高，尽早手术妊娠期阑尾炎：中期最多，症状体征不典型，穿孔后不易形成包裹局限。应该早期切除。尽量不放置引流。老年人急性阑尾炎：病变严重，容易坏死穿孔，应该尽早手术。急腹症定义：急腹症是以急性腹痛为主要表现的一系列疾病的总称常见引起急腹症的疾病炎梗出血缺血胃,十二溃疡穿孔溃疡,溃疡胃扭转急性胃扩张,胃黏膜脱垂小肠结核,伤寒,阿米巴穿孔肿瘤,粘连,Meckel,crohn,血栓蛔虫,meckel,crohn扭转,套叠瘤破,肠系膜动脉大肠阑尾,uc,meckel肿瘤,扭转Uc,瘤破,肠系膜动脉肠脂垂扭转,胆石,化脓胆管炎胆结石,蛔虫缺血性结肠炎胆实质胰腺,脓肿破裂,血管瘤破裂,肝破,脾梗死脾血栓囊肿破裂,脾破,转移癌破脾扭转.大网膜扭泌尿逆行性感染结石直肠肛管疾病解剖生理概要齿状线上下被覆粘膜皮肤神经支配自主神经无痛觉阴部内神经，疼痛敏感动脉供应直肠上下动脉+骶正中动脉肛管动脉静脉回流直肠上v从--门静脉直肠下v从--下腔静脉所患疾病内痔外痔淋巴回流腹主动脉旁、髂内LN腹股沟、髂外LN直肠肛管的四个间隙：肛提肌上：直肠后间隙、骨盆直肠间隙肛提肌下：肛门周围间隙、坐骨肛管间隙肛裂analfissure定义：齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的一种慢性感染性缺血性溃疡。病因：排便时肛管后壁承受压力最大，故后正中线容易受损伤外伤，主要原因，拉屎用力过猛感染病理：肛裂三联征肛乳头肥大：肛裂上方乳头水肿肛裂前哨痔：下端皮肤淋巴回流受阻形成皮垂突出肛门外诊断临床表现：疼痛、便秘、便血，谈便色变体检：肛裂三联征直肠肛管周围脓肿 anorectalabscess治疗：切开引流肛瘘治疗瘘管切开术：切开靠肉芽组织愈合创面挂线疗法：肛瘘切除术：瘘管切开联合挂线疗法痔hemorrhoid定义：齿状线附近直肠上下静脉丛曲张的经脉团。分为内痔外痔混合痔。内痔的分期：一期：主要表现为便时出血，无痔块脱出。二期：出血较少，排便时痔块脱出，可自行还纳三期：便后痔块脱出，不能自行还纳，需要手法协助还纳四期：不能复位、肛门瘙痒明显临床表现单纯外痔常无症状便血、痔块脱出为主要表现。可有肛门瘙痒、疼痛。治疗原则：无症状无需治疗、有症状无需根治、保守为主一般治疗：热水坐浴、保持清洁、多吃纤维、消炎药物注射疗法：注射硬化剂胶圈套扎疗法：二三期最合适，不适于有并发症者红外线照射手术：保守治疗不满意者。直肠癌定义：乙状结肠至齿状线病理进展期大体类型肿块型，又称菜花型，预后较好溃疡型，最多，预后较差浸润型，预后最差病理类型腺癌粘液腺癌，恶性较高未分化癌，预后极差诊断临床表现直肠刺激症状：排便习惯改变；肛门下坠感、里急后重、排便不尽感、下腹疼痛便血：为最常见症状，血与大便相混合梗阻症状：腹痛腹胀等不完全肠梗阻表现其他晚期全身症状体检直肠指诊内镜CT最有效辅检：CEA治疗：手术治疗为最有效方法，就算不能根治也要做姑息手术以缓解症状i.

根治性手术，切除包括肿瘤加两侧足够的肠段及其系膜（瘤上 15cm，瘤下2cm）1. Dixon直肠低位前切除，可保肛，但因肿瘤下要切除 2cm，加上要用 4cm做吻合，所以适用于距肛缘6cm以上的肿瘤2. Miles 经腹会阴联合直肠切除术，永久性造瘘，不够位置做 Dixon者皆要做这个姑息性手术，用于已浸润无法根治者Hartmann手术，用于腹膜反折以上肿瘤，近端封闭远端造瘘乙状结肠双腔造瘘术，仅解除梗阻放疗、化疗、放化疗肝脏疾病肝脓肿细菌性肝脓肿是化脓性细菌侵入肝脏后局部形成小感染灶，多个小感染灶再融合成大的脓肿诊断症状：寒战高热，全身中毒症状肝区痛体征肝区压痛、叩击痛、表面皮肤红肿黄疸辅检白细胞增多、减低X线、B超细菌性肝脓肿阿米巴肝脓肿病因继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾后（脓血便、腹泻史）症状急骤严重，寒战高热，全身中毒症状起病慢长，弛张热明显化验WBC、中粒上升，细菌培养阳性WBC上升，细菌培养阴性，阿米巴抗体阳性粪便无特殊发现阿米巴滋养体脓液白色，培养可发现细菌典型棕褐色，无臭味，培养无细菌脓肿较小，多发较大，单发，右叶试验治疗抗阿米巴治疗（灭滴灵）有效原发性肝癌病因：肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉毒素病理：根据形态：结节型、巨块型、弥漫型。弥漫型预后极差组织学类型：肝细胞型最多见、胆管型、混合型大小分类：微小<2;小2-5;大5-10;巨大>10转移：肺>骨>脑诊断症状：肝区疼痛、消化道症状、乏力消瘦、肝肿大辅检AFP>400mg/L选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：0.5-1cm小肝癌最好核素3.0cmBUS2.0cm、CT1.0cm、MRI肝穿刺针吸细胞学检查：诊断意义4治疗i.手术适用于全身状况良好、肿瘤局限者，黄疸腹水等都为禁忌症。手术至少要保留正常肝组织的30%或硬化组织50%不能切除者：肝动脉结扎、肝动脉栓塞化疗、液氮冷冻、射频消融、微波热凝全身化疗效果欠佳门脉高压门静脉与腔静脉存在四个交通支胃底、食管下段交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支门脉高压的临床表现脾功能亢进：脾大、WBC、PLT低、贫血交通支扩张：呕血黑便、海蛇头肝功能损害的表现：腹水（白蛋白合成减少）、黄疸、凝血障碍、肝昏迷治疗：没有出血的不做预防性手术治疗。非手术治疗：ChildC级不能手术初步处理：输血输液防休克血管加压素、生长抑素，后者是治疗食管胃底静脉破裂出血的首选药物3. 三腔二囊管压迫止血：用于 SS与胃镜无效者。放置不宜超过 3-5天，每12小时要将气囊放空内镜：注射硬化剂：鱼肝油酸钠，短暂治疗；行食管曲张静脉套扎术。胃镜对于胃底曲张静脉破裂出血无效。TIPS经颈静脉肝内门体分流术：childC级不宜做门体分流者可以选择。手术治疗：ChildAB级发生大出血，或非手术治疗24-48小时无效者。门体分流术甲、非选择性门体分流术：代表是门静脉与下腔静脉端侧分流术。门脉血液全部转入体循环。治疗食管胃底曲张静脉破裂效果好，但血液不经肝，肝性脑病发生率高，为以后肝移植造成困难。乙、选择性门体分流术：代表是远端脾-肾静脉分流术。可以保住入肝血流，肝性腦病最低,。有大量腹水或脾静脉口径较小者不采取。丙、 限制性门体分流术：代表是限制性门腔静脉分流和H型分流，肝性腦病低, 但H型分流可能形成血栓。2.断流术：阻断门奇静脉间反常血流,切除脾,以达止血目的。代表是贲门周围血管离断术。适用于ChildC级、以往分流及其他非手术疗法失败者。选择：甲、 ChildA，向肝血流—》断流乙、 ChildA，逆肝血流—》断流或分流丙、 严重胃黏膜病变—》少断流 +分流上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则上消化道出血—呕血 ,便血,>1000ML可造成休克,溃疡病出血—病史,季节,疼痛和饮食,多见十二=>在球后壁/胃小弯,<500ml肝硬化,食管出血—病史,体征,发病突然,呕血量大,迅速休克,500-1000ml急性胃黏膜出血,应激性溃疡—诱因(NSAIDS,饮酒,手术,)胃癌胆道(石,虫,感染)出血特征---前驱寒战,右上腹/剑突剧痛200-300ml,周期性发作。胆绞痛、黄疸、消化道出血。胆道疾病急性胆囊炎 Acutecholecystitis概念:可以是结石性或非结石性。胆总管阻塞引起的急性胆囊炎是急性化脓性胆管炎的一部分。阻塞时压力升高血液供应不足，容易发生感染。诊断症状（具有特点）：右肋缘下持续性疼痛，阵发加重，向右肩、背、肩胛下角放射。发烧、恶心呕吐。PS--胆囊炎的疼痛是因为炎症引起的故持续。单纯的胆结石不伴有炎症，故为阵发的胆绞痛biliarycolic，没有发热。体格检查：右上腹固定压痛，MurphySign+。或有包块肌紧张。辅检：BUS双边征；99mTcEHIDA胆囊不显影鉴别诊断PU穿孔急性胰腺炎肝脓肿高位阑尾炎右侧肺炎、胸膜炎治疗：最终治疗是行手术全身支持治疗（6大处理）ii.急诊手术指征：病情48~72小时内、非手术治疗无效、有并发症如穿孔、胆管炎、胰腺炎者。>72小时无紧急指征证明已经局限。手术首选胆囊切除术，胆囊造口术作为急救措施。急性化脓性胆管炎 Acutesuppurativecholangitis概念：结石嵌顿胆总管造成整个胆道感染，可以波及胆囊、肝脏，为胆管结石常见死亡原因。诊断临床表现：Charcot三联征上腹痛：持续性痛阵发性加重寒战高热黄疸休克、神经抑制体检右上腹压痛、肌紧张iii. 辅检：白细胞增多、胆红素增、 ALT上升、凝血酶原时间增、血小板减低。 BUS治疗：引流梗阻上游的胆管以挽救生命i. 未达到ACST（acute cholangitisof severetype ）重症急性胆管炎者，先行非手术治疗： 6大处理ACST胆总管造口引流术choledochostomy，顺便取石胆石病Cholecystolithiasis1 概念：胆结石主要由 UBil和胆固醇组成，故肝内结石可为胆色素结石（有 UBil），而胆囊结石全为胆固醇结石（只有 CBil）胆囊结石治疗对于有症状（如胆绞痛）者应行胆囊切除术，无症状不必治疗ii.胆囊切除术：OCopencholecystectomy开腹/LClaparoscopicc.腹腔镜。同样效果。手术适应症胆囊切除术中探查胆总管指征1口服胆囊造影胆囊不显影1黄疸2结石直径超过2-3cm2怀疑总管有结石或异物3合并瓷化胆囊porecelain3胆总管直径>1cmgallbladder4胆囊多发小结石容易进入胆总管4合并DM但是DM已经控制5胆囊结石为棕色胆色素结石，合并肝内结石5有心肺功能障碍6脓性胆汁7胆源性胰腺炎病史药物治疗：CDCA、UDCA肝外胆管结石Extrahepaticcholangiolithiasis1处理：胆总管切开取石T管引流术，同时切除有结石或炎症的胆囊。ii.

EST,endoscopicsphincterotomy 适用于单纯胆总管结石病人。肝内胆管结石 Intrahepaticcholangiolithiasis1处理危险性在于肝内的结石整天掉出来嵌顿形成急性化脓性胆管炎。手术重点在于尽量清除肝内结石减少复发率胆总管或肝内胆管切开取石引流（引流上游肝内胆管）、肝部分切除。胆道蛔虫症 Biliaryascariasis阵发性钻顶样疼痛，腹痛与体征分离治疗：颠茄、乌梅汤、硫酸镁胆囊癌主要临床表现：早期无特异症状。反复右上腹疼痛、上腹肿块、黄疸为主要症状。实验室诊断缺乏特异性（CA19-9），主要靠影像学诊断。治疗：根据Nevin分期i.ii.

I期、II 期：原位到肌层，单纯胆囊切除或 +外1-2cm肝组织切除III 期：侵犯胆囊壁全层，行胆囊和周围的肝叶楔形切除（ IV、V段）IV、V期：胆囊壁全层至远处转移，减黄的内引流术为主，放化疗效果不明确。胰腺疾病急性胰腺炎1病因：IGETSMASHED各种因素导致胰酶激活，胰腺自身消化，产生病理改变，最后导致各种被激活的胰酶、血管活性肽释放，导致多系统损害。IGETSMASHED

EtiologyofAPIdiopathicGallstoneEthanolTraumaSteroidsMumpsAutoimmuneScorpionsting 蝎子蛰伤Hyper-calcemia/lipidemia/TGemia/ERCPDrugs,steroidsulfonamides病理类型急性水肿型，轻型急性出血坏死型，重型严重度评估：APACHEII诊断症状：腹痛，饮食为诱因，急性剧烈右上腹疼痛，可向肩、腰、背放射。恶心呕吐。发热。腹胀。体检：腹膜炎体征，压痛反跳痛。移动性浊音。Grey-Turner征-肋腹部片状青紫斑Cullen征-脐周皮肤青紫辅检1. 淀粉酶：血淀粉酶 1~2小时升高持续 2-5天；尿淀粉酶 12~24小时升高，持续 1~2周。血清钙：<2mmol/l提示病情严重BUS：首选检查腹腔穿刺：淡黄色、咖啡色腹水；治疗i. 非手术治疗：6大处理+SS生长抑素抑制胰腺分泌。禁用吗啡避免引起 ODDI痉挛手术指征诊断不明确早期发生多脏器功能损害坏死继发感染或胰腺胰周出现脓肿合并胆道疾病无菌性坏死病灶>6cm，消化道或全身症状者手术方式最常用的是坏死组织清除加引流。并发症胰腺及胰周组织坏死胰腺及胰周脓肿iii. 急性胰腺假性囊肿，胰管破裂，胰液流出积聚在网膜囊内刺激周围脏器形成纤维包裹。 2周形成胃肠道瘘胰头癌与壶腹癌胰头癌壶腹癌部位胰腺Vater壶腹黄疸进行性加重，出现晚可波动，出现早切除率低高5年生存率低高腹主动脉和周围淋巴血管与淋巴管疾病腹主动脉瘤 abdominalaneurysm因为动脉粥样硬化导致血栓闭塞性脉管炎Bureger’sdisease1 概念：好发于青壮年男性的累及血管的炎症性、 阶段性、周期发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭下肢中小动静脉。2 临床表现：i. 局部缺血期：典型表现为肌肉疼痛无力，必须停止活动，休息检发现皮温降低、足背动脉消失、 Buerger’ssign 阳性。

1-5

分钟后缓解，出现间歇性跛行。体营养障碍期：患肢苍白紫绀，睡觉时疼痛更加剧烈。组织坏死期：溃疡坏死，湿性坏疽。肢体动脉闭塞 ASOarteriosclerosisobliteransofextremitiesi.

1 概念：指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落进入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内， 造成血流阻塞而内脏器官坏死。2 临床表现：5p:苍白,無脉,麻木,運動障碍(麻痹),痛雷诺综合症 Raynaud’sSyndrome1 概念：是血管神经功能紊乱导致的常在寒冷 /情感波動時,由於肢端小動脉陣發性痙挛而發病 ,,青狀年女性多見2 临床表现：典型临床症状，病變部位先苍白 ,發涼=>青紫冰泠,痛=>潮紅=>复原治疗：保暖、避免情绪波动，alpha阻断剂下肢深静脉血栓形成DVT,deepvenousthrombosis小腿肌肉静脉丛血栓术后常见,痛,肿胀,homans(+)—足急剧背曲,激发血栓引起炎症性痛髂-股静脉血栓分原发性—中央型,左多见,(痛,肿胀,浅静脉曲张)继发性—(最常见)混合型,起病隐匿,有中央型特点,足靴区变化(脱屑,静脉性溃疡,瘙羍)股青肿最严重,所有静脉都阻塞,动脉痉挛,肢体发绀,发亮,皮温低,抟动无,有坏疽治疗：非手术:卧床,抗凝,溶栓(尿激酶),手术:72小时内的原发性髂-股静脉血栓iii. 有可能井发:ivcspeivt 形成后综合征单纯性下肢静脉曲张 lowerextremityvaricoseveins临床表现：以大隐静脉曲张多见下肢久立、坐位或行走后有明显的胀满感、胀痛和肿胀。晨重暮轻。继续发展可出现踝部和足背部轻度肿胀，皮肤发生脱屑、变薄、增硬、粗糙、色素沉着等特殊检查大隐静脉瓣膜功能试验trendelenburg：自上而下逆向充盈提示大隐静脉瓣膜功能不全深静脉通常试验Perthes：阻断浅静脉主干，用力踢腿后若浅静脉曲张更为明显，张力增高甚至有胀痛，表明深静脉不通畅交通支瓣膜功能试验Pratt试验：阳性证明该处有功能不全的交通静脉。治疗：一般及药物治疗：尽量抬高患肢，弹力绷带硬化剂治疗手术治疗，适应症：大小隐静脉重度瓣膜功能不全，伴有交通支瓣膜关闭不全，瓣膜功能良好，为绝对适应症大小隐静脉重度瓣膜功能重度不全，伴有交通支瓣膜关闭不全，瓣膜功能中度不全，为相对适应症全身状况良好方法：高位结扎大小隐静脉及功能不全的交通支胸 外 科胸部损伤肋骨骨折 Ribfractures治疗单纯肋骨骨折：单根骨折或多根单处骨折，无反常呼吸，亦不合并其他胸骨脏器损伤，故原则是止痛、防止肺不张和感染。胸带外固定：由下至上叠瓦样包扎化痰药：防止肺不张和肺部感染镇痛药连枷胸Flailchest，为4根以上多处肋骨骨折，会引起反常呼吸导致缺氧，影响回心血量，需要紧急处理。吸氧保持气道通畅：雾化吸入、体位排痰、气管插管切开止痛：可用连续硬膜外镇痛泵抑制反常呼吸甲、局部加压包扎：容易导致胸壁局部畸形，仅用于急救乙、巾钳重力持续牵引：效果可靠，不至畸形，但限制活动丙、机械正压通气：呼吸内固定，缺点是如果有肺挫伤的话正压通气可以加重之。气胸、休克是相对禁忌。实施前需要先放置闭式引流、补充血容量。丁、手术内固定：只在手术时顺便施行。iii.胸骨骨折Sternalfracture：少见，胸前区剧痛检查心脏心包有无损伤卧床休息可痊愈。有移位则用悬吊牵引法或手术钢丝内固定。气胸Pneumothorax病生理闭合性气胸：骨折后刺破胸膜，随即自行闭合。轻度不明显，重度有胸闷胸痛，气管向健侧移位，叩诊鼓音，呼吸音减弱。X线见肺部塌陷，反应性胸腔积液。开放性气胸：刀枪火气所伤，不易闭合。伤侧肺气压与大气相等，健侧呼吸受阻纵隔摆动：吸气时向健侧移位，呼吸时回到伤侧张力性气胸：高压性气胸，见于支气管破裂或贯通伤，吸气时空气可以进入胸膜腔，呼气时不能出去。肺萎陷并挤压健肺甚至形成皮下气肿。最为危险。治疗少量闭合性气胸<30%不需治疗，1-2周自行吸收大量气胸穿刺抽气多不满意，应行胸腔闭式引流术，抗感染。开放性气胸：现场急救应该先封闭伤口、固定使之转变为闭合性气胸，穿刺抽气减压。送至医院后给氧、输血补液纠正休克，并做闭式引流，再清创缝合。张力性气胸1. 立即排气使之变为暂时的开放性气胸， 用注射器针头在伤侧第二肋间锁骨中线处刺入胸腔， 达到排气减压效果。闭式引流后一般肺小裂口可以在 3-7日内闭合，如插管后漏气还是严重，提示肺、支气管裂伤，应行胸腔镜或剖胸检查。剖胸探查指征：已行胸腔闭式引流1周仍有漏气或肺膨胀不全气胸合并胸腔内活动出血怀疑有气管或支气管大的裂伤或断裂血胸临床表现及诊断少量血胸出血量<500ml，无明显症状体征500~1500：面色苍白、四肢湿冷、呼吸困难>1500：明显呼吸困难和休克治疗原则：放休克、止血、清除胸腔积血、处理并发症，首选胸腔闭式引流。有活动性出血：首次引流>1000ml或引流>200ml，连续3小时ii.

血胸已凝固，胸管引流不畅，尽早行血肿清除术。手术时机应该限制在受伤 2周内。创伤性窒息1 概念：创伤性窒息是由于严重胸部挤压伤所致。机理是受到挤压时候声门紧闭，胸腔压力上升，内血液倒流回上半身，引起头、肩、上胸部组织内毛细血管破裂，血液外溢。心脏破裂

SVC右心室破裂常见，常因大出血或急性心包填塞死亡心包无裂口者若心包腔内血液积聚>100ml，可使心包腔内压力升高，形成心包填塞，舒张受限，循环衰竭怀疑心包填塞：Beck三联征,心音弱遠,静脉压升高,頸靜脉怒張,血压降低。治疗：解除心包填塞，缝合心脏肺部疾病肺癌概念：是起源于支气管粘膜上皮，也称为支气管肺癌。病理类型：鳞状细胞癌：常见，放化疗敏感腺癌：与吸烟关系不大，对放化疗不敏感。大细胞癌：少见，最容易发生脑转移小细胞癌：未分化小细胞癌，恶性程度高。放化疗很敏感，非手术为主，预后很差。临床表现肺部症状：发热、刺激性干咳、痰中带血、气促肺部外、非特异症状4 治疗原则：非小细胞肺癌用手术 +化疗；小细胞肺癌用化疗 aloneIA~IIIB皆有可能手术禁忌症包括骨、肝、脑转移；心肾全身状况差的人。泌 尿 外 科泌尿系统检查和诊断常见症状尿频：排尿次数增多而总量正常。正常为白天4-6次夜间0-1次。原因：尿量增加、炎症、膀胱容量减小、残余尿、精神因素等尿急：强烈的排尿欲望。原因为炎症、膀胱容量过小等，常与尿频同在。尿痛：排尿过程中及排尿后感到疼痛。原因为炎症、异物、结石。排尿困难：慢、难、弱、细、滴