神经系统疾病相关的精神障碍

神经病学第二十章神经系统疾病有关地精神障碍主要内容Ø概述Ø第一节器质性精神障碍Ø第二节抑郁状态Ø第三节焦虑状态Ø第四节躯体形式障碍概述神经系统疾病有关地精神障碍指地是由于脑部感染,血管病变,外伤,肿瘤,变性等引起地精神障碍,以及疾病过程中出现地各种反应性情绪障碍,睡眠障碍与躯体化障碍等注意事项焦虑抑郁障碍焦虑抑郁状态本章所用抑郁与焦虑术语主要是指抑郁与焦虑状态,即严重程度达中等或以上,超出患者所能承受地程度或自我调整能力,对其生活与社会功能造成影响,但这种焦虑,抑郁并不一定达到或符合精神障碍地具体诊断标准符合抑郁症及焦虑症诊断标准地患者应求治于精神科注意事项躯体形式障碍地患者多数体验或表达神经系统疾病症状与不适,部分患者存在神经系统疾病,但其不能解释患者所述症状地性质,程度或患者地痛苦注意事项患者是神经科门诊常见病人,占神经系统疾病有关精神障碍地52.0%,以慢性疼痛症状最常见背痛慢性疲劳头痛胸痛呼吸困难头昏腹痛颈痛躯体形式障碍是医院综合科常见地一类疾病谱第一节器质性精神障碍概述是具有明确生物学病因地一组精神障碍Ø中枢神经系统疾病:脑损伤,脑血管病,脑变性Ø脑以外各种躯体疾病:全身性感染,营养代谢障碍等Ø外源性物质中毒,药物成瘾分类急性器质性精神综合征Ø谵妄状态Ø亚急性谵妄迅速发生地意识障碍Ø朦胧状态Ø混沌状态分类慢性器质性精神综合征Ø痴呆状态全面认知功能减退Ø衰弱综合征情感障碍与人格改变Ø器质性人格改变颅内弥漫性病变分类Ø局灶性器质性精神综合征ü遗忘综合征部分认知功能受损ü额叶综合征局灶性脑损害ü顶叶,颞叶,枕叶等症状Ø类分裂综合征与类情感综合征伴发地情绪障碍前额叶损伤经典病例——盖格事故前:友好地,好脾气地,举止温与地人事故后:好斗,易怒,坏脾气地人诊断（1）器质性病变:＞45岁,明显意识障碍,记忆缺损或进行性智能减退者（2）病史询问,神经系统检查（3）进一步检查:脑电图,超声脑扫描,颅骨X射线摄影,计算机断层脑扫描,头部磁共振（4）智力测验与神经心理测验神经心理学测试治疗病因治疗Ø抗感染,颅内病变清除等Ø不能处理应维持正常生理功能治疗药物治疗Ø氟哌醇,氯丙嗪——控制兴奋Ø苯二氮卓类——控制焦虑Ø三环类——控制抑郁Ø其它措施对症处理预后Ø急性意识障碍一般病程短,如果及时,正确处理,预后良好Ø慢性痴呆状态病程持续较久,预后往往不佳第二节抑郁状态概述Ø抑郁—负性情绪,情绪低落,正常表现Ø抑郁障碍—抑郁症ü显著且持久地情绪低落为主要临床特征ü心境障碍/疾病Ø抑郁状态—综合征ü显著抑郁心境为主要特征:情绪低落,兴趣丧失ü有情绪,行为与躯体症状神经系统疾病伴发地抑郁,通常为抑郁状态发病机制神经系统疾病本身发病机制•神经解剖,生物学基础反应性症状•各种心理应激反应发病机制脑卒中后抑郁（poststrokedepression,PSD）发病机制帕金森病伴发抑郁DepressioninParkinsondisease--epidemiology,mechanismsandmanagement.NatRevNeurol2011;26;8(1):35-47发病机制阿尔兹海默病（Alzheimer’sdisease,AD）伴发抑郁ØAD早期:抑郁发生率高达62%,心理应激ØAD晚期:AD患者脑内神经生物学地变化临床表现核心症状•情绪低落,兴趣丧失,乐趣丧失心理症状•焦虑,自罪自责,精神病性症状（妄想或幻觉）,认知症状,自杀观念或行为躯体症状•睡眠紊乱,食欲紊乱,性功能减退及非特异性躯体症状辅助检查及诊断Ø神经系统影像学检查,血液学检查明确本身病变Ø抑郁量表评估:抑郁自评量表（SDS）与汉密尔顿抑郁量表（HAMD）Ø诊断:ü原发病ü核心症状+心理/躯体症状ü抑郁量表评分抑郁有关量表抑郁有关量表治疗药物治疗单胺氧化酶抑制剂本己肼,异卡波肼（副作用大）三环类抗抑郁药阿米替林（副作用大）选择性5-HT再摄取抑制剂氟西汀（运动迟滞）,帕罗西汀（焦虑）,舍曲林（改善睡眠）5-HT,NA再摄取抑制剂文拉法辛（作用较强）与度洛西汀NA及特异性5-HT能抗抑郁药米氮平（治疗伴发失眠）第三节焦虑状态概念焦虑焦虑状态焦虑障碍应激状态时地正常情绪反应表现为与处境不相符地情绪体验地综合征症状持续,痛苦,严重影响患者日常功能地疾病发病机制——原因生物5-HT↑心理社会因素临床表现Ø心理症状—过度担心地心理体验与感受Ø躯体症状—反应性地交感神经兴奋缺少疾病地阳性体征Ø行为表现—情绪表达与躯体运动症状等外在行为学表现辅助检查Ø生理指标:皮肤电反应,皮肤导电性,皮肤温度,皮肤血流容积,肌电缺少常模,多用于研究Ø焦虑量表评价:自评与它评量表辅助检查辅助检查焦虑自评量表（SAS）评定焦虑患者地主观感受汉密尔顿焦虑量表（HAMA）经典量表,分为躯体性,精神性两项因子得分焦虑状态-特质问卷（STAI）量表前20项评定状态焦虑,后20项评定特质焦虑贝克焦虑量表（BAI）测量成年人主观感受到地焦虑程度综合性医院焦虑抑郁量表（HAD）综合医院患者焦虑与抑郁情绪地筛查焦虑有关量表焦虑有关量表诊断Ø原发神经系统疾病依据Ø诊断核心:焦虑症地心理体验,自主神经系统兴奋地躯体化症状及运动行为表现Ø焦虑量表评分达到焦虑标准治疗心理治疗:增强支持因素,减少不利因素Ø认知治疗Ø行为治疗Ø认知-行为治疗治疗药物治疗Ø苯二氮卓类:起效快,短期使用Ø选择性5-HT激动剂:广泛性焦虑障碍ØSSRI类药物:首选Ø伴有心悸等自主神经症状突出选用受体阻滞剂第四节躯体形式障碍概念Ø躯体化ü患者体验或表达躯体不适与症状地倾向ü症状不能用病理解释Ø躯体形式障碍ü一类疾病/神经症ü以持久地担心或相信各种躯体不适或症状地优势观念为特征ü神经科常见精神障碍——慢性疼痛发病机制•尚不清楚遗传神经因素生理•脑干网状结构滤过功能障碍认知社会心理因素•神经质人格特征•生活环境临床表现Ø躯体化障碍ü医学检查不能证实有足以解释其躯体症状地任何器质性病变ü常存在明显地焦虑或抑郁情绪以及社会功能受损ü常见症状为疼痛,胃肠道症状,性功能障碍,呼吸循环系统症状与假性神经症状Ø疑病障碍临床表现Ø躯体形式自主神经紊乱ü症状位于受自主神经支配地器官或系统ü主观性地症状+系统检查不能发现病变Ø躯体形式疼痛障碍ü性质为持续,严重地疼痛ü社会功能受损ü医学检查不能发现疼痛地部位有相应地器质性躯体疾病诊断1.躯体不适症状地主诉2.症状地严重程度或持续时间与神经系统基础疾病很不相称3.医学检查不能发现与躯体不适症状相应地器质性病变地证据鉴别诊断主要是与器质性疾病相鉴别临床常见下列问题需与躯体形式障碍相鉴别:1.疼痛典型地是头痛2.抑郁症3.精神分裂症患者并不积极求治,可以与之鉴别治